La demanda de una sonrisa hermosa continúa creciendo a un ritmo rápido. En 2019, los gastos globales para odontología cosmética alcanzaron los US 1 15.3 mil millones y se prevé que aumenten a US 1 17.3 mil millones para 2024.1 Con el énfasis actual en mantenerse joven, los beneficios antienvejecimiento de la odontología cosmética a menudo se promocionan como una forma de verse y sentirse más joven. Las opciones cosméticas incluyen procedimientos que involucran odontología estética y restauradora, ya que el blanqueamiento dental, la unión, las carillas y el tratamiento de ortodoncia se emplean con frecuencia para mejorar la estética de un rostro envejecido.2

La literatura revela que la investigación estética en ortodoncia se ha centrado en gran medida en la posición de los dientes, las proporciones de la cara y los efectos del tratamiento de ortodoncia en la plenitud de la sonrisa y los labios. La literatura dental más amplia promociona los beneficios estéticos de las carillas y el blanqueamiento dental vital. Sin embargo, la investigación sobre la relación entre el blanqueamiento de dientes, el apiñamiento ortodóntico y la visualización del corredor bucal es deficiente. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar: (1) si el blanqueamiento dental podría ayudar a mitigar la apariencia de apiñamiento, y (2) los efectos del blanqueamiento dental en la percepción de una sonrisa estrecha con corredores bucales grandes.

Adhesión estética o carillas: La unión y las carillas se utilizan a menudo para abordar la estética de los dientes anteriores. El tamaño, la forma, el color, la alineación y la plenitud de los labios de los dientes se pueden mejorar con carillas de composite o cerámica.3 El apiñamiento dental menor se puede abordar mediante la eliminación de la estructura dental seleccionada y la remodelación creativa de carillas (Figura 1). Sin embargo, en los casos en que el hacinamiento excesivo se aborda con este tipo de corrección, los dientes a menudo se dañan y pueden producirse trampas para alimentos. La inflamación periodontal y la descomposición del tejido son probables cuando se crean trampas para alimentos o se inhibe la eliminación de placa. Además, la remodelación de los dientes puede crear cambios oclusales que pueden requerir tratamiento de ortodoncia y corrección de la mordida. En consecuencia, el uso de carillas para reducir la apariencia de apiñamiento se limita a casos con desalineación menor de los dientes anteriores, y puede estar contraindicado en casos con apiñamiento moderado a severo.4

Blanqueamiento dental vital: El blanqueamiento de dientes vitales puede mejorar la estética de la sonrisa. Las modalidades comúnmente utilizadas para el blanqueamiento incluyen el «blanqueamiento eléctrico» en la oficina, el blanqueamiento en el hogar, el blanqueamiento en bandeja de blanqueamiento supervisado por el dentista y el blanqueamiento sin supervisión con productos de venta libre. Las altas concentraciones de peróxido de hidrógeno (25% a 40%) se utilizan para procedimientos de blanqueamiento en el consultorio, mientras que las técnicas de bandejas de blanqueamiento supervisadas por el dentista en el hogar usan peróxido de carbamida de 10% a 20%, que se convierte intraoralmente en peróxido de hidrógeno de 3,5% a 6,4%. Los kits de blanqueamiento de venta libre (con concentraciones más bajas de peróxido de carbamida) en forma de geles, productos de pintura, tiras y dentífricos son una tercera opción.5

Cada modalidad tiene sus ventajas y desventajas. Los tratamientos en el consultorio con concentraciones más altas de peróxido de hidrógeno a menudo son más costosos, pero logran resultados más rápidos. Un estudio encontró que una hora de blanqueamiento eléctrico en el consultorio equivalía a 40 horas de blanqueamiento en el hogar supervisado por el dentista.6 Sin embargo, cuando se usa según las indicaciones, el blanqueamiento en el hogar puede causar menos sensibilidad que el blanqueamiento en el consultorio, y es menos probable que cause ablandamiento del esmalte y rugosidad de la superficie.7 En general, el blanqueamiento dental se considera seguro y eficaz cuando se realiza correctamente y con la supervisión adecuada.7

