La Ley General de Conciliación Presupuestaria de 1987 (OBRA 87) estableció el derecho de un residente a estar libre de restricciones físicas o químicas en hogares de ancianos cuando se usa con el propósito de disciplina o conveniencia y cuando no se requiere para tratar los síntomas médicos del residente. La falta de cooperación, la inquietud, la deambulación o la insociabilidad no son razones suficientes para justificar el uso de una restricción (Agens, 2010).

el Uso de restricciones debe ser:

• Reservado para documentados indicaciones;
• Tiempo limitado; y
• Se reevaluan con frecuencia por sus indicaciones, eficacia y efectos secundarios en cada paciente. (Agens, 2010)

Restricciones físicas

Una restricción física es cualquier dispositivo, material o equipo conectado al cuerpo de una persona o cerca de él que no puede ser controlado ni fácilmente removido por la persona, y que deliberadamente impide o tiene la intención deliberada de impedir el movimiento libre del cuerpo de una persona a una posición de elección o el acceso normal de una persona a su cuerpo. La prevalencia de restricción física varía de 5% a 56%, según se informa en la literatura existente (Lai et al., 2011).

Las restricciones físicas incluyen chalecos, correas, muñequeras, férulas, manoplas, cinturones, sillones reclinables, sillas geri y rieles para cabecera, entre otros. La restricción también incluye el uso (o la amenaza) de la fuerza para obligar a una persona a hacer algo a lo que se está resistiendo, y la restricción de sus movimientos, se resistan o no (Consejo de Bioética de Nuffield, 2009).

El uso de restricciones físicas (incluidos cinturones) puede aumentar el riesgo de muerte o lesiones graves, así como aumentar la duración de la hospitalización. Los períodos prolongados y cortos de uso de restricción física se asocian con úlceras por presión, pérdida de fuerza y resistencia muscular, contracturas articulares, incontinencia, desmoralización, humillación, sentimientos de baja autoestima, depresión, agresión y deterioro del funcionamiento social (Gulpers et al., 2010). El uso de restricciones físicas también puede crear un dilema ético al restringir la autonomía e independencia de una persona(Lai et al., 2011).

Restricciones químicas

Decenas de miles de residentes de hogares de ancianos con demencia reciben potentes medicamentos antipsicóticos que no están destinados ni aprobados para sus afecciones médicas. Más bien, los medicamentos se usan a menudo para sedarlos y controlarlos, un terrible sustituto de la atención individualizada que necesitan y merecen. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha emitido su advertencia más grave, conocida como advertencia de caja negra, de que los medicamentos antipsicóticos causan la muerte de ancianos con demencia.

California Advocates for Nursing Home Reform, 2012

Por lo general, no pensamos que un medicamento tenga el potencial de restringir la libre circulación de una persona. Sin embargo, en los adultos mayores con demencia hay una larga historia de uso de antipsicóticos y sedantes, restricciones químicas, para someter o alterar el comportamiento de una persona.

Una restricción química es el uso intencional de cualquier medicamento para someter, sedar o restringir a un individuo. Las restricciones químicas se han utilizado para restringir la libertad de movimiento de un paciente, generalmente en entornos agudos, de emergencia o psiquiátricos. Las restricciones químicas a menudo se prescriben para lo que los trabajadores de la salud describen como comportamiento peligroso, incontrolado, agresivo o violento.

Los medicamentos ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos a menudo se usan para tratar los síntomas conductuales y psicológicos asociados con la demencia. Estos medicamentos afectan el estado de ánimo, la percepción, la conciencia, la cognición y el comportamiento. Pueden convertirse en una restricción química si se usan incorrectamente y pueden usarse en exceso como un medio de control del comportamiento en adultos mayores con demencia (Peisah & Skladzien, 2014).

