La insuficiencia cardíaca es una carga social cada vez mayor, con más de 5 millones de estadounidenses afectados. La insuficiencia cardíaca descompensada aguda (ICAD) es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años. En conjunto, hay más de 1 millón de hospitalizaciones que ocurren anualmente por ICAD. Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca son fuertes predictores de mortalidad posterior y conllevan un alto riesgo de reingreso futuro de aproximadamente el 25% a los 30 días y el 50% a los 6 meses.1

Varios procesos se entrecruzan cuando un paciente pasa de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) a la ICAD, incluida la activación neurohormonal, la regulación ascendente de los mediadores inflamatorios y las interacciones cardiorrenales, que pueden ser consecuencias o ocurrir junto con el deterioro de otras comorbilidades, como la enfermedad de las arterias coronarias, arritmias nuevas o que empeoran e hipertensión. Estas vías conducen a una elevación de las presiones de llenado ventricular y signos de congestión. El empeoramiento de los síntomas de congestión explica la mayoría de los ingresos por insuficiencia cardíaca; sin embargo, estos signos tienen poca sensibilidad para detectar descompensaciones agudas y son manifestaciones más bien tardías que reflejan presiones de llenado intracardiaco significativamente elevadas.2 Estudios han demostrado que el aumento de las presiones intra-cardíacas y de las arterias pulmonares puede preceder a la aparición de signos y síntomas de congestión que empeoran en semanas y puede aumentar independientemente de los cambios de peso.3

Dada la limitada sensibilidad de los signos y síntomas de congestión, los estudios que evalúan la eficacia de la telemonitorización no han demostrado un beneficio en la reducción de los reingresos por insuficiencia cardíaca.4

Se han estudiado varios sustitutos de la presión y el volumen intracardiacos en un intento de predecir y prevenir la insuficiencia cardíaca descompensada. Se ha demostrado que el uso de la monitorización de impedancia, ya sea a través de una cardiografía de impedancia no invasiva o de sensores de impedancia intracardiaca en dispositivos electrónicos implantables cardíacos, predicen los ingresos por insuficiencia cardíaca.5 Sin embargo, la incorporación de sensores de impedancia intracardíaca en una estrategia de manejo de la ICC no ha demostrado reducir las hospitalizaciones.6

Los primeros estudios de monitores hemodinámicos continuos implantables para guiar el manejo de la insuficiencia cardíaca no demostraron una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. El Sensor Cardíaco CardioMEMS Permite la Monitorización de la Presión para Mejorar los Resultados en el ensayo CHAMPION (Pacientes con Insuficiencia Cardíaca de Clase III de la NYHA) 7 fue un ensayo prospectivo, ciego simple y multicéntrico en el que se aleatorizó a pacientes con insuficiencia cardíaca de Clase III de la Asociación del Corazón de Nueva York con un ingreso previo por insuficiencia cardíaca en el año anterior, independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, a un tratamiento con un sistema de monitorización hemodinámica implantable inalámbrico o un grupo de control durante 6 meses. La variable principal de eficacia fue la tasa de hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca a los 6 meses. A todos los pacientes se les implantó el sensor inalámbrico de radiofrecuencia en la arteria pulmonar, pero el grupo de tratamiento permitió al médico acceder a las lecturas de presión de la arteria pulmonar. En el grupo de tratamiento, los médicos tuvieron acceso a los datos de presión arterial pulmonar al menos una vez por semana, y los pacientes cargaron mediciones diariamente. Si las presiones de las arterias pulmonares estaban elevadas, el objetivo del tratamiento definido por el protocolo era disminuir las presiones de las arterias pulmonares utilizando diuréticos, vasodilatadores y/o terapias de bloqueo neurohormonal para la insuficiencia cardíaca.

A los 6 meses, hubo una reducción del 28% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, con 84 hospitalizaciones en el grupo de tratamiento, en comparación con 120 en el grupo de control (cociente de riesgos instantáneos 0,72, intervalo de confianza del 95% 0,60-0,85, p = 0,0002). Hubo una reducción del 37% en las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca en el grupo de tratamiento durante todo el período de seguimiento, que fue de un promedio de 15 meses (HR 0,63, IC del 95% 0,52-0,77, p < 0,0001). Además, hubo una mejoría significativa en la calidad de vida en el grupo de tratamiento, evaluada por la mejoría en el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure. Como era de esperar, la duración de la estancia en las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca fue significativamente más corta en el grupo de tratamiento, en comparación con el grupo de control (2,2 días frente a 3,8 días, p = 0,02) y el grupo de tratamiento tuvo más cambios en los medicamentos para la insuficiencia cardíaca en comparación con el grupo de control (9,1 por paciente frente a 3,8, p <0,0001). La tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo o el sistema fue baja (n = 8), con un 98,6% de ausencia de complicaciones.