Tratamiento de ortodoncia para adultos-El tratamiento de ortodoncia es cada vez más popular entre los adultos. La Asociación Americana de Ortodoncistas informa que a partir de 2016, 1.7 millones de adultos estadounidenses y canadienses estaban en tratamiento de ortodoncia activo.8 Esto es superior al récord anterior de 1.4 millones de adultos en tratamiento en 2014. Hasta el 75% de los adultos encuestados informan que creen que sus relaciones personales y carreras se han beneficiado de someterse a un tratamiento de ortodoncia para mejorar su sonrisa.9

El tratamiento de ortodoncia ofrece algunas ventajas importantes en comparación con el uso de coronas y carillas para tratar la desalineación dental: En lugar de ocultar las irregularidades de la vista, elimina el apiñamiento y endereza los dientes desalineados. Además, el tratamiento de ortodoncia puede corregir la maloclusión, cambiar la forma de los arcos dentales y colocar los dientes para que las restauraciones y los implantes se puedan colocar de manera más ideal. También puede mejorar la función oral y el habla.

Cambiar la forma del arco dental con un tratamiento de ortodoncia puede crear una sonrisa más amplia que llena los pasillos bucales (espacio oscuro entre los dientes posteriores y las mejillas). Los estudios han encontrado que una sonrisa amplia y llena de dientes con pasillos bucales pequeños se considera más estética que una sonrisa estrecha con pasillos bucales grandes y oscuros.10-12

OPCIONES DE ORTODONCIA ESTÉTICA MODERNA

Una de las razones del aumento de adultos que buscan terapia de ortodoncia es que las opciones de tratamiento pueden ser más estéticas que en el pasado. Los brackets del color de los dientes, los brackets linguales y los alineadores transparentes proporcionan alternativas estéticas a los brackets metálicos tradicionales.13

Los alineadores transparentes son cada vez más populares, y la popularidad de los frenos linguales, una opción más estética (y a veces más efectiva) que los alineadores transparentes, también ha seguido aumentando, aunque a un ritmo mucho más lento. Las dificultades temporales con el habla, la irritación de la lengua, el costo de los aparatos, la biomecánica más complicada y un número limitado de ortodoncistas que ofrecen tratamiento lingual son barreras para el uso general de este enfoque.14

¿QUÉ PROCEDIMIENTO DEBEN ELEGIR LOS PACIENTES?

Barreras para la aceptación por parte del Paciente de Procedimientos Cosméticos Complejos: A pesar de los avances en la ortodoncia estética moderna, las preocupaciones del paciente incluyen el costo, el largo tiempo de tratamiento, numerosas visitas al consultorio, mantener el compromiso de terminar el tratamiento una vez iniciado, molestias e incompatibilidades que pueden ocurrir con el trabajo dental previo. Las desventajas de las coronas, las carillas y la unión para mejorar la estética de la sonrisa incluyen el costo, la pérdida de la estructura dental, la posible pérdida/rotura futura de las restauraciones, múltiples citas dentales y el posible dolor durante el procedimiento.

Normalmente se prefieren las opciones menos invasivas: los pacientes obviamente prefieren una forma efectiva y rentable de mejorar su sonrisa, y a menudo preguntan si podrían mejorar la estética sin tratamiento de ortodoncia completo o coronas y carillas.

Este tipo de preguntas llevaron a los autores a especular, ¿qué pasaría si estos pacientes simplemente se blanquearan los dientes? ¿Una sonrisa más blanca ocultaría el hecho de que sus dientes estaban desalineados? ¿Cuánta aglomeración se puede enmascarar solo con blanqueamiento? ¿Un tono dental más claro haría que su sonrisa se viera más amplia y ocultaría los pasillos bucales oscuros? Esta es una línea lógica de cuestionamiento porque las percepciones visuales de un objeto se pueden alterar cambiando el entorno del objeto. Alterar el color de la ropa, cambiar el tono del maquillaje o agregar lápiz labial puede crear una ilusión de cambio de color de los dientes sin alterar el color de los dientes.15,16 Con este concepto en mente, nos propusimos analizar (1) si la percepción de una dentición superpoblada podría mejorarse con el blanqueamiento, y (2) qué impacto podría tener el blanqueamiento en la apariencia de una sonrisa estrecha con corredores bucales grandes.

