Presentación de un Caso
En el momento de la consulta, Walter (seudónimo) asistía a la segunda semana del programa de rehabilitación cardíaca ambulatoria del Hospital San Luca, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milán, Italia, tras un ataque cardíaco reciente.
Walter tenía 64 años, su índice de masa corporal (IMC) estaba dentro del rango de peso saludable (IMC = 24,72 kg/m2). Seguía una dieta sana y equilibrada prescrita por el dietista del hospital para tratar su dislipidemia. Su nivel de actividad física diaria, previamente mantenido, disminuyó progresivamente después del evento cardíaco como medida de precaución. Negó el consumo de alcohol, pero admitió haber fumado unos 20 cigarrillos al día hasta un año antes. Trabajó como freelancer, estaba casado y tenía un hijo adolescente. Walter expresó su satisfacción con su trabajo, sus relaciones familiares y matrimoniales, y su vida social.Medidas
Como parte de la rehabilitación cardíaca ambulatoria de 3 meses, se recolectaron los siguientes resultados psicológicos al inicio y terminación del programa a través de medidas de autoinforme:
El Índice de Bienestar Psicológico General (PGWB-S) (Grossi et al. 2006). La versión de 6 elementos del PGWB original se utiliza para evaluar el bienestar psicológico y general de una persona en seis dominios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): ansiedad, estado de ánimo deprimido, bienestar positivo, autocontrol, salud general y vitalidad. Los elementos se suman para producir una puntuación general que varía de 0 a 30. El PGWBI – S ha revelado altos coeficientes alfa de Cronbach tanto en su versión original (α = 0,94) (Dupuy 1984) como en la versión italiana (0,80–0,92) (Grossi et al. 2006).
La escala analógica visual del EuroQol-5D (EQ-5D) es una medida genérica bien conocida de la CVRS con un grado que va de 0 (el peor posible) a 100 (el mejor posible) (Grupo EuroQol 1990). El EQ-5D reveló una buena consistencia interna (α = 0,73) en una muestra italiana de pacientes tras rehabilitación cardíaca (Balestroni y Bertolotti 2012).
El Cuestionario de Salud del Paciente-4 (PHQ-4), un inventario de 4 artículos clasificado en una escala de tipo Likert de 4 puntos derivada de la combinación de las dos primeras preguntas de la escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (conocida como GAD-2) y de la escala PHQ-8 (conocida como PHQ-2). La puntuación total varía de 0 a 12 (subescala de ansiedad: rango de puntuación, de 0 a 6; subescala de depresión: rango de puntuación, de 0 a 6), y se determina sumando las puntuaciones de cada uno de los 4 ítems. Las puntuaciones se clasifican como normales (0-2), leves (3-5), moderadas (6-8) y graves (9-12). El PHQ-4 reveló una buena fiabilidad interna (α > 0,80) (Kroenke et al. 2009).
La Escala de Adhesión a Medicamentos Morisky de 4 elementos (MMAS-4) es una escala de 4 elementos con una opción de respuesta no / sí para cada elemento al que se asigna una puntuación de 0/1. La puntuación total posible varía de 0 (cumplimiento total) a 4 (peor cumplimiento). La fiabilidad de la escala se refleja en su medida aceptable de consistencia interna (α = 0,61) (Morisky et al. 1986).
Procedimiento
El programa de rehabilitación cardíaca incluye 20 sesiones supervisadas e individualizadas durante 12 semanas, y cuenta con el apoyo de un equipo multidisciplinario de cardiólogos, especialistas en ejercicios, dietistas o nutricionistas y profesionales de la salud mental. Antes de comenzar el programa, el equipo de rehabilitación toma la historia clínica y lleva a cabo una evaluación médica exhaustiva de los pacientes. La evaluación psicológica se lleva a cabo al principio y al final del programa de rehabilitación mediante la administración de una batería de cuestionarios seleccionados. Para aquellos que muestran altos niveles de ansiedad, depresión, calidad de vida relacionada con la salud reducida o estilos de vida disfuncionales, se proporciona apoyo psicológico.
