I. Problema / Condición.

El dolor en el pecho representa aproximadamente 5 millones de visitas al departamento de emergencias al año, y puede ser un desafío diagnóstico difícil.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?

Causas cardíacas de dolor torácico

• Angina de isquemia estable, angina inestable, infarto agudo de miocardio*, espasmo de la arteria coronaria, estenosis aórtica

• Disección aórtica no isquémica*, miocarditis, pericarditis

Causas pulmonares de dolor torácico

• Pleuritis, neumonía, neumonía pulmonar émbolo*, neumotórax*, hipertensión pulmonar

Causas gastrointestinales de dolor torácico

• Reflujo esofágico, espasmos, esofagitis, ruptura*

• Cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis

• Pancreatitis

• Enfermedad de úlcera péptica – no perforante, perforante*

Causas de dolor torácico en la pared torácica

• Costocondritis, fibrositis, fractura de costilla, artritis esternoclavicular, herpes zóster (antes de la erupción), enfermedad del disco cervical

Causas psiquiátricas de dolor torácico

• Trastornos de ansiedad – hiperventilación, trastorno de pánico, ansiedad primaria

• Trastornos afectivos – depresión

• Trastornos somatoformes – trastorno del pensamiento (delirios fijos)

* Condiciones potencialmente mortales/emergentes.

B. Describir un enfoque/método diagnóstico para el paciente con este problema.

Cuando la queja principal es el dolor torácico, la primera diferenciación que hay que hacer es entre causas emergentes y no emergentes de dolor torácico. La evaluación de las causas emergentes de dolor torácico incluye: antecedentes clínicos y físicos focalizados, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y radiografía de tórax (RXC). Una vez que se haya completado esta evaluación rápida para detectar causas emergentes de dolor torácico, se debe obtener una historia clínica y un examen físico más detallados, junto con los datos de laboratorio pertinentes y las pruebas de diagnóstico.

información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.

Descripción del Dolor

Localización

El dolor isquémico puede ser subesternal. Las causas pulmonares del dolor torácico se pueden localizar en la pared torácica. Las causas esofágicas del dolor torácico a menudo se encuentran en el área epigástrica. Las causas del dolor torácico en la pared torácica a menudo se localizan en un área específica.

Radiación

El dolor isquémico puede irradiar a la mandíbula y al brazo izquierdo. El dolor de disección aórtica puede irradiarse a la espalda, la región intraescapular o el abdomen. El dolor de la enfermedad del disco cervical puede irradiarse a los brazos.

Calidad

Ciertas causas de dolor torácico tienen una calidad diferente. El dolor torácico isquémico se caracteriza por presión, opresión y compresión. La disección aórtica se caracteriza por un dolor desgarrador o desgarrador que va a la espalda. La embolia pulmonar se asocia con dolor torácico pleurítico. El neumotórax se asocia con dolor agudo y pleurítico repentino. El dolor por reflujo esofágico puede estar asociado con una sensación de ardor. Las causas biliares y pancreáticas del dolor de pecho a menudo tienen dolor abdominal asociado con ellas.

Gravedad

Si bien esto es muy variable, el dolor asociado con disección aórtica, ruptura esofágica, úlcera perforante y neumotórax a tensión es grave.

Inicio

La disección aórtica, la perforación esofágica y el neumotórax a tensión tienen un inicio repentino de dolor. El dolor isquémico puede estar asociado con un aumento de la actividad. Las fracturas de costilla pueden estar asociadas con traumatismos.

Factor de exacerbación y alivio

El dolor isquémico puede aliviarse con reposo. El dolor pericárdico puede mejorar al sentarse e inclinarse hacia adelante o empeorar con la inspiración y acostarse. El dolor por fractura de costilla puede ser posicional. El dolor de la enfermedad del disco cervical puede empeorar con el movimiento del cuello, la tos o los estornudos. Cabe destacar que la respuesta a los antiácidos y la nitroglicerina no es confiable.

Síntomas asociados

• Dificultad para respirar? La cardiopatía isquémica, las causas pulmonares de dolor en el pecho, la ruptura esofágica y la ansiedad pueden estar asociadas con la falta de aire.

• el Síncope? La embolia pulmonar puede causar síncope. La disección aórtica puede presentarse atípicamente con síncope.¿Hemoptisis? La embolia pulmonar y la neumonía pueden causar hemoptisis.

