Esta revisión se centra en los hallazgos típicos de un pie de Charcot en radiografías e imágenes de RM, ya que estas dos modalidades desempeñan el papel más importante para el seguimiento, la clasificación y el tratamiento de la enfermedad .
Clasificaciones
El pie de Charcot se puede clasificar utilizando varios sistemas de acuerdo con puntos de referencia anatómicos y síntomas clínicos. Las más comunes son la clasificación de Sanders y Frykberg, la clasificación de Brodsky y la clasificación de Eichenholtz . Esta revisión cubre la clasificación de Lijadoras y Frykberg en detalle, ya que se puede usar sin información clínica adicional.
Clasificación de Sanders y Frykberg
Sanders y Frykberg identificaron cinco zonas de distribución de la enfermedad de acuerdo con su localización anatómica, como se demuestra en la Fig. 6. Los más comúnmente involucrados son la zona II en aproximadamente el 45% y la zona III en aproximadamente el 35% de los casos , Fig. 7 y Fig. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Nótese la afectación de las articulaciones tarsometatarsianas (flechas blancas) con subluxación lateral de los huesos metatarsianos en la articulación de Lisfranc
radiografía Lateral del pie izquierdo en un paciente con pie de Charcot, que implican la zona III de acuerdo con Sanders y Frykberg de la clasificación de las articulaciones del tarso). La flecha blanca apunta a la luxación inferior típica de la cabeza del talar; la flecha roja apunta al cuboide, convirtiéndose típicamente en el hueso más inferior del pie
Papel de las radiografías convencionales
Las radiografías convencionales del pie de Charcot son tradicionalmente la técnica de imagen estándar para establecer el diagnóstico, estadificar y monitorear la enfermedad. El principal valor de las radiografías simples es evaluar la posición de los huesos entre sí en general, y en particular bajo carga (Fig. 9) .
Radiografía de peso en proyección dp (a línea de base, b 5 meses después). Observe el desarrollo de fracturas y quistes subcondrales, erosiones, distensión articular y luxación de la articulación de Lisfranc (flechas blancas)
Las mediciones típicas en radiografías ayudan a determinar la gravedad de la deformación en un pie de Charcot (especialmente en estudios de seguimiento), Fig. 10:
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Ángulo de Meary: ángulo entre la línea que se origina en el centro del cuerpo del talud, que divide en dos el cuello y la cabeza del talar, y la línea a través del eje longitudinal del 1er metatarsiano; el valor normal debe ser de alrededor de 0°.
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Altura cúbica: distancia perpendicular desde el aspecto plantar del cuboide a una línea trazada desde la superficie plantar de la tuberosidad calcánea hasta el aspecto plantar de la 5ª cabeza metatarsiana. El valor normal medio es de aproximadamente 1,2 cm por encima de esa línea.
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Paso calcáneo: ángulo entre una línea que se extiende desde el aspecto plantar del calcáneo hasta la superficie plantar de la 5a cabeza metatarsiana y la línea que se extiende desde la porción más plantar de la tuberosidad calcánea hasta la porción más plantar del calcáneo anterior . El valor normal se sitúa entre 20 y 30°.
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Ángulo posterior-antepié del pie: las radiografías dorsoplantar (dp) pueden mostrar de forma fiable la (sub)luxación en la articulación de Lisfranc, especialmente en el aspecto medial de la articulación (Fig. 11). Las radiografías dorsoplantar en estudios de seguimiento típicamente muestran el aumento en la abducción del antepié en relación con el antepié con el tiempo, el llamado ángulo antepié-antepié (Fig. 11). Las radiografías convencionales oblicuas son superiores a las radiografías dp en la visualización del aspecto lateral de la articulación de Lisfranc (articulación tarsometatarsiana de 3 a 5).
Radiografía en proyección dp que muestra los cambios en la morfología del pie en un paciente típico con pie de Charcot a lo largo del tiempo (a basal, b 10 meses después). Observe el aumento de la abducción del antepié en relación con el antepié: El ángulo del antepié-antepié (curva amarilla) es el ángulo entre el eje longitudinal del 2o hueso metatarsiano (línea amarilla) y la bisección (línea punteada negra) de otro ángulo (curva blanca), que está formado por las siguientes dos líneas: la línea media a través del cuello talar y la cabeza y una línea paralela a la corteza lateral del calcáneo (flechas blancas)
El papel de la resonancia magnética
La RMN puede ser muy útil para establecer un diagnóstico precoz del pie de Charcot. La resonancia magnética también permite determinar el curso del proceso de curación y el éxito del tratamiento de descarga (monitoreo: enfermedad activa o inactiva). Otro papel muy importante de la RMN es su capacidad para evaluar más a fondo las complicaciones de un pie de Charcot, en particular las infecciones de tejidos blandos y la osteomielitis (Fig. 12) . En pacientes con contraindicaciones para el examen de RM, se pueden realizar imágenes de medicina nuclear (ver sección a continuación: «Tomografía computarizada y imágenes de medicina nuclear»).
