La estenosis del arco cefálico es un lugar bien conocido para la estenosis entre los pacientes en hemodiálisis con AVAs, especialmente en los pacientes con fístulas braquiocefálicas3,4. La fisiopatología de los CAS todavía se está investigando y se han sugerido varios factores contribuyentes. Los factores físicos, como las válvulas venosas en el arco cefálico y el recorrido del arco cefálico a través del surco deltopectoral, pueden constriñir el vaso sanguíneo y restringir el retorno venoso a la vena cefálica. Los cambios dinámicos de fluidos como resultado de la curvatura a medida que el arco cefálico entra en la vena axilar corresponde a un bajo estrés de pared transparente dentro del arco cefálico, promoviendo hiperplasia íntima y remodelación hipertrófica 13,14. Dado que las lesiones CAS son generalmente de naturaleza corta y focal, se asocian con un aumento de la morbilidad y pueden provocar presiones venosas altas, sangrado prolongado después de la diálisis, diálisis disfuncional, aumento de la tasa de trombosis de fístula e insuficiencia de fístula.
A pesar de ser la estenosis más común en AVAs disfuncionales, representando del 30 al 55% de todas las estenosis de acceso a la parte superior del brazo 3, se sabe que la CAS todavía es notoriamente difícil de tratar y responde mal al tratamiento con venoplastia sola, solo proporcionando una tasa de permeabilidad primaria del 42% a los 6 meses15. El tratamiento de CAS se complica aún más por una mayor tasa de ruptura debido al aumento de la presión requerida para el éxito anatómico. Como la venoplastia por sí sola no ha demostrado beneficios duraderos significativos para el CAS, la comparación reciente ha demostrado la superioridad de la SG sobre otras modalidades de tratamiento endovascular, específicamente la venoplastia, el SM y el stent liberador de fármacos en el tratamiento del CAS, en el mantenimiento de la patencia7.
Aunque SGs ha demostrado beneficios significativos sobre otras modalidades de tratamiento de los CAS, la aparición frecuente de estenosis de borde ha impedido que la SG se convierta en el tratamiento estándar para los CAS. Un estudio previo ha reportado que el sitio de estenosis primaria se observó principalmente en el borde lateral de la SG, representando el 52% de los episodios de estenosis. Otros lugares de estenosis fueron estenosis de borde bilateral, estenosis de borde medial y estenosis de endoprótesis, que solo se produjeron en el 29%, el 17% y el 2%, respectivamente, de todas las estenosis relacionadas con la SG10.
También documentamos la aparición rápida de estenosis de borde lateral en nuestros pacientes después de la colocación de SG, especialmente en pacientes con diámetros SG similares o mayores que la vena cefálica adyacente. Observamos que entre los pacientes con SG más pequeña que la vena cefálica adyacente, la reintervención para el fracaso del stent y la estenosis de borde fue menos frecuente. Como resultado, nuestro estudio reclutó retrospectivamente a todos los pacientes con colocación de SG en el arco cefálico para comparar la tasa de permeabilidad de SG de los pacientes cuya SG está asociada a la vena cefálica con aquellos con SG de tamaño inferior al de la vena cefálica.
Las características clínicas de los dos grupos fueron comparables (Tabla 1). Además, la prevalencia de estenosis del arco cefálico entre los pacientes con FAV braquiocefálica y FAV radiocefálica fue similar a la de un estudio descrito previamente5. Entre los pacientes del grupo de SG de menor tamaño, se utilizaron stents más pequeños, lo que resultó en proporciones de S/V significativamente menores. Los resultados mostraron una ventaja significativa para el uso de SG de tamaño insuficiente sobre SG apposed: los pacientes con SG de tamaño insuficiente requirieron una menor cantidad de intervenciones post-SG necesarias por año de acceso para disfunción AVA, un menor porcentaje de estenosis de borde lateral y una tasa de permeabilidad primaria del stent y la tasa de permeabilidad primaria del acceso.