• la Náusea? La cardiopatía isquémica puede causar náuseas y está asociada con un mayor riesgo. Las causas gastrointestinales del dolor de pecho pueden causar náuseas.

• el Vómito? La ruptura esofágica a menudo (pero no siempre) está precedida por vómitos.

• ¿Dolor abdominal? Las causas gastrointestinales de dolor en el pecho, especialmente biliar y pancreático, a menudo se asocian con dolor abdominal concomitante.

• la Fiebre? La neumonía, la pericarditis y la miocarditis pueden tener fiebre asociada. La fiebre de bajo grado puede estar asociada con embolia pulmonar.

• los síntomas respiratorios Superiores? La pericarditis y la miocarditis pueden estar asociadas con síntomas previos de infección de las vías respiratorias superiores (URI).

• la Ansiedad? Se observa en trastornos de ansiedad que causan dolor en el pecho.

• ¿Miedo a perder el control o morir? Se observa en trastornos de ansiedad que causan dolor en el pecho.

• Diaforesis? Cardiopatía isquémica.

¿tiene los siguientes diagnósticos médicos?

• ¿Hipertensión? La hipertensión es un factor de riesgo de cardiopatía isquémica y disección aórtica.

• ¿Diabetes? La diabetes es un factor de riesgo de cardiopatía isquémica.

• ¿Enfermedad vascular periférica? La enfermedad vascular periférica puede ser un marcador de cardiopatía isquémica.

• Malignidad? La neoplasia maligna es un factor de riesgo de embolia pulmonar.

¿Ha tenido recientemente?

• ¿Trauma? El trauma es un factor de riesgo para disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, ruptura esofágica y fractura de costilla.

• ¿Cirugía mayor o procedimiento médico? Los procedimientos mayores son un riesgo de embolia pulmonar; sin embargo, los procedimientos específicos aumentan el riesgo de tipos específicos de dolor torácico (la endoscopia puede estar asociada con problemas esofágicos).

• Periodos de inmovilización? La inmovilización prolongada es un riesgo de embolia pulmonar.

Las maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema

El examen físico a menudo puede ser relativamente normal en un paciente con dolor de pecho. Maniobras específicas (en orden alfabético) que pueden ayudarle son:

Ausencia de ruidos respiratorios – neumotórax.Soplo de insuficiencia aórtica-disección aórtica.Taponamiento cardíaco-disección aórtica, pericarditis.Sonidos respiratorios disminuidos: ruptura esofágica, neumonía.

Presión arterial elevada – disección aórtica.

Fiebre: neumonía, pericarditis y miocarditis.

Sonidos cardíacos con crepitus audible (crujido de Hamman) – ruptura esofágica.

Hiper-resonancia de percusión de los pulmones-neumotórax.

Aumento de la frecuencia respiratoria – embolia pulmonar.Distensión venosa yugular-disección aórtica (con taponamiento cardíaco), pericarditis (con taponamiento cardíaco).

déficits Neurológicos – disección aórtica.

Fricción pericárdica-pericarditis.

Presión en la cabeza que causa dolor – maniobra de Spurling) – enfermedad del disco cervical.

Déficit de pulso – disección aórtica.

Pulso paradójico – pericarditis (con taponamiento cardíaco).

Dolor reproducible-dolor en la pared torácica.

Aire subcutáneo en ruptura de tórax o cuello – esófago.

Desviación traqueal-neumotórax a tensión.

Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Datos de laboratorio

• Troponina – cardiopatía isquémica.Recuento sanguíneo completo: neumonía, pericarditis, miocarditis.

• Dímero D-embolia pulmonar.

• Péptido natriurético de tipo B (BNP): cardiopatía isquémica/ insuficiencia cardíaca congestiva.

• Panel metabólico completo: insuficiencia renal / enfermedades biliares.

• ABG: No se recomienda de forma rutinaria, pero un gradiente A-a elevado puede proporcionar cierta ayuda para diagnosticar o excluir la EP.

• Examen de drogas en orina: cuando se sospecha isquemia inducida por cocaína.

datos Radiográficos

• rx de tórax

  el Desplazamiento de la aorta, disección aórtica.

  Silueta cardíaca agrandada – pericarditis.

  Úlcera perforada al aire libre.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. En la actualidad, se están realizando estudios de TC de triple exclusión (TRO) para descartar simultáneamente la disección aórtica, la EC y la EP. Estas tomografías computarizadas TRO están asociadas con un aumento de la exposición a la radiación.