Para Walter, la evaluación psicológica fue solicitada por un cardiólogo miembro del equipo de rehabilitación debido a su constante queja y preocupación por la percepción de latidos cardíacos irregulares, sin que se detectaran factores médicos asociados, agravantes o aliviantes.
La evaluación cuantitativa basal de su estado de ánimo reveló una sintomatología leve de ansiedad-depresión con una prevalencia de síntoma de ansiedad (PHQ-4, escala de ansiedad = 3), así como una modesta percepción de CVRS (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) y una adherencia moderada a las recomendaciones médicas (MMAS = 2).
El paciente fue atendido tres veces por el psicólogo, especialista en terapia estratégica breve que trabaja en la unidad de rehabilitación cardíaca, a intervalos de 2 semanas, según lo previsto en el protocolo hospitalario.
Al final del programa de rehabilitación, el paciente mostró una puntuación de ansiedad disminuida (PHQ-4, escala de ansiedad = 2), así como una mejora de la CVRS (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), mientras que su adherencia a la medicación se mantuvo moderada (MMAS = 2).
Todos los procedimientos realizados en el estudio se realizaron de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. El consentimiento informado del paciente se obtuvo en el momento de su ingreso en el hospital. Además, durante la última llamada telefónica de seguimiento, 18 meses después del final del programa de rehabilitación, también se le pidió permiso previo al paciente para compartir información adecuadamente no identificada dentro de la comunidad científica.
Primera sesión
La primera persona que entró en la habitación fue la esposa de Walter, que se presentó en su papel de enfermera profesional y anunció rápidamente al paciente antes de salir de la habitación.
Walter parecía estar en un estado de tensión pero aún colaborativo durante todo el encuentro.
El terapeuta comenzó investigando la perspectiva del paciente sobre su situación clínica, estado emocional, hábitos de estilo de vida y vida ocupacional, doméstica y social.
Walter demostró un amplio conocimiento de su enfermedad cardíaca. También reconoció una crisis nerviosa previa tratada con medicamentos y entrenamiento autogénico, y los síntomas actuales de ansiedad parcialmente controlados mediante el uso de medicamentos ansiolíticos, según sea necesario.
El terapeuta procedió pidiendo al paciente que definiera el problema que lo llevó a la consulta. Walter mostró conciencia del hecho de que su latido cardíaco irregular percibido podría tener una naturaleza psicológica, en lugar de médica. Sin embargo, esto no lo tranquilizó, sino que pareció aumentar sus síntomas de ansiedad ya existentes.
A continuación, el diálogo estratégico se utilizó para investigar cómo se manifiesta el problema y cómo Walter ha estado tratando de hacer frente a la situación (intentos de solución). El terapeuta comenzó preguntando a Walter: «Cuando empiezas a sentir que tus latidos cardíacos aumentan, ¿temes perder el control o morir?»y el paciente respondió: «Tengo miedo de morir de un ataque al corazón!»De esta manera, el problema ya está restringido dentro del área fóbica. Walter también especificó que temía a su propio cuerpo a un nivel funcional, lo que indica la posible presencia de patofobia.
Esta condición es distinta de la hipocondría porque el sujeto no se queja de múltiples síntomas, pero tiene miedo de morir repentinamente debido al mal funcionamiento de su corazón, que se encuentra comúnmente en personas con un problema cardíaco (Marker et al. 2008).
El miedo único de Walter por el aumento aleatorio de su frecuencia cardíaca fue, de hecho, confirmado por la respuesta del paciente a las siguientes preguntas: «¿Sucede en situaciones que se pueden predecir o es impredecible?»y» ¿Te preocupa solo el sonido de los latidos del corazón que suben o hay algún otro síntoma que detectes que te haga sentir ansioso?»
Luego se utilizó una paráfrasis para garantizar un acuerdo mutuo sobre el problema: «Por favor, corríjame si me equivoco but pero me está diciendo que está experimentando síntomas de ansiedad, y esto corresponde a un miedo a morir de un ataque cardíaco debido al aumento de su frecuencia cardíaca, que ocurre en situaciones que no puede predecir y que aparentemente no tienen ningún significado médico. ¿Es así?»