Varios ensayos clínicos grandes han demostrado un mayor riesgo de mortalidad con el uso de antipsicóticos atípicos en personas con demencia. Todos los antipsicóticos atípicos ahora llevan una advertencia de caja negra de la FDA sobre este riesgo, y una advertencia similar se aplica a los antipsicóticos convencionales. Los antipsicóticos atípicos están relacionados con un riesgo dos o tres veces mayor de eventos cerebrovasculares (Steinberg & Lyketsos, 2012).

Los criterios Beers actualizados de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría (AGS) para el uso seguro de medicamentos en adultos mayores recomiendan evitar los antipsicóticos para el tratamiento de síntomas conductuales o delirio en personas con demencia debido al mayor riesgo de eventos cerebrovasculares y un mayor riesgo de deterioro cognitivo y mortalidad. Además, se deben evitar los antipsicóticos a menos que las opciones no farmacológicas hayan fracasado o no sean posibles y el adulto mayor esté amenazando con causarse un daño sustancial a sí mismo o a otros (AGS, 2015).

Sin embargo, un médico puede optar por recetar medicamentos antipsicóticos para los síntomas conductuales asociados con la demencia y pueden ser efectivos en algunos casos. Sin embargo, el prescriptor debe revelar al paciente o a la familia que el medicamento se está usando fuera de la etiqueta* y obtener permiso para usarlo para los síntomas conductuales.

* El uso fuera de etiqueta es la práctica de prescribir medicamentos para una indicación, grupo de edad, dosis o forma de administración no aprobada.

Alternativas a las restricciones

Se han hecho muchos intentos para reducir el uso de restricciones en la práctica clínica. La mayoría de las intervenciones han utilizado enfoques educativos, con el objetivo de mejorar el conocimiento y la confianza del personal de enfermería para evitar restricciones físicas y utilizar medidas alternativas que se dirigen a los problemas subyacentes del residente (Gulpers et al., 2010).

En un pequeño estudio holandés en el que participaron 30 residentes, la educación, los cambios institucionales y las intervenciones alternativas dieron como resultado una reducción significativa en el uso de cinturones de sujeción. Los cinturones fueron reemplazados por intervenciones centradas en el residente, como entrenamiento de movimiento y equilibrio, camas inferiores, protectores de cadera, supervisión adicional y dispositivos de monitoreo (cámara de video, alfombrilla de sensores y sistemas de alarma por infrarrojos) (Gulpers et al., 2010).

Se han utilizado otras estrategias como alternativa a las restricciones físicas. Se recomienda reducir el desorden, mantener los pasillos libres de equipo y obstáculos, y usar libremente rieles, barras de agarre y postes de transferencia en habitaciones, baños, pasillos y áreas comunes. Otras sugerencias relacionadas con el medio ambiente:

• Rediseñe la ubicación de las estaciones de enfermería para que formen parte de un diseño hogareño.
• Proporcionar cojines para sillas de ruedas y sillas de alivio de presión para mejorar la comodidad.
• Sillas de ruedas inferiores para permitir la autopropulsión con los pies.
• Proporcionar asientos alternativos cómodos y de fácil acceso.
• Instale alfombras para reducir las lesiones por caídas.

Las políticas y actividades psicosociales también pueden ayudar a reducir o eliminar el uso de restricciones. Establecer una rutina, incluido un horario para ir al baño, mejorará la comodidad y reducirá la ansiedad. El ejercicio regular y los lugares cómodos para descansar y dormir la siesta son importantes. Otras sugerencias psicosociales:

• Evaluar y tratar el hambre, la sed y el malestar.
• Cambie los medicamentos o reduzca los medicamentos con efectos adversos.
• Tratar todas las causas subyacentes, incluido el dolor.
• Evaluar la audición y la visión.
• Establecer un horario de siesta.
• Aliviar la retención.

Se puede acceder en línea a un kit de herramientas no farmacológicas para reducir el uso de antipsicóticos en adultos mayores mediante la promoción de la salud conductual positiva (www.nursinghometoolkit.com).

Las estrategias no farmacológicas para adultos mayores hospitalizados y sus cuidadores también se pueden acceder en línea (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).