• Imágenes por resonancia magnética (RM) – disección aórtica.

• Ecografía abdominal – enfermedad biliar.

• Gammagrafía de ventilación-embolia pulmonar.

pruebas Cardíacas

• EKG.

  Elevación cóncava del segmento ST con inversiones de onda T y depresión PR-pericarditis.

  Bajo voltaje en los cables de las extremidades: taponamiento cardíaco (que se asocia con pericarditis y disección aórtica).

  Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) – disección aórtica.

  Distensión cardíaca derecha-embolia pulmonar.

  S1Q3T3 (onda S prominente en el plomo I, onda Q en el plomo III y onda T invertida en el plomo III) – embolia pulmonar.

  Elevación cóncava del segmento ST con inversiones de onda T y depresión PR-pericarditis.

  Bajo voltaje en los cables de las extremidades: taponamiento cardíaco (que se asocia con pericarditis y disección aórtica).

• Transtorácica eco – disección aórtica, pericarditis, la enfermedad isquémica del corazón.

• Transesofágica eco – disección aórtica: útil para pruebas rápidas, especialmente en el paciente inestable.

• TC cardíaca-cardiopatía isquémica.

• Resonancia magnética cardíaca: cardiopatía isquémica, disección aórtica, cardiomiopatías.

• Prueba de esfuerzo (ejercicio, adenosina, dobutamina) con imágenes cardiacas nucleares – cardiopatía isquémica.

C. Criterios para Diagnosticar Cada Diagnóstico en el Método Anterior.

Diagnóstico: Antecedentes de cardiopatía isquémica

• Dolor: a) puede caracterizarse por presión, opresión y compresión, b) puede asociarse con aumento de la actividad y aliviarse con reposo, c) puede asociarse con dificultad para respirar y náuseas. Los factores de riesgo incluyen diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, abuso de tabaco y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.

• Examen físico – sin maniobras específicas.

• Labs-a) elevación de troponina – no detectada en la sangre de personas sanas, tanto sensibles como específicas, b) péptido natriurético cerebral (BNP) – solo ayuda en la estratificación de riesgo.

• Radiología-RXC para descartar otras causas de dolor torácico.

• Pruebas cardíacas.ECG-presencia de elevación del segmento ST, presencia de depresión del segmento ST, presencia de inversiones de onda T. Si el electrocardiograma estándar no es concluyente y el paciente continúa teniendo síntomas isquémicos, se deben registrar derivaciones adicionales para detectar una infracción del ventrículo derecho u oclusión circunfleja izquierda (detectada en V3R, V4R y V7 – V9).

  Ecocardiografía de estrés-imagen de movimiento de la pared y estratificación del riesgo.

  TC cardíaca – delineación anatómica de la arteria coronaria: útil para pacientes con dolor torácico de probabilidad baja a intermedia que se presentan en urgencias sin signos de isquemia en el electrocardiograma y / o troponina cardíaca no concluyente para excluir EAC. No es útil en pacientes con EAC conocida.

  Resonancia magnética cardíaca – imágenes anatómicas y funcionales: Puede diferenciar la cicatriz de una infracción reciente, así como otras miocardiopatías, como la miocarditis y la miocardiopatía Takotsubo.

  Prueba de esfuerzo (Ejercicio/ Adenosina / Dobutamina) con imágenes nucleares – imágenes de perfusión y estratificación de riesgo.

Diagnóstico: Disección aórtica

• Historia-el dolor se caracteriza por desgarro y desgarro, irradiando hacia la espalda con inicio repentino y de naturaleza severa. Puede presentarse con síncope. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, arteriosclerosis, edad avanzada, síndrome de Marfan, enfermedad del tejido conectivo y síndrome de Turner.

• Examen físico: puede haber hipertensión, déficit de pulso o diferencia de presión arterial >20 mm entre el brazo derecho y el izquierdo, déficits neurológicos, soplo de insuficiencia aórtica, taponamiento cardíaco y distensión venosa yugular elevada (si hay taponamiento cardíaco).

• Labs: obtenga troponina y un recuento sanguíneo completo (CSC) para descartar otras causas. Además, el dímero D elevado se puede usar para descartar la disección aórtica aguda en pacientes con baja probabilidad de la enfermedad.