METODOLOGÍA: SOMBRA DENTAL Y APIÑAMIENTO

Para determinar si el blanqueamiento dental mitigaba los efectos antiestéticos del apiñamiento, elegimos tres modelos de pacientes que consintieron en el uso de fotos recortadas de sus dientes antes de su tratamiento de ortodoncia. Los modelos fueron seleccionados para representar ejemplos de apiñamiento leve (de 1 a 3 mm), moderado (de 3 a 6 mm) y severo (de 6 a 9 mm) (Figuras 2A a 2C). Las imágenes de los dientes se blanquearon digitalmente utilizando un software de imágenes para compararlas visualmente con 1-M-1, 3-M-1 y 5-M-1 en el Vita Tooth Guide 3D Master. Estos tonos particulares y la guía de tonos se eligieron porque están espaciados uniformemente de acuerdo con el tono, el valor y el croma. Se tomaron nuevas fotos después de que se corrigiera el apiñamiento ortodóntico, y los dientes se emparejaron con el tono de las fotos originales (Figuras 3A a 3C).

Las imágenes resultantes se mostraron aleatoriamente a jueces individuales (30 laicos, 30 dentistas y 30 ortodoncistas) en un libro de fotos impreso. Para cada foto, el juez calificaría qué tan atractiva parecía la sonrisa en una escala analógica visual (EVA) de 100 mm colocando una marca en la línea provista. Una puntuación de 0 representaba la peor sonrisa estética posible, mientras que 100 representaba la mejor sonrisa posible (Figura 4). Cuatro fotos duplicadas se colocaron aleatoriamente en el libro de fotos para probar la confiabilidad del juez.

METODOLOGÍA: COLOR DENTAL Y CORREDOR BUCAL

Para determinar el efecto del color dental en la percepción del corredor bucal, se seleccionó un modelo de paciente consentido con una sonrisa estéticamente agradable, pero con dientes ligeramente sombreados. La modelo blanqueó sus dientes con un procedimiento en casa supervisado por el dentista de dos semanas. Se tomaron fotografías antes del blanqueamiento, en parte durante el procedimiento de blanqueamiento y después del blanqueamiento. Esta serie fotográfica produjo imágenes de sonrisas con dientes oscuros, medios y claros. Utilizando software de imagen, se alteró el corredor bucal con un proceso de estratificación digital para preservar el tamaño y la forma de los dientes naturales, generando la apariencia de corredores bucales grandes (22%), medianos (15%) y estrechos (2%) (Figura 5). Las fotografías fueron aleatorizadas y colocadas en un libro de fotos para su visualización por jueces legos, dentistas y ortodoncistas. Los jueces volvieron a marcar una escala EVA para calificar cuán estético/atractivo encontraron cada sonrisa.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizaron pruebas T emparejadas en las cuatro fotos duplicadas y se encontró que los jueces eran confiables (p ≤ 0.05). Se llevaron a cabo cinco evaluaciones de varianza de tres vías diferentes para evaluar las relaciones entre el color dental, la cantidad de apiñamiento, el tamaño del corredor bucal y los antecedentes educativos del juez evaluador. Se realizó una prueba de Student-Newman-Keuls cuando se detectó una interacción estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Blanqueamiento y Dentición concurrida-Con respecto a los resultados del blanqueamiento en la percepción de apiñamiento, encontramos que el blanqueamiento digital de los dientes mejoró las calificaciones estéticas solo para las denticiones no concurridas y levemente concurridas (p ≤ 0.05). La percepción de la dentición moderada y severamente apiñada no se vio afectada por el blanqueamiento y, de manera consistente, obtuvo una puntuación mucho más baja, independientemente del tono de los dientes (p ≤ 0,05). También hubo una diferencia en la calificación dependiendo de los antecedentes educativos del juez. Los ortodoncistas fueron mucho menos influenciados por el blanqueamiento y más influenciados por el grado de apiñamiento que los laicos o dentistas (p ≤ 0,05). A diferencia de los ortodoncistas, los laicos y los dentistas calificaron las sonrisas con dientes sombreados claros y un apiñamiento leve como tan estéticas como las sonrisas sin apiñamiento (p ≤ 0.05). A partir de esto, se puede concluir que el blanqueamiento de dentaduras no apiñadas y ligeramente apiñadas puede tener un efecto estético positivo significativo, al menos para los no ortodoncistas.