No ha habido muchas opciones de tratamiento eficaces que hayan demostrado mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Aproximadamente el 20% de los pacientes incluidos en el ensayo CHAMPION tenían insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada definida como insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 40%. En este subgrupo de pacientes preespecificado, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron un 46% más bajas en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo de control, ajustando principalmente el tratamiento con diuréticos en función de los trazados de la presión arterial pulmonar (cociente de tasa de incidencia 0,54; IC del 95% 0,38-0,70; p < 0,0001).8

Los resultados del ensayo CHAMPION sugieren que el manejo médico guiado por hemodinámica de pacientes con insuficiencia cardíaca a través de un monitor cardíaco implantable inalámbrico invasivo puede mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en aproximadamente un tercio. Se debe enfatizar que estas herramientas de monitoreo de presión se utilizaron para implementar una estrategia médica definida por el protocolo que involucró un enfoque basado en el equipo para la coordinación y entrega de la atención. Además de las visitas frecuentes a la clínica, había acceso en línea para revisar las presiones pulmonares diariamente, y un sistema automático de notificación por correo electrónico estaba en su lugar para notificar al personal del estudio si las presiones pulmonares diarias estaban fuera del rango definido por el usuario. El protocolo consideró que los pacientes con presiones pulmonares elevadas estaban sobrecargados de volumen con la recomendación inicial de aumentar el tratamiento con diuréticos. Si las presiones pulmonares permanecían elevadas de forma persistente a pesar de los cambios óptimos de la medicación diurética, se recomendaba la terapia vasodilatadora. La mayoría de los ajustes de medicación se realizaron en torno al tratamiento con diuréticos. La tasa de internaciones por insuficiencia cardiaca por debajo de la media observada en el grupo control puso de relieve la importancia del tratamiento de la ICC.

Si bien los resultados de este ensayo son impresionantes, se debe señalar que los médicos altamente capacitados para la insuficiencia cardíaca y los proveedores de nivel medio atendieron a los pacientes. En la práctica, la «clínica virtual de insuficiencia cardíaca» creada en este ensayo no se replica fácilmente fuera de los centros dedicados a la insuficiencia cardíaca o de los programas hospitalarios con personal adecuado. Además, poco se revela en el ensayo CHAMPION sobre los posibles efectos secundarios de la diuresis agresiva o la vasodilatación que se usaron para reducir las presiones de las arterias pulmonares. Esto puede ser particularmente relevante ya que esta estrategia terapéutica se aplica a una gran cohorte de pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca en el mundo real. Tampoco está claro cómo se aplica esta estrategia a los pacientes con formas más (o menos) graves de insuficiencia cardíaca, ya que el ensayo solo incluyó a pacientes con síntomas de clase III.

En nuestro centro, comenzamos a usar el dispositivo CardioMEMS hace un año. Si bien hemos podido demostrar un beneficio significativo en algunos pacientes, existe una carga de datos que inicialmente no estábamos preparados para manejar. Es importante pensar en los recursos que se necesitan para manejar los datos y aumentar la comunicación con los pacientes antes de iniciar el programa. El éxito de un programa de cardiomemas se basa en el desarrollo de un programa de insuficiencia cardíaca virtual sólido, como se hizo en el ensayo CHAMPION.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z et al. Diagnósticos y tiempos de reingresos de 30 días después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio o neumonía. JAMA 2013; 309: 355-63.Stevenson LW, Perloff JK. La limitada fiabilidad de los signos físicos para estimar la hemodinámica en la insuficiencia cardíaca crónica. JAMA 1989; 261: 884-888.
2. Ritzema J, Troughton R, Melton I, et al. Autocontrol de la presión auricular izquierda dirigido por el médico en la insuficiencia cardíaca crónica avanzada. Circulation 2010; 121: 1086-95.
3. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, et al. Telemonitorización en pacientes con insuficiencia cardíaca. N Engl J Med 2010; 363: 2301-9.
4. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, et al. El diagnóstico combinado de dispositivos de insuficiencia cardíaca identifica a los pacientes con mayor riesgo de hospitalizaciones posteriores por insuficiencia cardíaca: resultados del estudio PARTNERS HF (Programa para Acceder y Revisar la Información de Tendencias y Evaluar la Correlación con los Síntomas en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca). J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1803-10.
5. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, et al. Monitoreo de impedancia intratorácica, alertas audibles para el paciente y resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca. Circulation 2011; 124: 1719-26.
6. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Monitorización hemodinámica inalámbrica de la arteria pulmonar en insuficiencia cardíaca crónica: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2011; 377: 658-66.
7. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, et al. La monitorización inalámbrica de la presión arterial pulmonar guía el manejo para reducir la descompensación en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Circ Heart Fail 2014; 7: 935-44.

Temas clínicos: Arritmias y EP Clínica, Cardiología Geriátrica, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Prevención, Enfermedad Aterosclerótica (CAD/PAD), Dispositivos Implantables, MSC/Arritmias Ventriculares, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Insuficiencia Cardíaca Aguda, Hipertensión

Palabras clave: Edad, Atención Ambulatoria, Arritmias Cardíacas, Cardiografía, Impedancia, Comorbilidad, Intervalos de Confianza, Grupos Control, Enfermedad Arterial Coronaria, Diuresis, Diuréticos, Impedancia Eléctrica, Estudios de Seguimiento, Insuficiencia Cardíaca, Hospitalización, Hipertensión, Mediadores de la Inflamación, Reingreso de Pacientes, Transferencia de Pacientes, Estudios Prospectivos, Arteria Pulmonar, Calidad de Vida, Método Ciego Simple, Volumen Ictus, Resultado del Tratamiento, Regulación Ascendente, Vasodilatación, Agentes Vasodilatadores, Presión Ventricular

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