• Radiología-RXC puede mostrar lo siguiente: mediastino ensanchado, pérdida del contorno aórtico, desplazamiento de la aorta y derrame pleural.Pruebas cardíacas: la ecografía transesofágica, la tomografía computarizada del tórax o la resonancia magnética del tórax pueden diagnosticar y caracterizar aún más la disección.

• Punto importante: la tríada de dolor rasgado o rasgado inmediato y máximo, diferencial de pulso o presión arterial y ensanchamiento mediastínico puede identificar hasta el 96% de los pacientes con disección aórtica.

Diagnóstico: Pericarditis

• Historial: el dolor es un dolor agudo que puede irradiarse a la espalda, el cuello o los hombros y puede empeorar con la inspiración y acostarse, mientras que mejora con sentarse e inclinarse hacia adelante. La disnea también puede estar asociada con esto. Una infección de las vías respiratorias superiores puede preceder a esto.

• Examen físico: los hallazgos significativos incluyen fiebre, roce pericárdico y taponamiento cardíaco con la distensión venosa yugular asociada, hipotensión y pulso paradójico.

• Labs-CBC puede mostrar un aumento en el recuento de glóbulos blancos (GB); la velocidad de sedimentación de eritrocitos, la lactato deshidrogenasa y la proteína c reactiva pueden ser elevadas.

• Radiología-RXC puede mostrar una silueta cardíaca agrandada (configuración de botella de agua) con campos pulmonares claros que sugieren taponamiento cardíaco. La RXC lateral puede mostrar el signo de galleta oreo.

• Pruebas cardíacas.

  EKG – elevación cóncava del segmento ST con inversiones de onda T y depresión de PR. En pacientes con derrame pericárdico, se observaron complejos de baja tensión con alternancias.

  Ecocardiografía transtorácica-puede mostrar derrame pericárdico. Las características que sugieren taponamiento cardíaco incluyen el colapso de cualquier cámara cardial, el signo más temprano es el colapso diastólico de la aurícula derecha.

  Nota: La miopericarditis se diagnostica cuando hay evidencia de pericarditis junto con niveles elevados de enzimas cardíacas o un nuevo inicio de la función ventricular izquierda deprimida focal o difusa en las imágenes en ausencia de cualquier otra causa.

Diagnóstico: Antecedentes de neumonía

• : puede incluir fiebre, tos / flema, síntomas de URI y dolor pleurítico en el pecho. Los ancianos pueden presentar alteraciones en el estado mental.

• Examen físico: los hallazgos significativos incluyen fiebre, estertores, ruidos respiratorios disminuidos y ruidos respiratorios bronquiales.

• Labs-el CBC puede mostrar un aumento de leucocitos.

• Radiología-RXC y TC de tórax pueden mostrar infiltrado.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

Diagnóstico: Antecedentes de embolia pulmonar

• : incluye dolor pleurítico, dificultad para respirar, síncope, hemoptisis y paro cardíaco. Los factores de riesgo incluyen aumento de edad, cirugía reciente, malignidad, embarazo, trauma y enfermedad tromboembólica previa.

• Examen físico: puede ser normal, pero puede tener un aumento de la frecuencia respiratoria, frotación pleural asociada con infarto pulmonar o embotamiento de la percusión asociado con un derrame.

• El dímero – D de Labs es útil para excluir la embolia pulmonar en pacientes de bajo riesgo.

• Radiología.

  RXC: puede variar de normal a atelectasia, derrame, hemidiafragma elevado, Rara vez se observan signos clásicos de PE en la RXC, incluido un defecto en forma de cuña de base pleural o el signo de Westermark.

  La TC de tórax por protocolo de PE-dependiendo de la estratificación de riesgo puede proporcionar diagnóstico.Gammagrafía de ventilación / perfusión (V / Q): dependiendo de la estratificación del riesgo, puede proporcionar diagnóstico, con frecuencia resulta en imágenes posteriores debido al gran número de estudios indeterminados.

• Pruebas cardíacas.Electrocardiograma: el hallazgo más común es taquicardia sinusal, aunque se puede observar distensión cardíaca derecha, BRD completo o incompleto y S1Q3T3 (onda S prominente en la derivación I, onda Q en la derivación III y onda T invertida en la derivación III).Troponina: puede ser elevada, lo que sugiere un mayor riesgo de mortalidad a corto plazo y eventos adversos graves.

Diagnóstico: Neumotórax

• Antecedentes: se presenta con dolor pleurítico, agudo y dificultad para respirar. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, neumotórax previo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, patologías pulmonares subyacentes, traumatismos y cambios bruscos en la presión barométrica.

