presentación

Un joven de 19 años de edad, sin antecedentes médicos fue remitido al hospital con dolor de pecho y una extraña precordiales clic. No fumaba y nunca había tomado drogas ilícitas. Tres semanas antes, experimentó un dolor agudo precordial agudo. En ese momento, sufría de una gastroenteritis. Si bien los síntomas gastrointestinales desaparecieron por completo, el dolor torácico persistió en una amplitud leve. El dolor aumentaba con la inspiración. Inicialmente se sospechó que se trataba de una pericarditis secundaria a la gastroenteritis viral. A pesar de la terapia con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, los síntomas persistieron y, por lo tanto, se presentó en nuestro departamento de emergencias. Otra razón para su remisión fue un «clic» transitorio que se podía escuchar en el borde esternal izquierdo durante la auscultación. El paciente notó que el sonido de chasquido y chasquido había estado presente esporádicamente durante 3 semanas y a veces podía ser muy fuerte. En tal ocasión, logró grabar el sonido digitalmente con su teléfono inteligente, ya que se podía escuchar incluso sin el uso de un estetoscopio (Material complementario en línea, Audio S1). El paciente no presentaba otros síntomas, en particular, no presentaba dificultad para respirar.

El examen físico reveló un joven en forma con un índice de masa corporal de 18,3 kg / m2. Sus parámetros vitales eran tranquilizadores: presión arterial normal, fiebre ausente, saturación de oxígeno del 99%. Hubo una auscultación pulmonar y cardíaca normal, excepto por el sonido esporádico de chasquido en el borde esternal izquierdo, confirmado en el departamento de emergencias (DE). Los resultados de gasometría arterial, hemograma completo y bioquímica fueron normales, incluyendo hemoglobina (Hb), leucocitos, proteína C reactiva, nivel de dímero D y troponinas, excluyendo embolia pulmonar e infarto agudo de miocardio. En el ED la radiografía de tórax fue reportada normal. La electrocardiografía mostró un ritmo sinusal de 78 p. m., QRS 88 ms, eje QRS 88°, sin alteraciones de repolarización, ondas R y S prominentes, muy probablemente relacionadas con la constitución delgada del hombre, en ausencia de cualquier signo de enfermedad del tejido conectivo (Figura 1).

Inicialmente se sospechó pericarditis viral o patología valvular cardíaca y el paciente fue hospitalizado. Se inició el tratamiento con ácido acetilsalicílico a una dosis de 1 g tres veces al día, pero no alivió completamente el dolor. Después de una cuidadosa re-inspección de la radiografía de tórax al día siguiente, se encontró un pequeño neumotórax apical del lado izquierdo (Figura 2). El análisis ecocardiográfico fue completamente normal sin evidencia de enfermedad pericárdica o derrame pericárdico, patología valvular o hipertrofia ventricular izquierda. Una tomografía computarizada (TC) de tórax confirmó un neumotórax del lado izquierdo de al menos 1 cm en el ápice, 1,2 cm en el lado lateral y 4 cm en la base pulmonar. Adyacente al mediastino, el neumotórax era de 1 cm. No hubo neumomediastino (Figura 3).

Se insertó un pequeño drenaje torácico apical. Se retiró 4 días después y el paciente pudo ser dado de alta en buenas condiciones sin más clics. El seguimiento fue sin incidentes. Una tomografía computarizada de tórax 1 año después fue reportada normal.

Discusión

El neumotórax espontáneo primario tiene una incidencia de 18-28 / 100 000 casos en hombres y de 1,2–6/100 000 en mujeres.7 Los síntomas típicos, aunque a veces leves o incluso ausentes, incluyen disnea y dolor torácico. Algunos pacientes presentan angustia cardiorrespiratoria, taquipnea, taquicardia e hipotensión, lo que sugiere un neumotórax a tensión inminente. En el examen físico, los hallazgos clásicos son la reducción de la expansión pulmonar, la hiper-resonancia y la disminución de los sonidos respiratorios en el lado del neumotórax, pero estos hallazgos pueden ser sutiles.7

En < 1% de los neumotórax, se puede escuchar un clic audible.8 Este sonido precordial sincrónico de pulso se llama signo de Hamman. Aunque es poco frecuente, es una característica clave para el diagnóstico, ya que es patognomónica para el neumomediastino o para el neumotórax del lado izquierdo.9

El signo de Hamman no debe confundirse con el síndrome de Hamman, que es una combinación de neumomediastino espontáneo y enfisema subcutáneo en condiciones de presión intratorácica elevada o maniobra de Valsalva (por ejemplo, parto prolongado, asma, vómitos intensos).10 Rara vez, ambas afecciones, el signo y el síndrome de Hamman, coexisten.