el Uso de la resonancia magnética para pacientes diabéticos con neuropatía en la configuración del pie de Charcot. Tres beneficios principales de la RMN: confirmación del diagnóstico en Charcot temprano, monitoreo de la actividad de la enfermedad e imágenes de complicaciones (infección/osteomielitis)
Protocolo de RMN
Para el pie de Charcot, es esencial utilizar un campo de visión grande (FoV) ya que la enfermedad puede afectar a todo el pie. Es necesario utilizar una secuencia sensible a los fluidos (por ejemplo, AGITACIÓN) para evaluar el edema en la médula ósea y los tejidos blandos. Una secuencia TSE T1 clásica (turbo spin-echo) es irremplazable para demostrar la anatomía y la señal de grasa de la médula ósea. Las secuencias ponderadas en T2 pueden demostrar la presencia de quistes subcondrales y ayudar a identificar acumulaciones de líquidos y tractos sinusales . Las imágenes axiales son útiles para evaluar la enfermedad articular de Lisfranc. Una propuesta de protocolo de RM para la evaluación del pie de Charcot se demuestra en la Fig. 13. Los efectos nefrotóxicos del gadolinio todavía se discuten de manera controvertida, y casi todos los pacientes con un pie de Charcot están en riesgo de desarrollar insuficiencia renal (debido a diabetes) . Por lo tanto, la aplicación de medios de contraste debe limitarse a pacientes con sospecha de infecciones (acumulación de abscesos y osteomielitis).
Propuesta de resonancia magnética-protocolo para la evaluación del pie de Charcot, con cuatro secuencias: sagital STIR, 3 mm, todo el pie (una); sagital T1, 3 mm, todo el pie (b); transversales T1, 3 mm, en la parte trasera, incluyendo Lisfranc las articulaciones (c); coronal T2, 3 mm, antepié incluyendo Lisfranc las articulaciones (d). La aplicación de medios de contraste adicionales es opcional para pacientes con sospecha de infección / osteomielitis: T1 fs sagital 3 mm después del contraste y T1 fs axial 3 mm después del contraste. Nota: Por supuesto, el protocolo debe ampliarse y adaptarse en casos de complicaciones no relacionadas con Charcot, que requieren mejores resoluciones espaciales: por ejemplo, secuencias adicionales con un campo de visión más pequeño, cuando se sospecha una infección en los dedos distales de los pies en un pie diabético
Resonancia magnética para el diagnóstico del pie de Charcot
El pie de Charcot no se puede diagnosticar basándose únicamente en imágenes y siempre debe interpretarse en contexto con los parámetros clínicos (polineuropatía conocida, pie rojo, etc.) . Sin embargo, hay algunas características típicas de imágenes por RMN para la etapa temprana y tardía de un pie de Charcot.
RMN para el diagnóstico de pie de Charcot en estadio temprano
La RMN es la mejor modalidad de diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico de sospecha de enfermedad de Charcot activa temprana . Esto puede ser crucial, ya que las radiografías convencionales pueden parecer normales durante el estadio muy temprano de la enfermedad de Charcot (estadio 0 de Eichenholtz, Fig. 14). Los primeros signos de un pie de Charcot en la RMN son edema de médula ósea y edema de tejido blando, derrame articular y, finalmente, microfracturas (subcondrales) . Durante la etapa inicial del pie de Charcot, no se observan fracturas corticales ni deformidades macroscópicas .
