Aquí está la historia sobre los agentes de desbridamiento enzimático

El jurado aún no ha concluido sobre la efectividad de los productos químicos para el desbridamiento,pero algunos expertos están descubriendo que en ciertas situaciones ofrece una buena alternativa a otros métodos. Esto es especialmente cierto cuando los pacientes rechazan la cirugía, cuando la cirugía está contraindicada o cuando no se espera que un vendaje oclusivo sane una herida lo suficientemente rápido.

Los objetivos de todas las técnicas de desbridamiento son esencialmente los mismos: eliminar el tejido desvitalizado y reducir la contaminación bacteriana, y cada enfoque tiene ventajas y deficiencias. El desbridamiento mecánico (como los cambios de apósito húmedo a seco) es simple, económico y, a menudo, efectivo.Sin embargo, este método:

• puede tomar mucho tiempo antes de que se realicen los resultados;

• puede causar dolor cuando se quitan los apósitos;

• se ha implicado en la interrupción del tejido de granulación recién formado.

El desbridamiento quirúrgico es rápido, pero puede destruir tejido viable circundante y provocar un agrandamiento inadvertido de la herida y la extensión de infecciones existentes, según Mary Lynn Moody, RPh, directora de información sobre medicamentos en el Hospital Columbia Michael Reese de Chicago y profesora asistente clínica en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Illinois.

El desbridamiento químico sigue siendo algo controvertido porque los estudios clínicos para medir su eficacia son escasos. Además, el desbridamiento químico puede llevar mucho tiempo. Se usa con mayor frecuencia para úlceras en estadio II, pero se puede usar para úlceras en estadio avanzado I y en estadio temprano III. Heridas que el progreso al estadio III generalmente requiere desbridamiento quirúrgico, explica Moody.

La familia de enzimas

Las sustancias químicas más comunes utilizadas para el desbridamiento de heridas son enzimas que digesten el tejido necrótico, conocidas como agentes desbridantes enzimáticos (EDA). Podría decirse que la EDA más conocida es la colagenasa (nombre de marca Santyl). La colagenasa también es considerada por muchos médicos como el miembro más efectivo de la familia de enzimas, dice Moody.

La colagenasa disuelve las fibras de colágeno sin desnaturalizar, que anclan las necróticas a la superficie de la herida, sin dañar la granulación tissue.It es más eficaz cuando el pH circundante varía de 6 a 8, explica Moody; por lo tanto, se deben usar detergentes y antisépticos no ácidos para limpiar los desechos antes del desbridamiento con colagenasa.

El hexaclorofeno y el cloruro de benzalconio son ácidos y afectarán adversamente la acción de la colagenasa, al igual que los antisépticos que contienen iones pesados como el mercurio y la plata. «La solución salina normal suele ser la mejor para limpiar la herida en estos casos», dice Moody. La solución de Dakin y el hidrogenperóxido también son compatibles con la colagenasa.

Los posibles efectos secundarios de la colagenasa incluyen irritación de la piel, inflamación alrededor del borde de la herida, dolor ardiente en la piel y parestesia donde se aplica la pomada. Ocasionalmente, se produce algo de sangrado causado por la disolución de la piel sana. Es este último efecto secundario de las colágenas el que afecta a Lawrence Kollenberg, DPM, director médico de la Clínica de Pies de Garland Count en Hot Springs, AR, y un farmacéutico con licencia.

Kollenberg ha trabajado con EDAs durante aproximadamente 14 años y se toma como excepción la afirmación en la entrada de colagenasa de la Referencia de escritorio del médico que dice que el químico no ataca el tejido sano. «Se come de todo: tejido necrótico y tejido sano», dice. «Debido a su no selectividad,la colagenasa actúa para detener la formación de nuevos fibroblastos.»

La baja selectividad de la colagenasa es menos preocupante para RobertS. Kirsner, MD, profesora asistente de dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Miami y codirectora del programa de Rehabilitación y Educación de Úlceras Cutáneas en Columbia Cedars Medical Center en Miami. «Por lo general, la selectividad no es importante para mí porque mi siguiente paso a menudo es la cirugía, que obviamente no es muy selectiva», dice.

«Durante la cirugía, se dañará parte del tejido normal. La idea de desbridamiento es deshacerse del tejido defectuoso. Es un objetivo muy específico,y la estimulación del tejido de granulación es una consideración secundaria», dice Kirsner. «Teóricamente, si pudieras deshacerte selectivamente de solo tejido necrótico, eso sería ventajoso, pero en una situación clínica, no lo he encontrado para hacer una gran diferencia.»Kirsner utiliza el desbridamiento químico de forma limitada, prefiriendo técnicas mecánicas y quirúrgicas.

Más selectivo

Entre los EDAs más selectivos se encuentran los sutilains (nombre de marca Travase), una pomada proteolítica que digiere tejido necrótico y digiere mínimamente colágeno y tejido sano, dice Moody. La actividad enzimática se vuelve óptima en el rango de pH muy estrecho de hasta 6,8, por lo tanto, se toman las mismas precauciones cuando se seleccionan soluciones de limpieza y desinfección de heridas para aplicar el colágeno a los tintes sutilizantes. Los sutilains pueden causar dolor ardiente, parestesia, dermatitis transitoria en el lugar de aplicación y sangrado ocasional. Las prendas sueltas y húmedas sobre la pomada son el mejor ambiente para este agente. Los cambios de ropa completos deben repetirse cada seis a ocho horas, aconseja Moody.