El origen del sonido ha sido investigado durante casi un siglo. Durante la primera Guerra Mundial, se sabía que los soldados con heridas en el pecho del lado izquierdo podían producir ruidos audibles intermitentes.2,3 En 1928, Lister4 presentó por primera vez un caso que describía un golpe pericárdico como un signo de neumotórax espontáneo. En 1937, Hamman1 investigó a varios pacientes con clics precordiales y encontró que el signo era patognomónico para la presencia de aire dentro del mediastino. Aunque el signo estaba conectado a su nombre, en 1939 Scadding y Wood11 describieron una serie de pacientes con neumotórax espontáneo que también presentaban un clic sistólico precordial. Hamman admitió que algunos de sus pacientes tenían neumotórax, pero pensó que esto era secundario a la fuga de aire del mediastino hacia el espacio pleural. En los años sesenta, los clics audibles fueron investigados con un fonocardiograma por Roelandt et al.12 En 1969, concluyeron que en el neumotórax espontáneo, estos sonidos cardíacos adicionales se podían escuchar como clics durante la sístole, así como durante la diástole, aunque eran más prominentes durante la sístole. En algunos pacientes, el sonido podría incluso imitar un soplo cardíaco.

La fisiopatología del signo de Hamman sigue sin estar clara. Se ha sugerido que pequeñas bolsas de aire dentro del mediastino (en caso de neumomediastino) o cerca del borde del ventrículo izquierdo, en caso de neumotórax del lado izquierdo, se comprimen, empujan y mueven durante las contracciones sistólicas. La pared torácica funciona como amplificador y provoca el sonido rítmico. Esto podría explicar por qué el signo de Hamman desaparece cuando el neumotórax se resuelve, pero también disminuye cuando el neumotórax se expande.13

En los últimos años, solo unos pocos informes de casos han descrito el signo de Hamman, ya que es raro y ocurre solo de forma transitoria.9,14–16 En 2018, un reporte de caso de un paciente con neumomediastino incluyó una grabación del signo de Hamman escuchado por auscultación con un estetoscopio.5 En 2019, se registró otro caso de signo de Hamman, secundario a un neumotórax del lado izquierdo, en el departamento de emergencias. Los clics audibles no parecían estar en relación con los latidos del corazón.6 A nuestro leal saber y entender, esta es la primera vez que un paciente ha grabado digitalmente clics audibles y fuertes. Estos clics se asemejan a los latidos del corazón y pueden contribuir a su neumotórax, adyacente al ventrículo izquierdo. Por supuesto, en los pacientes que presentan sonidos mediastínicos de chasquido, la patología valvular, como el prolapso de la válvula mitral, debe incluirse en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la comprensión de este fenómeno es importante porque es un signo clave para el diagnóstico temprano y evitará pruebas diagnósticas innecesarias.9,13

Conclusión

Presentamos el caso de un varón de 19 años que sufrió un neumotórax espontáneo del lado izquierdo. Esta condición hizo que el paciente escuchara clics audibles durante semanas, un signo clínico conocido como el signo de Hamman. Debido a que es raro, y no está constantemente presente, es notable que el paciente sea capaz de grabar sus sonidos de clic con su teléfono inteligente. Los médicos no siempre asocian los sonidos de chasquidos mediastínicos con el neumotórax del lado izquierdo. Por lo tanto, este caso enfatiza la importancia de reconocer esta condición en el diagnóstico diferencial.

Biografía del autor principal

El Dr. Nadeem Jimidar nació en Bélgica, se graduó como médico en 2018 con gran distinción en la Universidad de Amberes. Durante la escuela de medicina, fue miembro activo de la Asociación de Estudiantes de Medicina Europeos de Amberes. Debido a su gran interés por la cardiología, posteriormente comenzó su residencia en cardiología en Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Bélgica.

Material suplementario

El material suplementario está disponible en el Diario Europeo del Corazón – Informes de casos en línea.

Juegos de diapositivas: Un juego de diapositivas completamente editado que detalla este estuche y es adecuado para la presentación local está disponible en línea como datos complementarios.

Consentimiento: El/los autor / es confirman que el consentimiento por escrito para el envío y publicación de este reporte de caso, que incluye imágenes y texto asociado, se ha obtenido del paciente de acuerdo con las directrices del COPE.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.