Al declarar «Por favor, corrígeme si me equivoco», el paciente se siente comprendido, reforzado emocionalmente y reconocido. Esto también permite al profesional establecer una relación terapéutica emocionalmente positiva.
Luego, el terapeuta procedió a investigar las soluciones intentadas por Walter preguntándole :» And ¿Y el hecho de que los exámenes médicos revelen que no hay nada de qué preocuparse, te tranquiliza o te preocupa?»Y» cuando empiezas a sentir que tus latidos están aumentando, ¿tiendes a evitarlos o a tratar de controlarlos?»
Como era de esperar, Walter se sintió aliviado por el resultado negativo de los análisis médicos, pero su preocupación no pareció disminuir. Además, vigilaba constantemente sus señales corporales para identificar cualquier irregularidad e intervenir rápidamente en ella.
Para comenzar a crear aversión hacia este comportamiento, en lugar de usar el lenguaje descriptivo de la explicación, el terapeuta adoptó un lenguaje evocador impulsado por metáforas: «Eres como una especie de marioneta rota con los ojos hacia adentro; siempre mirando lo que está sucediendo en el interior». Luego, procedió a preguntarle al paciente: «¿El monitoreo de sus latidos cardíacos le ayuda a controlarlos o no?». Walter no pudo evitar afirmar que esta estrategia no solo nunca lo había ayudado, sino que lo hizo sentir aún peor debido al fracaso repetido en el control/regulación de sus latidos cardíacos.
Así, la siguiente pregunta fue:»… Y cuando no puedes controlar tus latidos cardíacos, ¿qué haces? ¿pides ayuda o lo enfrentas por tu cuenta?»y, como suele suceder, Walter respondió que pediría ayuda exclusivamente a su esposa, quien, como enfermera, satisface rápidamente las solicitudes de su esposo midiendo sus parámetros y asegurándose de que toma los medicamentos correctos en las dosis correctas y en el momento adecuado.
Esta es una pregunta muy importante, ya que ayuda a evaluar si la persona es dependiente o depende de alguien, y esto orientará al terapeuta a una evolución completamente diferente del tratamiento.
Las personas con patofobia, a diferencia de las que sufren de hipocondría, que tienden a pedir ayuda a un público más amplio, por lo general solicitan asistencia solo a especialistas y personas significativas.
Para infundir la duda en el paciente de que incluso esta estrategia no podría ayudarlo a resolver el problema, y así guiarlo indirectamente hacia el cambio, el terapeuta continuó diciendo: «Bueno, estoy seguro de que cuando hablas de tu problema o pides ayuda a tu esposa, en ese momento te sientes mejor porque te sientes tranquilizado. Pero después de un tiempo, ¿se siente mejor o sigue preocupado por el problema?»Una vez más, Walter admitió que todavía se sentía desanimado.
Luego, se utilizó una paráfrasis final para confirmar y redefinir «Ok. Por favor, permítame recapitular lo que se ha dicho y, por favor, corríjame si me equivoco. Usted es una persona que tiene miedo de morir de un ataque cardíaco debido a la irregularidad percibida de sus latidos cardíacos, que ocurre en situaciones que no puede predecir, y que tiende a controlar a través de exámenes médicos o escuchando sus señales corporales. Cuando lo hace, primero se siente aliviado, pero después esto lo hace sentir peor, ya que no le ayuda a encontrar una explicación o una solución a su problema. Y ni siquiera pedir ayuda o consuelo a su esposa le da alivio a largo plazo, pero más tarde se siente aún más incapaz de manejar la situación por su cuenta».
En virtud de estas preguntas, el paciente y el terapeuta juntos descubrieron cómo funciona el problema basado en tres principales intentos de soluciones disfuncionales. De hecho, el intento del paciente de controlar voluntariamente sus síntomas prestando excesiva atención a las señales de su cuerpo tiene un efecto paradójico: la escucha continua del ritmo cardíaco para diagnosticar rápidamente cualquier posible enfermedad llevó a Walter a encontrar con precisión las señales que más lo asustaban. En consecuencia, la frecuencia cardíaca aumentó en respuesta a la angustia resultante. Del mismo modo, la solicitud de exámenes médicos llevó a una serie de pruebas diagnósticas negativas, lo que aumentó el miedo y la necesidad de control del paciente. Además, la esposa de Walter parecía tener un papel crucial en el mantenimiento de su problema. De hecho, a pesar de sus mejores intenciones, estaba apoyando a su esposo, pero reduciendo aún más su control sobre la situación.