Si bien SGs se ha utilizado con gran efecto en el tratamiento de enfermedades relacionadas con las arterias, como aneurismas aórticos, enfermedades arteriales periféricas y pseudoaneurismas, los ensayos de investigación y las directrices sugieren SG de gran tamaño para reducir la migración de SG. Sin embargo, se sabe que la naturaleza y la estructura de las venas son muy diferentes de las arterias, y SGs diseñado específicamente para su uso en arterias puede no ser ideal para el tratamiento de lesiones venosas como estenosis refractaria o ruptura de vasos venosos16. Hasta donde sabemos, no ha habido estudios previos en los que se haya discutido el tamaño adecuado de la SG para su uso en AVAs, mientras que en el estudio clínico Gore REVIEW se ha demostrado previamente que la SG de tamaño insuficiente mejora la tasa de permeabilidad del stent primario17. Sin una investigación adecuada, las pautas de sobredimensionamiento de la SG pueden ser subóptimas cuando se trata la estenosis del arco cefálico u otras estenosis venosas16.
Mientras que la mayoría de los fallos de SG en el arco cefálico se atribuyen actualmente al crecimiento neointimal que causa estenosis de borde en la unión de SG y la pared del vaso aposido8,18,19, la causa exacta del crecimiento neointimal no se ha investigado adecuadamente. Estudios previos de dinámica de fluidos han demostrado que la aposición de la SG a la pared del vaso adyacente puede conducir a mayores esfuerzos de corte en la vena de salida, y puede conducir al desarrollo de hiperplasia neointimal, lo que resulta en estenosis de los bordos20,21. Los SGS de tamaño insuficiente minimizan el contacto entre los bordes medial y lateral de la SG con la pared venosa adyacente y pueden ayudar a reducir la hiperplasia neointimal en el borde de la SG y posiblemente prevenir estenosis de borde en el futuro.
La migración del stent es una complicación común asociada con la colocación de stent de tamaño insuficiente y, por lo general, se soluciona mediante la selección de stent sobredimensionados. A pesar de haber colocado SG más pequeño en nuestro grupo de pacientes de tamaño insuficiente, no hubo evidencia de migración del stent en el último seguimiento angiográfico para cada uno de los 22 pacientes, ni hubo síntomas o tratamientos relacionados con la migración del stent. Creemos que debido a la anatomía tortuosa del arco cefálico, los SG son capaces de mantener su posición a pesar de ser relativamente pequeños en comparación con la vena cefálica y subclavia. Además, la estenosis venosa en el arco cefálico permite que la SG se fije en su lugar a través de la aposición de la porción central del stent a la ubicación de la estenosis. Entre los 12 pacientes con ruptura de vasos debido a la dilatación con balón, se observó un control adecuado de extravasación en todos los pacientes, a pesar de la infradotación de SG en 7 de los 12 pacientes. El control de la extravasación se puede mantener con SG de tamaño inferior debido a dos razones. En primer lugar, se eligió la SG de manera que el diámetro sea igual o mayor que el diámetro del balón que causó la ruptura del vaso durante la angioplastia asistida con balón previa. En segundo lugar, aunque la SG es de tamaño insuficiente en relación con el vaso medial y distal, mantiene la aposición al sitio de la estenosis y permite un control adecuado de la extravasación.
Otra preocupación de la colocación de stent de tamaño insuficiente es el aumento de la resistencia al flujo y el estrés de la pared en el área de entrada causado por pequeños espacios entre el stent y la pared en las arterias22. Sin embargo, no detectamos evidencia de que el bajo tamaño de la SG causara alteraciones significativas del flujo en nuestra cohorte, lo que resultó en hipertensión venosa, mala función de hemodiálisis u otros síntomas clínicos. Es posible que el flujo relativamente lento en la vena disminuya el impacto de la turbulencia del flujo en la estenosis del stent. Entre los 22 pacientes, ningún evento de presión venosa elevada fue causado directamente por el stent de tamaño insuficiente. Más bien, la estenosis de borde o en el stent fue la principal causa en los pacientes que presentaron presión venosa alta después de la colocación de la SG.