Un tercer tipo de AED, los agentes de urea de papaína, incluyen los medicamentos Accuzyme y Panafil. Estos también son agentes selectivos que digieren la materia proteica no viable, pero son inofensivos para el tejido viable, dice Kollenberg. También tienen la ventaja de ser activos en un amplio rango de pH (3 a 12). «Actúan sobre el tejido necrótico presente en la herida y desbridan solo el tejido que necesita desbridarse, para que no interfieran con la proliferación fibroblástica», explica.

Otros dos AED, Elase (una combinación de fibrinolisina y desoxirribonucleasa)y Granulex (una combinación de tripsina, bálsamo de perú y aceite de ricino), aún están disponibles pero no se usan ampliamente, dice Kollenberg, quien enfatiza que el desbridamiento químico debe usarse como complemento, no como sustituto, de otros métodos de desbridamiento.

En una categoría propia se encuentra el agente desbridante dextranómero (nombre de marca Debrisan), que se describe como un «hemostato absorbible de colágeno».»El dextranómero consiste en perlas esféricas hidrofílicas de 0,1 a 0,3 mm de diámetro que absorben el exudado de la herida a través de la acción molecular y capilar. Los abalorios alcanzan aproximadamente cuatro veces su tamaño original, lo que causa una succión y una acción capilar significativas en los espacios entre los abalorios.

Cuando el dextranómero se elimina de la herida con una gasa, dice Moody,la fricción de las cuentas contra el tejido también ayuda a romper algo de necrosis.También parece aumentar la granulación de los tejidos, disminuir la inflamación de las heridas y disminuir el pus y los residuos, agrega.

Los datos clínicos son escasos

El dextranómero es químicamente inerte y no tiene efecto químico en las heridas. De acuerdo con la referencia de escritorio de los médicos,cada gramo de perlas de dextranómero absorbe aproximadamente 4 ml de líquido. Se dispone de una forma de pasta para aplicarla en superficies corporales irregulares o áreas de difícil acceso. El dextranómero está indicado para su uso en la limpieza de úlceras y heridas húmedas, como úlceras por estasis venosa, úlceras por presión, heridas traumáticas y quirúrgicas infectadas y quemaduras infectadas.Una característica menos atractiva del dextranómero es su costo relativamente alto. Además, se dispone de muy pocos datos clínicos concretos sobre su uso.

Moody explica que antes de la aplicación del dextranómero, la herida debe limpiarse y dejarse húmeda. Las perlas secas de dextranómero se empaquetan en la herida a una profundidad de un cuarto de pulgada o mayor y se cubren con una gasa. El material debe retirarse y volver a aplicarse de dos a tres veces al día. La aplicación y eliminación de dextranómero han causado casos aislados de dolor transitorio, sangrado, ampollas y eritema. Debe interrumpirse el tratamiento con Debrisan cuando la herida se seque y se haya establecido una base sana de tejido de granulación.

Cualquiera que sea el agente químico elegido, debe ser específico para el paciente y selectivo para el paciente, dice Kollenberg. Si un paciente presenta cualquier forma de reacción adversa a los productos químicos que se están utilizando, los productos químicos deben interrumpirse inmediatamente. n

Los efectos de los agentes desbridantes comunes

Colagenasa

* pomada de desbridamiento enzimático

• * ampliamente considerada como muy efectiva

* disuelve fibras de colágeno sin desnaturalizar

* no selectiva, disuelve tejido viable

* rango de pH efectivo: 6 a 8

• evitar soluciones ácidas para la limpieza de heridas

• evitar medicamentos con sales de metales pesados

• La solución de Dakin y la solución salina normal tamponada no inhibirán la actividad enzimática

• generalmente se aplica una vez al día (a menos que la herida esté extremadamente sucia)

• puede causar irritación, inflamación de la piel normal en los bordes de la herida

pomada

• digiere selectivamente tejido necrótico

• digestión mínima de colágeno

• uso con apósito suelto y húmedo; mantener húmedo

• repetir el proceso de vendaje cada seis a ocho horas

• rango de pH efectivo: 6 a 6,8

• evitar soluciones ácidas para la limpieza de heridas

• evitar medicamentos con sales de metales pesados

• puede causar dolor ardiente, parestesia, dermatitis transitoria en el lugar de la aplicación, sangrado ocasional

Urea de papaína (marca Panafil)

• pomada de desbridamiento enzimático

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• inofensivo para tejido viable

• rango de pH efectivo: 3 a 12

• cambios de apósito diarios o dos veces al día recomendados

• los medicamentos con sales de metales pesados pueden inactivar la pomada

• pueden causar sensación de ardor transitoria al aplicarla

Dextranómero (Debrisan de marca)

• compuesto inerte compuesto de perlas microscópicas

• disponible en forma seca o en pasta

• utilizado para limpiar y desbridar heridas

• funciona por absorción molecular y capilar

• puede aumentar la granulación del tejido y disminuir la inflamación

• reemplazar las perlas dos o tres veces al día

• extracción puede causar dolor intermitente, sangrado, ampollas y eritema.

• no se notificaron reacciones adversas importantes n