• Examen físico: dificultad respiratoria, ausencia de sonidos respiratorios, hiperresonancia a percusión, desviación de la tráquea (en neumotórax a tensión), distensión venosa yugular (en neumotórax a tensión).

• Labs-obtenga hemograma y troponina para descartar otras causas.

• Radiología: la RXC vertical generalmente proporciona un diagnóstico, a veces se puede ver en la TC de tórax obtenida por otras razones. La tomografía computarizada de tórax se puede utilizar para diferenciar la vesícula pulmonar (pequeñas áreas de bolsas de aire subpleurales) del neumotórax verdadero.pruebas cardíacas: obtenga un electrocardiograma para descartar otras causas.

Diagnóstico: Ruptura esofágica

• Antecedentes de vómitos seguidos de dolor torácico intenso, dificultad para respirar, enfisema subcutáneo, colapso circulatorio, signos de sepsis.

• Examen físico: ruidos respiratorios disminuidos, ruidos cardíacos con crepitación audible (crujido de Hamman), aire subcutáneo en el tórax o el cuello.

• Labs-CBC puede mostrar leucocitos elevados.

• Radiología.

  La RXC puede mostrar neumomediastino, hiponeumotórax, derrame pleural o ensanchamiento mediastínico.

  Esofagograma de contraste: generalmente establece el diagnóstico y revela la ubicación y el alcance de la perforación.

  La tomografía computarizada de tórax puede confirmar el diagnóstico: útil en pacientes inestables o pacientes no cooperativos. También es útil para evaluar la acumulación intra-torácica o intraabdominal de líquido que requiere drenaje.pruebas cardíacas: obtenga un electrocardiograma para descartar otras causas.

• punto Importante – hasta el 50% de los pacientes no tienen antecedentes de vómitos.

Diagnóstico: Antecedentes de enfermedad biliar

• : náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal que puede irradiarse al área derecha del hombro e ictericia.

• Examen físico: fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, signo de Murphy.

• Labs-El CBC muestra leucocitos elevados, las pruebas de función hepática (PFH) muestran elevaciones de bilirrubina y aminotransferasas.

• Radiología.

  Ultrasonido del abdomen: puede diferenciar colecistitis, colelitiasis, coledocolitiasis. Visualización de los signos radiológicos de Murphy junto con engrosamiento/edema de la pared de la vesícula biliar que es altamente sugestivo de colecistitis aguda.Gammagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA): si el diagnóstico no es claro durante la ecografía del abdomen, se puede obtener HIDA. Si la vesícula biliar no se visualiza después de administrar el contraste, es altamente sugestivo de colecistitis aguda.

  Tomografía computarizada del abdomen: se puede usar en combinación con ultrasonido del abdomen; es más útil cuando se considera una complicación de colecistitis aguda u otro diagnóstico. La tomografía computarizada puede no detectar todos los cálculos biliares porque muchos cálculos son isodensos con bilis.Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM): útil cuando hay preocupación por cálculos en el conducto biliar común o el conducto cístico.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

Diagnóstico: Pancreatitis

• Antecedentes: dolor abdominal que puede irradiarse a la espalda, náuseas y vómitos.

• Examen físico: fiebre, taquicardia, posible hipotensión, dolor abdominal, disminución de los sonidos intestinales.

• Labs-El CBC puede mostrar aumento de leucocitos, hematocrito elevado por hemoconcentración, amilasa/ lipasa elevada. Las LFT pueden mostrar aumento de bilirrubina y el panel químico puede mostrar niveles bajos de calcio, nitrógeno ureico en sangre elevado e hiperglucemia.

• Radiología

  Ecografía del abdomen: puede visualizar cálculos biliares y dilatación del conducto biliar.Tomografía computarizada del abdomen: útil para establecer la presencia y extensión de la necrosis pancreática y descartar otras complicaciones, así como para predecir la gravedad de la pancreatitis.

  RMN / CPRM: evaluar la complicación de la pancreatitis, así como la coledocolitiasis.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

Diagnóstico: enfermedad de úlcera Péptica

• la Historia – dolor abdominal, dolor epigástrico, náuseas, vómitos, dispepsia. Puede presentar complicaciones, en particular sangrado (evidente por hematemesis / melena / hematoquecia), obstrucción de la salida gástrica y perforación.

• Examen físico: sensibilidad epigástrica, distensión abdominal, signos de peritonitis si hay perforación.

