Resumen

El consumo crónico de cannabis puede dar lugar a un síndrome de hiperémesis caracterizado por vómitos cíclicos sin ninguna otra causa identificable. El síndrome de hiperémesis cannabinoide (SCH) rara vez responde a las terapias antieméticas tradicionales. A pesar de las náuseas y vómitos frecuentes, los pacientes pueden ser reacios a interrumpir el consumo de cannabis. Presentamos un caso de SAC refractario grave con resolución completa de náuseas y vómitos después del tratamiento con haloperidol en el entorno ambulatorio. Tras la revisión de la literatura, creemos que este es el primer tratamiento ambulatorio exitoso notificado de SCH y sugiere un tratamiento potencial para pacientes refractarios.

1. Introducción

El síndrome de hiperémesis cannabinoide es una condición de náuseas cíclicas, vómitos y dolor abdominal en consumidores crónicos de cannabis sin otras etiologías identificables . El CHS también está asociado con ducharse compulsivamente en agua caliente, tener menos de 50 años de edad, predominio de los síntomas por la mañana, consumo excesivo de cannabis (una o más veces por semana durante al menos un año) y cese de los síntomas con abstinencia de cannabis . El síndrome de vómitos cíclicos (CVS) y el síndrome de abstinencia al cannabis (CWS) tienen una presentación similar, aunque con diferencias importantes. El CVS se caracteriza por episodios recurrentes de náuseas y vómitos, y los pacientes a menudo tienen una compulsión por bañarse en agua caliente . Sin embargo, el CVS se asocia típicamente con depresión o ansiedad, y muchos pacientes también experimentan migrañas; los pacientes también a menudo carecen del uso excesivo de cannabis que se encuentra en el CHS . El CHS también puede confundirse con el CWS, que se asocia con náuseas y vómitos después de un cese brusco del consumo de cannabis. Los pacientes con síndrome de fatiga crónica suelen presentar otros síntomas además de náuseas, vómitos o dolor abdominal, como irritabilidad, trastornos del sueño, disminución del apetito o estado de ánimo deprimido . Esta constelación de síntomas no suele estar presente en el SCH, y los pacientes no se abstienen de consumir cannabis .

La prevalencia de la SCH ha ido en aumento, lo que probablemente refleja tanto una mayor conciencia de la enfermedad como un aumento del consumo de cannabis en los Estados Unidos durante la última década . Aunque los pacientes con SCH pueden reportar un aumento en el consumo de cannabis, por lo general no son conscientes de que el consumo de cannabis es la causa de sus síntomas . Los síntomas son generalmente refractarios a los antieméticos convencionales . En este contexto, presentamos un caso de un paciente de 18 años con náuseas refractarias que fue tratado con éxito con un ciclo corto de haloperidol en el entorno ambulatorio.

2. Caso

Una mujer de 18 años se presentó en una clínica ambulatoria en un centro médico terciario para una evaluación y tratamiento adicionales de un año de historia de náuseas, vómitos y dolor abdominal refractarios. La paciente declaró que sus síntomas empeoraban por la mañana y solo se aliviaba al fumar marihuana, lo que había estado haciendo cada vez más durante los últimos dos años. Su emesis era consistentemente no sangrienta y no maligna. La frecuencia de sus síntomas había estado progresando en los meses anteriores, y en el momento de la presentación, tenía náuseas y vómitos persistentes durante todo el día. Informó que consumía cannabis 2-3 veces al día en promedio.

El examen físico inicial no fue notable y sus signos vitales estaban dentro de los límites normales. Tenía un IMC normal y parecía no estar distraída y no tener ansiedad. Su corazón era de ritmo regular y sin murmullos apreciables. Sus pulmones estaban limpios hasta la auscultación. Su abdomen era suave, no distendido, no distendido y sin organomegalia apreciable. Su piel estaba caliente, seca y sin erupciones o lesiones apreciables.

Los resultados de laboratorio que incluyeron un perfil metabólico básico, pruebas de función hepática y un hemograma completo fueron normales. El paciente se había sometido previamente a un examen completo que incluía un estudio de vaciado gástrico, estudios de pH esofágico y endoscopia superior sin anomalías. Antes de la presentación en la clínica, se sometió a múltiples pruebas de detección de drogas en la orina que dieron positivo para cannabis mientras estaba sintomática. El paciente había probado anteriormente una variedad de medicamentos antieméticos, incluidos ondansetrón, prometazina, proclorperazina, metoclopramida, lorazepam y omeprazol. Sin embargo, negó que cualquiera de estos medicamentos hubiera ayudado a sus síntomas, con la excepción de un alivio limitado con metoclopramida (que se suspendió como consecuencia de la diarrea).