Imagen del pie de Charcot activo temprano. una radiografía lateral con soporte de peso que no muestra anomalías. b Secuencia de AGITACIÓN sagital en la resonancia magnética que muestra edema clásico de médula ósea en la parte media del pie (asteriscos negros) y edema de tejido blando y muscular (flechas blancas) en la parte media del pie
Resonancia magnética del pie de Charcot en etapa media a tardía (fragmentación a consolidación)
Destrucción de articulaciones, fracturas corticales y dislocaciones articulares presente (Figs. 15 y 16). El edema de médula ósea puede estar presente (muy común en la etapa media del pie de Charcot) o ausente, dependiendo de la actividad de la enfermedad. Especialmente la afectación de la articulación de Lisfranc conduce a una dislocación típicamente superior y lateral de los huesos metatarsianos que conduce a un colapso completo del arco longitudinal . La cabeza del talud está típicamente inclinada hacia la planta del pie (Fig. 17a), el hueso navicular típicamente se disloca en una posición medial y superior, a menudo con fracturas y fragmentación. Los quistes subcondrales prominentes bien marginados son una característica típica del pie de Charcot crónico (Fig. 17b). Pueden aparecer proliferación ósea y esclerosis, restos y cuerpos intraarticulares (Fig. 17c). Las colecciones de fluidos que rodean las articulaciones destruidas pueden ser enormes (Fig. 18).
Pie de Charcot activo (etapa de fragmentación). AGITACIÓN sagital: observe la dislocación superior de los metatarsos a nivel de la articulación de Lisfranc( puntas de flecha blancas); edema masivo de médula ósea (asteriscos negros) en el hueso metatarsiano, el hueso navicular y los huesos cuneiformes; y edema masivo de tejido blando (flechas blancas delgadas). b Sagital T1: muestra el grado de destrucción y fragmentación ósea en el mediopié con una gran caída de señal (flechas) en la médula ósea grasa, similar a las caídas de señal en la osteomielitis (flechas blancas)
Active medio-etapa de la enfermedad (fragmentación) de pie de Charcot, lo que demuestra bruto cortical fracturas de segundo a quinto hueso metatarsiano (flechas blancas) (una coronal STIR imagen de la parte delantera del pie, b, correspondiente radiografía oblicua)
Tres imágenes sagitales de diferentes pacientes que muestran características clásicas del pie de Charcot en estadio tardío. a (AGITACIÓN sagital) dislocación inferior de la cabeza talar (flecha blanca), derrame en la articulación tibiotalar (cabeza de flecha blanca). b (AGITACIÓN sagital) quistes subcondrales prominentes en la articulación de Lisfranc (flechas blancas). c (Sagital T1) proliferación ósea y restos en el mediopié (flechas blancas) y fragmentación del hueso navicular
Paciente de 45 años con pie de Charcot y acortamiento repentino de la pierna debido a un colapso en la zona IV de Sanders/Frykberg (a). Observe la gran cantidad de líquido (asterisco negro) y desechos dentro de la zona impactada de la parte posterior del pie (flechas blancas) en la imagen sagital de AGITACIÓN (b). El corte de TC coronal correspondiente en posición de pie (d) muestra una dislocación medial de la parte posterior del pie (flecha roja) bajo soporte de peso (d) en comparación con la TC sin soporte de peso (c). El asterisco blanco marca el calcáneo
Monitoreo de la actividad de la enfermedad con RMN
La RMN es la mejor modalidad de imágenes para monitorear la actividad de la enfermedad. Mientras se observe una cantidad significativa de edema de médula ósea en la resonancia magnética, se debe continuar con la terapia de descarga posterior con yesos de contacto total removibles . Después de una disminución significativa o desaparición completa del edema de médula ósea, se puede retirar el yeso y adaptar un zapato ortopédico (Fig. 19).
Antes de la terapia de descarga (agitación sagital a, agitación sagital b T1): estadio activo de la enfermedad de Charcot con una cantidad significativa de edema de médula ósea (puntas de flecha blancas) y edema de tejidos blandos (flechas blancas) (a). Tenga en cuenta también la subluxación en la articulación de Chopard con inclinación hacia abajo de la cabeza talar (b) 7 meses después de una terapia de descarga consecuente con un yeso de contacto total: nótese la desaparición casi completa del edema de médula ósea (puntas de flecha blancas) y el edema de tejido blando en la secuencia de agitación sagital
RM-imágenes de complicaciones: infección/osteomielitis
En el pie de Charcot, el hueso cuboide se convierte típicamente en el hueso más inferior del pie (Fig. 20). Debido a los cambios resultantes en la forma del pedal, el pie es propenso a la formación de callos extensos, ampollas y ulceraciones, especialmente plantares al hueso cuboide (Fig. 20c). Esto puede provocar infecciones de tejidos blandos y osteomielitis (Fig. 20a, b).