• Labs: puede obtener troponina y hemograma para descartar otras causas.

• Radiología – pruebas de bario: se utilizan con poca frecuencia. Se puede obtener una tomografía computarizada del abdomen si se sospecha una perforación o si el diagnóstico no es claro.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

• Otras pruebas – endoscopia superior: se usa comúnmente para diagnosticar úlcera péptica y realizar biopsias para descartar malignidad, H. pylori, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

Diagnóstico: Reflujo esofágico, espasmos y esofagitis

• Antecedentes: quemadura cardíaca, disfagia, dolor en el pecho, tos crónica, laringitis, ronquera matutina, empeoramiento del asma.

• Examen físico-sin hallazgos físicos importantes.

• Labs: puede obtener troponina y hemograma para descartar otras causas.Radiología: puede obtener una RXC para descartar otras causas.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

• La disfagia esofágica se diagnostica con endoscopia superior, ensayo de terapia con inhibidores de la bomba de protones / prueba de pH e impedancia esofágica. Si estos no proporcionan un diagnóstico, se realiza una manometría para establecer un trastorno específico de la motilidad esofágica.

Diagnóstico: Enfermedad de la pared torácica

• Antecedentes: el dolor es posicional o reproducible.

• examen Físico – el dolor es localizado y reproducible.

• Labs: obtenga hemograma y troponina para descartar otras causas de dolor torácico.Radiología: obtenga una RXC para descartar otras causas.pruebas cardíacas: obtenga un electrocardiograma para descartar otras causas.

Diagnóstico: Enfermedad psiquiátrica

• Antecedentes: ansiedad y ataques de pánico asociados con palpitaciones, diaforesis, temblor, disnea, asfixia, dolor en el pecho, náuseas, mareos, desrealización / despersonalización, miedo a perder el control o morir, parestesias o sofocos.

• examen Físico – típicamente normal.

• Labs: puede obtener troponina y hemograma para descartar otras causas.Radiología: puede obtener una RXC para descartar otras causas.Prueba cardíaca: puede obtener un electrocardiograma para descartar otras causas.

D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a la evaluación de este problema.

Si bien no hay pruebas de diagnóstico uniformemente desperdiciadas, se deben elegir las estrategias de prueba adecuadas para el paciente, o cualquiera de las pruebas anteriores podría considerarse un desperdicio.

III. Manejo durante el Proceso de Diagnóstico.

Cuando la queja principal es dolor en el pecho, la primera determinación debe ser si el paciente sufre una afección potencialmente mortal. Un historial limitado, un electrocardiograma y una RXC físicos y obtenidos rápidamente pueden ayudar a determinar esto.

Si el examen inicial no sugiere una afección potencialmente mortal (infracción miocárdica aguda, disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, ruptura esofágica, úlcera perforante), administrar lo siguiente (suponiendo que no haya contraindicaciones):

Acceso intravenoso (IV).

Oxígeno suplementario.

Monitorización cardíaca.Aspirina.

Manejo del dolor.

Si el estudio inicial sugiere isquemia miocárdica, administrar lo siguiente:

Acceso IV.

Oxígeno suplementario.

Monitorización cardíaca.Aspirina.

Nitratos.

Estatinas.

Manejo del dolor.

Anticoagulación

Consulta de cardiología.

Si el estudio inicial sugiere disección aórtica, administrar lo siguiente:

Acceso intravenoso de orificio grande.

Oxígeno suplementario.

Monitorización cardíaca.

Grupo sanguíneo y coincidencia cruzada.

Control de la presión arterial y la contractilidad cardíaca: Betabloqueantes intravenosos preferidos.

Manejo del dolor.

Consulta quirúrgica inmediata.

Si el estudio inicial sugiere una embolia pulmonar, administrar lo siguiente:

Acceso IV.

Oxígeno suplementario.

Monitorización cardíaca.Gasometría arterial / oximetría.

Imágenes vasculares pulmonares.

Anticoagulación.

Si el estudio inicial sugiere un neumotórax, administrar lo siguiente:

Acceso IV.

Oxígeno suplementario.

Si el neumotórax es < de 2 a 3 cm de tamaño, se puede utilizar oxígeno suplementario y de observación. Se requieren CXR en serie hasta que haya una resolución completa.