A medida que avanzaba el diálogo, las preguntas se volvieron más estratégicas, la paráfrasis se reformuló en gran medida, el lenguaje evocó más sensaciones y, finalmente, las prescripciones se convirtieron en la evolución espontánea del diálogo destinado a guiar al paciente a descubrir nuevas percepciones que determinarían nuevas reacciones al problema (Nardone y Salvini 2007).
» Tengo dos recomendaciones para que sigas que, te advierto , no son fáciles de poner en práctica, pero veamos qué puedes hacer, ¿de acuerdo? First En primer lugar, durante las próximas dos semanas, quiero que piensen que cada vez que pidan ayuda y la reciban, recibirán simultáneamente dos mensajes: el primer mensaje obvio es «Te amo, te ayudo y te protejo»; mientras que el segundo mensaje, que es menos obvio pero más fuerte y más sutil, es «Te ayudo porque no puedes hacerlo por ti mismo, porque eres incapaz». Al igual que Pessoa (un conocido escritor portugués que creó muchos alter egos), cargarás con las heridas de las batallas evadidas . Tenga en cuenta que no le estoy pidiendo que deje de pedir ayuda, porque no podrá hacerlo . Solo le pido que piense que cada vez que pide ayuda o consuelo a su esposa, y lo recibe, contribuye a mantener y empeorar sus problemas. Es como si viertes un fertilizante especial en una planta: la hace crecer en exceso «.
Esta maniobra de reformulación impulsada por un lenguaje repetitivo e hipnótico, y reconocida como el «miedo a la ayuda», consiste en declaraciones contradictorias dirigidas a romper el mecanismo que mantiene el problema. De hecho, una persona que tiene miedo y que continuamente pide tranquilidad a los que le rodean, recibe tranquilidad en el momento; se siente seguro, pero la persistencia de esta solución intentada conduce a una percepción reducida de autoeficacia.
Al declarar algo e inmediatamente después de su opuesto («Sé que no puedes dejar de pedir consuelo, pero recuerda que cada vez que lo haces, aumentas tu inseguridad en lugar de disminuirla.»), el terapeuta crea aversión hacia este comportamiento sin decirle directamente a Walter que lo haga. También se invita al paciente a» evitar evitar», que es otra contradicción.
Luego el terapeuta procedió sugiriendo otra estratagema terapéutica llamada «Bitácora del Corazón» , que establece: «Todos los días, hasta que nos volvamos a encontrar en dos semanas, cada hora, a las 8, 9, 10 y así sucesivamente, tendrás que contar tus latidos por minuto midiéndolos desde la muñeca. Para ser riguroso, tendrá que hacer tres mediciones válidas, espaciadas a intervalos de un minuto. Por lo tanto, cada hora del día, tendrá que medir sus latidos por minuto desde la muñeca. Anote en un cuaderno el número de latidos cardíacos que detecte, espere un minuto más y revise su pulso, registrando nuevamente su frecuencia cardíaca. Luego, espere un minuto más, mida sus latidos por minuto y anote el resultado una vez más; de esta manera, se obtendrá un examen más efectivo de su ritmo cardíaco «loco» calculando la frecuencia cardíaca promedio en cada ventana de tiempo. Esto nos ayudará a entender cómo mantenerlo controlado».
Con esta estratagema, se le pide al paciente que mida sus latidos cardíacos todos los días de forma manual y sistemática. Al hacerlo, la necesidad de control de la persona se reduce paradójicamente por un control mayor y más sistemático de sus síntomas exigido por el profesional.