Dado el consumo intenso y prolongado de cannabis de la paciente (con negativa a interrumpirlo), sus náuseas y vómitos crónicos (sin otras características compatibles con CVS o CWS) y ninguna otra causa identificable, la paciente fue diagnosticada con CHS. Curiosamente, no tenía un vaciado gástrico lento, que se asocia con frecuencia con el consumo de cannabis en CVS , y no pudimos encontrar ningún estudio sobre la prevalencia del vaciado gástrico tardío en CHS. La falta de alivio de los síntomas de múltiples antieméticos en el paciente motivó una revisión de la literatura, que reveló informes de casos previos de resolución de los síntomas de SCH utilizando haloperidol en el entorno del servicio de urgencias . Aunque la paciente no estaba dispuesta a interrumpir el consumo de cannabis, accedió a iniciar un ensayo de haloperidol 5 mg diarios para aliviar los síntomas. En la siguiente visita, el paciente notificó una resolución completa de las náuseas, vómitos y dolor abdominal previamente refractarios en el día siguiente al inicio del tratamiento. Negó cualquier efecto adverso del haloperidol, y suspendió el tratamiento después de tres semanas sin ninguna recurrencia de náuseas, vómitos o dolor abdominal. Posteriormente se perdió para el seguimiento, por lo que no pudimos determinar su pronóstico a largo plazo.

3. Discusión

La fisiopatología detrás de la hiperémesis inducida por cannabis no se comprende completamente. Se sabe que los cannabinoides endógenos (anandamida y 2-araquidonoilglicerol) y los cannabinoides exógenos actúan sobre los receptores acoplados a la proteína G CB1 y CB2, que se encuentran principalmente en el sistema nervioso central y la periferia, respectivamente . El cannabinoide más prevalente (y psicogénico) en la marihuana es el 9-tetrahidrocannabinol (9-THC), aunque no se sabe si es el 9-THC, un cannabidiol o un cannabigerol (sustancias químicas relacionadas que se encuentran en el cannabis) que es responsable de las propiedades hipereméticas del cannabis observadas en algunos consumidores crónicos . Si bien el dronabinol (una versión sintética del 9-THC) está aprobado para el tratamiento de la hiperémesis inducida por quimioterapia, los informes de casos también han sugerido que es capaz de inducir emesis . Los estudios en animales indican que el cannabidiol tiene un efecto bifásico en roedores, con dosis bajas atenuando los vómitos, pero dosis altas potenciando la emesis , lo que puede explicar los efectos paradójicos de diferentes cannabinoides. Wallace et al. han sugerido anteriormente que la duración del uso de cannabinol puede atenuar o inducir la emesis de manera diferente, aunque esto aún está por investigar . En estudios con animales, se ha demostrado que los cannabinoides desregulan el hipotálamo, lo que se correlaciona con la hipotermia . Sin embargo, como la hipotermia no se asocia de manera consistente con las náuseas, no está claro qué relación tiene la desregulación hipotalámica con la inducción de los síntomas del SCH.

Aunque el mecanismo antiemético del haloperidol no se ha establecido de manera concluyente, es muy probable que esté relacionado con el bloqueo de los receptores de dopamina postsinápticos en el cerebro. Se ha demostrado que el antagonismo de la dopamina disminuye las náuseas y los vómitos al disminuir el efecto de la dopamina sobre los receptores D2 dentro de la zona desencadenante de los quimiorreceptores, disminuyendo así la entrada al centro de vómitos medulares . Esto puede explicar su efecto beneficioso de reducir las náuseas y los vómitos en nuestro paciente.

Desde una perspectiva de salud pública, 22,2 millones de personas de 12 años o más en los Estados Unidos eran consumidores actuales de cannabis en 2014, y este número sigue aumentando cada año desde 2002, según la Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas y Salud . En la actualidad, no existen regímenes de tratamiento eficaces y fiables para los pacientes con SCH que se niegan a interrumpir el consumo de cannabis, incluidos los antieméticos convencionales. Los estudios farmacológicos indican que el haloperidol puede actuar indirectamente sobre los receptores CB1 para aliviar las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal. Nuestros hallazgos en este estudio de caso son consistentes con los informes de casos del entorno del departamento de emergencias y sugieren la necesidad de estudios adicionales para evaluar la eficacia del haloperidol en el tratamiento de los SCH refractarios.

los Intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.