Si el neumotórax es >de 3 cm de tamaño o si el paciente es sintomático con dolor torácico o disnea, considere la aspiración con aguja o la toracostomía por sonda. A los pacientes clínicamente inestables se les debe colocar una sonda torácica.

Monitorización cardíaca.

Si el estudio inicial sugiere una ruptura esofágica, administrar lo siguiente:

Acceso IV: Evitar la ingesta oral, administración intravenosa de líquidos.

Admisión en UCI.

Oxígeno suplementario.

Antibióticos de amplio espectro

Inhibidor de la bomba de protones intravenosa.

Consulta inmediata con Cirugía.

Si el estudio inicial sugiere una úlcera perforante, administrar lo siguiente:

Acceso IV: evitar la ingesta oral, administración de líquidos IV.

Admisión en UCI.

Oxígeno suplementario.

antibióticos de Amplio espectro.

Consulta quirúrgica inmediata.

B. Trampas Comunes y Efectos Secundarios del Manejo de este Problema Clínico.

El punto más importante en el manejo de estos pacientes es no pasar por alto ninguna causa de dolor torácico potencialmente mortal. Por lo tanto, se debe realizar rápidamente una historia clínica enfocada y un examen físico, electrocardiograma y RXC, en busca de pistas para causas de dolor torácico potencialmente mortales. Si se identifica alguna de estas causas, se debe examinar detenidamente el diagnóstico y el tratamiento.

Áreas de precaución

• La disección aórtica a menudo se pasa por alto debido a la falta de antecedentes adecuados y los resultados son devastadores, ya que se requiere una intervención quirúrgica emergente.

• El diagnóstico erróneo del dolor en el pecho es a menudo el resultado de una mala interpretación del electrocardiograma, por lo que se debe tener cuidado al leerlo y se debe obtener una consulta temprana de cardiología si hay alguna pregunta.

• La respuesta a la nitroglicerina sublingual o a los antiácidos no es una maniobra de diagnóstico fiable.

Medicamentos que se pueden usar en el tratamiento del dolor de pecho

• Aspirina – 325 mg por vía oral si se sospecha isquemia.

• los Antibióticos

  Ceftriaxona – 1-2 gm IV diario para la neumonía adquirida en la comunidad en combinación con azitromicina.

  Azitromicina – 500 mg x 1, luego 250 mg al día durante 4 días para la neumonía adquirida en la comunidad en combinación con ceftriaxona.

  Piperacilina / tazobactam-2,25-4,5 mg IV cada 6-8 horas (necesita ajuste de dosis renal) como antibióticos de amplio espectro en combinación con vancomicina.

• Anticoagulación

  Heparina IV-para isquemia miocárdica o embolia pulmonar por protocolo basado en el peso.

  Heparina de bajo peso molecular: para isquemia miocárdica o embolia pulmonar (puede ser necesario ajustar la dosis en función de la función renal): enoxaparina SQ 1 mg/kg/dosis cada 12 horas o 1,5 mg / kg al día o dalteparina SQ 200 unidades / kg al día. Otras menos utilizadas son la tinzaparina SQ 175 unidades/kg/día y la nadroparina SQ 171 unidades/kg/día.Agonista H2 de histamina: para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

  Famotidina – (necesita ajuste de dosis renal) 20 mg al día o dos veces al día; puede ser INTRAVENOSA u oral.

  Ranitidina – (necesita ajuste de dosis renal) 150 mg al día o dos veces al día; puede ser INTRAVENOSA u oral.

• Morfina – 1-4 mg IV para aliviar el dolor.Nitroglicerina-para el dolor torácico isquémico.

  Por vía oral – 0,4 mg sublingual.

  Inicio IV 10-20 mcg / minuto y ajuste de dosis para alivio.

• inhibidor de bomba de Protones para la enfermedad de úlcera péptica.Omeprazol – 20-40.mg por vía oral diaria a dos veces al día.

  Esomeprazol – 20-40.mg IV u oral diariamente a dos veces al día.

• Agentes para la presión arterial-para isquemia miocárdica y disección aórtica.

  Metoprolol-por vía oral para isquemia miocárdica, comience con 6,25 mg cada 6-12 horas y ajuste según sea necesario.

  Labetalol-para el control de la presión arterial en la disección aórtica 20 mg IV inicialmente, luego 0.5 a 2 mg/minuto.

  Nitroprusiato-para el control de la presión arterial en la disección aórtica 0,3 mcg / kg / minuto y titulación.

IV. ¿Cuál es la evidencia?

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