Blanqueamiento y el Corredor bucal: Planteamos la hipótesis de que los tonos de dientes más claros podrían atraer el ojo del espectador hacia los dientes y alejarlo de los corredores bucales, mitigando su efecto estético negativo. Sin embargo, esto no era cierto. Los laicos, dentistas y ortodoncistas prefirieron sonrisas amplias con pasillos bucales pequeños, y el cambio de sombra no afectó su preferencia (p ≤ 0.05). Los dentistas, especialmente, encontraron que las sonrisas estrechas con pasillos bucales amplios eran las menos atractivas (p ≤ 0.05).

CONCLUSIONES

Para los pacientes que desean mejorar sus sonrisas, es importante considerar los factores específicos que serán más efectivos para la situación individual del paciente. El costo, el tiempo de tratamiento, las posibles molestias, el mantenimiento y la eficacia general deben evaluarse para determinar la mejor solución estética.

Descubrimos que para los pacientes con un hacinamiento mínimo, el blanqueamiento parece ser un método eficaz para aumentar el atractivo de una sonrisa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los dientes de los modelos en nuestro estudio eran normalmente de forma y tamaño, y carecían de desgaste significativo o restauraciones. Esta conclusión puede no ser cierta para las personas con dientes desgastados, de forma anormal o de tamaño. Para denticiones moderadas a muy concurridas, la unión, las carillas o el tratamiento de ortodoncia probablemente logren un resultado más favorable que el blanqueamiento solo.

Las amplias sonrisas con pequeños pasillos bucales fueron muy favorecidas por los laicos, dentistas y ortodoncistas por igual. Descubrimos que para las personas con arcos dentales estrechos, el blanqueamiento no era una forma efectiva de mitigar los efectos negativos de los corredores bucales grandes y oscuros. El desarrollo del arco ortodóntico debe considerarse como una opción de tratamiento más ideal. El análisis mostró un ligero aumento en la puntuación de atractivo con el blanqueamiento, incluso en arcos estrechos, pero no tan significativo como la mejora observada por el ensanchamiento del arco. Es importante tener en cuenta que la expansión significativa del arco en adultos puede no ser posible con el tratamiento de ortodoncia de rutina y puede requerir terapia adicional, como cirugía ortognática. Estas medidas drásticas tal vez no sean deseables a menos que la mejora sea espectacular.

Una observación final es que los antecedentes, la capacitación y la educación afectan las calificaciones de la estética de la sonrisa. Si bien todos prefieren una sonrisa amplia con pasillos bucales pequeños, los ortodoncistas tienden a ser más sensibles al apiñamiento, los dentistas prefieren arcos dentales anchos y los laicos muestran la preferencia más fuerte por los dientes extremadamente blancos. Como profesionales dentales, debemos tener en cuenta estas preferencias al hacer recomendaciones a los pacientes.

PARA LLEVAR

• El blanqueamiento dental, la unión, las carillas y el tratamiento de ortodoncia se emplean con frecuencia para mejorar la sonrisa de un paciente.2
• El apiñamiento dental menor se puede abordar mediante la eliminación de la estructura dental seleccionada y la remodelación creativa de la carilla, pero esto debe limitarse a los casos con desalineación menor de los dientes anteriores.
• El tratamiento de ortodoncia ofrece algunas ventajas importantes en comparación con el uso de coronas y carillas para tratar la desalineación dental; en lugar de ocultar las irregularidades de la vista, elimina el apiñamiento y endereza los dientes desalineados.
• Este estudio de los resultados del blanqueamiento en la percepción de apiñamiento demuestra que mejoró las calificaciones estéticas, pero solo para los grupos de dentición no apiñados y ligeramente apiñados. El blanqueamiento no afectó la percepción de dentición moderada y severamente concurrida.
• Los resultados del estudio también muestran que para las personas con arcos dentales estrechos, el blanqueamiento no fue una forma efectiva de mitigar las percepciones estéticas negativas de los corredores bucales grandes y oscuros.

Reconocimiento: Los autores agradecen a Grant Snider, DDS, por su ayuda en la creación de las figuras utilizadas en el estudio.

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