La endoprótesis de Viabahn se utilizó en todos los casos de este estudio y se seleccionó por su flexibilidad y capacidad de ajustarse al arco de la vena cefálica. Cuando se coloca en los vasos tortuosos, como el arco cefálico, se mantiene la anatomía natural y se evita la «carpa» del arco cefálico23. Además, el recubrimiento completo del revestimiento de politetrafluoroetileno expandido sobre la estructura externa de nitinol metálico reduce la tasa de estenosis en el endoprótesis y en el borde 24. Las propiedades mecánicas únicas de la endoprótesis de Viabahn parecen prolongar el tiempo de permeabilidad en el tratamiento de CAS23.
El despliegue óptimo de SG es otro factor importante para maximizar la tasa de permeabilidad después del tratamiento de CAS. En nuestro hospital, los SGS se despliegan en toda la longitud de cualquier vena cefálica enferma y el arco cefálico con el extremo medial de la SG que sobresale en la vena subclavia. Cubrir esta longitud reduce la probabilidad de estenosis en segmentos del arco cefálico que se sabe tienen un mayor riesgo de estenosis 25. Sin embargo, la colocación precisa de SG en el arco cefálico es especialmente difícil debido al ángulo de entrada y la orientación anteroposterior de la confluencia en la vena axilar. Al protruir el SG en la subclavia, no solo nos aseguramos de que el SG cubra todo el arco cefálico, sino que también reduce la dificultad de posicionamiento del SG cuando se usa la angiografía sola. Otra posible ventaja de extender el stent en la vena subclavia es la reducción del flujo turbulento en la unión del arco cefálico y la vena subclavia a través de la alineación de los vectores de flujo de retorno 23. Los operadores deben ser conscientes de que la protrusión de SG en la vena subclavia puede aumentar el riesgo de oclusión de la vena central10, a pesar de que no observamos síntomas de oclusión de la vena central, como presión venosa alta o hinchazón del brazo. Un beneficio secundario de seleccionar un SGS relativamente pequeño puede ser la reducción de la obstrucción del flujo venoso axilar de retorno, mitigando así el riesgo de estenosis y oclusión.
Hasta donde sabemos, no ha habido ningún estudio comparativo previo sobre el diámetro SG óptimo para el tratamiento de CAS. Aunque se recomienda SG sobredimensionada para el tratamiento de la enfermedad arterial a fin de prevenir la migración de SG, SG sobredimensionada puede ser subóptima para el tratamiento de CAS u otras enfermedades venosas. Debe haber más consideraciones al usar dispositivos arteriales para el tratamiento de patologías venosas.
Se deben señalar varias limitaciones en este estudio, incluida la dependencia de los datos recopilados previamente para este estudio retrospectivo. En segundo lugar, todavía hay un número relativamente bajo de pacientes y puede reducir la potencia y aumentar el margen de error de este estudio. Puede ser necesario realizar más investigaciones con un mayor tamaño de los pacientes y grupos de control aleatorizados para fortalecer los hallazgos de nuestro estudio. Por último, el seguimiento sintomático a través de venoplastia y venografía puede subestimar las tasas de permeabilidad en estenosis subclínica.
La SG de tamaño insuficiente en pacientes con CAS mostró tasas de permeabilidad de acceso y stent primario significativamente más altas, menor número de intervenciones post-SG por año de acceso y menor número de estenosis SG de borde lateral en comparación con los pacientes con SG aposentada. El presente estudio enfatiza la necesidad de más deliberaciones al dimensionar la SG para el tratamiento dentro de AVAs, y se deben realizar ensayos prospectivos futuros que comparen la colocación de la SG de tamaño insuficiente con la SG adjunta para determinar qué mejora la permeabilidad.