Paciente con ulceración (a) en la planta del pie directamente debajo del hueso cuboide como complicación típica de la deformidad del pie en la parte inferior basculante. La resonancia magnética con secuencia de agitación sagital (b) muestra una propagación contigua de la infección desde la piel, formando un tracto sinusal (flecha roja) hasta el hueso cuboide (asterisco) y edema de médula ósea debido a la enfermedad de Charcot activa (cabezas de flecha). La secuencia sagital ponderada en T1 muestra el reemplazo focal de la señal de médula ósea grasa dentro del hueso cuboide (c), representando osteomielitis
La RMN tiene una alta precisión diagnóstica en el diagnóstico de la osteomielitis del pie, con una alta sensibilidad (77-100%) y una alta especificidad (80-100%) . La resonancia magnética tiene un valor predictivo negativo muy alto (98%): si no hay signos de osteomielitis en la resonancia magnética, prácticamente se puede excluir la osteomielitis .
Sin embargo, discriminar un pie de Charcot activo de la osteomielitis aguda sigue siendo un desafío . Ambas entidades tienen características de imagen similares, como edema de médula ósea, edema de tejidos blandos, derrames articulares, colecciones de líquidos y realce de contraste en la médula ósea y los tejidos blandos. Incluso el grado de caída de señal en las secuencias T1 podría ser bastante similar en ambas condiciones (Figs. 15 y 20). Sin embargo, hay algunas características de imagen (enumeradas en la Tabla 1, Fig. 21) que puede ayudar a encontrar el diagnóstico correcto.
la resonancia magnética de un pie de Charcot, complicado con osteomielitis. una Sagital T1. b AGITACIÓN sagital. c Sagital T1 grasa sat después de la administración de contraste. Ulceración de la piel y tracto sinusal que se extiende desde la piel hasta el hueso talar están presentes, mostrando una propagación directa de la infección (flecha roja) (a). La alteración difusa de la médula ósea está presente dentro del talud. Nótese la desaparición de los contornos óseos en la imagen sagital ponderada en T1 (flechas blancas en b) y la reaparición de las estructuras óseas después de la administración de contraste (flechas blancas en c) que demuestran el «signo Fantasma», que se describe en muchas revisiones como patognomónico para la osteomielitis en el pie de Charcot . Sin embargo, hasta ahora, no se ha publicado ningún estudio que evalúe la precisión de este signo
Técnicas avanzadas de imagen por RM
La imagen ponderada por difusión puede contribuir a la detección y extensión de la osteomielitis: el edema puro no muestra restricción de difusión, mientras que la presencia de pus y células inflamatorias en la infección conduce a una difusión restringida con valores de ADC más bajos que en edema . Realce dinámico de contraste (DCE)-la perfusión puede ayudar en la discriminación entre tejido viable y necrosis. Además, el patrón de realce en la DCE-perfusión parece ser diferente entre la osteomielitis y los cambios osteoartropáticos, lo que aumenta el potencial de diferenciar las lesiones con edema de médula ósea .
Tomografía computarizada y obtención de imágenes de medicina nuclear
Durante la etapa inicial del pie de Charcot, la tomografía computarizada no desempeña un papel importante en la obtención de imágenes, ya que los cambios en la médula ósea y los tejidos blandos se pueden visualizar mejor mediante la resonancia magnética . Sin embargo, la TC se puede utilizar en el pie de Charcot en etapas posteriores para una mejor visualización de las proliferaciones óseas y la consolidación, o para la planificación de la cirugía y el seguimiento del tratamiento en pacientes con fijación de Ilizarov . Además, la TC y la PET-TC se pueden utilizar como una herramienta alternativa de imágenes de sección transversal en pacientes con contraindicaciones para el examen de RM (marcapasos, claustrofobia grave, etc.).). La PET-TC permite cuantificar el proceso inflamatorio en todas las etapas del pie de Charcot y permite hacer un seguimiento de su evolución a lo largo del tiempo: investigaciones recientes mostraron que la PET-TC puede ser de ayuda adicional para la evaluación de la duración del tratamiento, además de las imágenes por RMN .
Además, las imágenes de medicina nuclear pueden tener un valor importante en casos no concluyentes con sospecha de infección de un pie de Charcot: un metaanálisis reciente comparó la resonancia magnética, la PET–TC con FDG y la gammagrafía de glóbulos blancos . Los autores concluyeron que, a pesar de que todas estas modalidades tienen una sensibilidad similar para la detección de osteomielitis en el pie de Charcot, los métodos de imagen nuclear muestran una mayor especificidad . Sin embargo, todos los métodos de diagnóstico por imágenes de medicina nuclear son más caros que la resonancia magnética y resultan en la exposición a la radiación del paciente.