El ritmo cardíaco es particularmente sensible a las respuestas vegetativas, y la idea de tener que medirlo es suficiente para alterar su frecuencia. Por lo tanto, son necesarias mediciones repetidas para estimar correctamente el funcionamiento del corazón. Además, al pedirle que lo haga manualmente, el terapeuta lleva al paciente a «conocer» adecuadamente su corazón, creando un efecto autorregulador. El contacto prolongado produce familiaridad y aceptación, alterando así la modalidad a través de la cual el paciente percibe y reacciona a su realidad. Además, al hacer que el paciente se sienta «como si» fuera el principal protagonista y artefacto del cambio terapéutico, ganará responsabilidad sobre el cambio logrado y futuro.
Como era de esperar, Walter reaccionó a esta prescripción con entusiasmo, ya que se sintió comprendido y pudo seguir monitoreando sus parámetros, y de una manera más rigurosa que antes.
Segunda sesión
Después de 2 semanas, el terapeuta se reunió con Walter por segunda vez y verificó los efectos de las indicaciones terapéuticas en las percepciones y emociones del paciente. Afirmó que evitar pedir ayuda o consuelo lo llevaba a preocuparse menos por su problema, y que esto sucedió a pesar de la imposibilidad de que su esposa no interviniera. Además, la prescripción de Bitácora Cardíaca logró el efecto deseado, ya que los latidos cardíacos rápidos que Walter solía sentir disminuyeron en frecuencia durante los últimos días. Walter todavía no estaba seguro de la naturaleza psicológica de sus arritmias, pero su resistencia, una vez más, fue superada por el uso del diálogo estratégico.
A medida que avanzaba el encuentro, el terapeuta felicitó al paciente por su esfuerzo, lo invitó a continuar siguiendo las recetas y sugirió una indicación más.
En primer lugar, se le pidió a Walter que realmente agradeciera a su esposa por su dedicación en el cuidado de él. Luego, le aconsejaron pedirle que hiciera algo aún más desafiante para ayudarlo, que no fuera interceder en su apoyo, sino «ayudarlo a ayudarse a sí mismo» «observando sin intervenir». El terapeuta especificó que el mensaje debía transmitirse de manera oportuna y persuasiva, ya que su objetivo era interrumpir el intento de solución de su esposa sin herir sus sentimientos. Además, durante las siguientes 2 semanas, se le pidió a Walter que midiera sus latidos cardíacos por minuto desde la muñeca tres veces espaciados por 1 minuto, cada 3 h.
Tercera sesión
Walter admitió que no era un «paciente perfecto»: durante los días siguientes al último encuentro, procedió a medir sus latidos como se le sugirió, pero cuando comenzó a sentir que sus latidos se regularizaban, decidió detener el monitoreo por un día para ver el resultado, pero no pasó nada malo. La frecuencia cardíaca aparentemente volvió a la normalidad. «Creo que las investigaciones de diagnóstico fueron correctas. No hay nada malo con mis latidos, ¡todo estaba en mi cabeza!»dijo Walter mientras sonreía. Experimentó una verdadera experiencia emocional correctiva (Alexander y French 1946), es decir, la visión de una nueva realidad a través de un proceso de descubrimiento, que la persona cree que ha dirigido y que la hizo sentir, en lugar de comprender, de manera diferente sobre su problema.
Aún así, el intento de solución sistémica persistió. De hecho, a pesar de que el paciente era consciente de las consecuencias negativas de recibir ayuda y tranquilidad, era muy difícil para su esposa evitar proporcionar ayuda no solicitada.
Como era el último encuentro terapéutico posible, el terapeuta procedió felicitándolo por los resultados obtenidos y fortaleciendo sus recursos y motivación para cambiar.
Resultados de seguimiento
En la llamada telefónica de seguimiento de 18 meses, Walter informó que estaba bien: continuó percibiendo ocasionalmente un ligero aumento de su frecuencia cardíaca que ya no le preocupaba y que no lo llevó a solicitar exámenes médicos que no fueran los de rutina. También informó que trabajaba a tiempo completo y participaba en actividad física regular. Además, el apoyo que seguía recibiendo de su esposa ya no parecía interferir con su autonomía y autoeficacia.
