La combinación de dolor de cabeza y dolor crónico en un paciente presenta desafíos tanto para el dolor de cabeza como para el manejo del dolor, debido a la falta de superposición entre las dos especialidades.

Los pacientes que presentan dolor de cabeza y dolor crónico pueden encontrar que su condición proporciona una complejidad que ni el manejo clínico del dolor de cabeza ni el manejo general del dolor están preparados para manejar solos. La realidad práctica de la medicina actual es que hay poca superposición entre las dos especialidades. Como resultado, el paciente puede encontrar grandes dificultades para encontrar una práctica que se comprometa con el manejo médico del paciente. Por un lado, un especialista en dolor de cabeza/consultorio de neurología puede carecer de conocimiento sobre literatura sobre dolor o quejas de dolor comunes, puede sentirse incómodo con la demanda/necesidad de opiáceos para el dolor crónico, o puede carecer de los procedimientos o el tiempo para llamadas frecuentes a la oficina e interacciones que un paciente con dolor típico requiere. Por otro lado, la oficina de control del dolor puede no estar bien informada sobre las consideraciones únicas de dolor de cabeza/ migraña al recetar medicamentos o encontrar que las evaluaciones iniciales para el dolor crónico se complican por la superposición de dolor de cabeza.

Otras preocupaciones incluyen la posibilidad de un diagnóstico erróneo cuando, en realidad, la enfermedad cerebral está presente. Sin embargo, a pesar de la inquietud que puedan tener estos profesionales, los pacientes con dolor de cabeza coexistente y dolor crónico son comunes en el consultorio médico y pueden ser manejados con éxito. La siguiente discusión proporciona información sobre la variación de la presentación y las posibles modalidades de tratamiento.

Dolor de cabeza crónico intratable

Cada clínica de dolor de cabeza tiene un pequeño porcentaje de pacientes que son esencialmente intratables y a menudo se les refiere al manejo básico del dolor con narcóticos crónicos como la forma principal de tratamiento. Esto puede incluir pacientes con migraña crónica, pacientes post-craneotomía, neuralgia del trigémino y otras afecciones más oscuras. Se trata de pacientes que han fracasado en todas las formas habituales y habituales de tratamiento del dolor de cabeza. Existe un acuerdo general en la literatura sobre cefaleas en el sentido de que los opioides rara vez superan el problema de la cefalea crónica por completo, ya que intervienen problemas de tolerancia y rebote analgésico. Además, los dolores de cabeza intensos pueden venir a través de medicamentos analgésicos crónicos de referencia y estos pacientes a menudo requieren algún medicamento innovador, como otro opioide o un triptán.

Existen grandes diferencias de opinión con respecto a la utilidad de los narcóticos crónicos en estos pacientes. En el lado negativo, por ejemplo, el Dr. Joel Saper, Director del Centro de Dolor de Cabeza de Michigan, concluyó en su estudio a largo plazo de 385 pacientes con opiáceos crónicos para el dolor de cabeza que solo el 26% tuvo un beneficio significativo después de 3-5 años de terapia. Aproximadamente el 50% de los 385 pacientes suspendieron voluntariamente los medicamentos debido a efectos adversos o a que no se beneficiaron. Estos números, sin embargo, no niegan los beneficios que los pacientes podrían haber experimentado durante algún período de tiempo: 1-2 años, tal vez, o incluso seis meses. A veces, todo lo que los médicos pueden hacer es ofrecer consuelo y alivio temporal de los síntomas, sin importar cuál sea el resultado final.

En una nota más favorable, el Dr. Lawrence Robins ha descrito su experiencia con 67 pacientes con dolores de cabeza crónicos diarios refractarios tratados con Kadian, una preparación de morfina de 24 horas, y entrevistados después de 6 meses de terapia con dosis de 40 mg al día. el 50% de estos pacientes reportaron un alivio de moderado a excelente después de 6 meses de terapia, un curso de tratamiento más corto que el reportado por el grupo del Dr. Saper, pero sin embargo un beneficio significativo para el paciente. Otros estudios que emplean metadona y oxicodona de liberación controlada han demostrado un éxito moderado.

Una revisión de los principales libros de texto sobre dolor de cabeza en esta área demuestra aún más la renuencia de los médicos de dolor de cabeza a utilizar opioides en el paciente con dolor de cabeza. Esta renuencia, sin embargo, a menudo no logra diferenciar entre los subtipos de cefalea y puede lidiar con la migraña y el dolor de cefalea crónico intratable en igualdad de condiciones. Debe haber, por ejemplo, una actitud completamente diferente hacia el tratamiento de la cefalea intratable después de la cirugía cervical en comparación con la migraña común típica que sufre. Se ha observado recientemente que el rebote analgésico, la principal preocupación por el uso de opioides, se produce en la población de migrañas, pero no debe considerarse un riesgo de otros tipos de cefalea, con la posible excepción de los pacientes con cefalea tensional, que son comúnmente comórbidos con migraña. La adicción también se menciona de manera prominente en la mayoría de los recursos para el dolor de cabeza como un riesgo importante del uso de opioides cuando, de hecho, no es un problema frecuente en la población con dolor de cabeza.

Ha sido la impresión del autor que muchos especialistas en dolor de cabeza se negarán a tratar si el dolor de cabeza se vuelve intratable y, en su lugar, envían al paciente a un especialista en dolor o a una clínica para el dolor, donde inevitablemente serán tratados con un opioide. La falta de voluntad para tratar al paciente con dolor de cabeza intratable no justifica la falta de tratamiento para el paciente con dolor ni niega la utilidad o necesidad de tratar a estos pacientes difíciles e intratables con opioides.

Cefalea cervicogénica

El siguiente trastorno más frecuente en el que se entrecruzan la cefalea y el dolor crónico es la cefalea cervicogénica1 o cefaleas resultantes de alguna variedad de patología cervical. Estos dolores de cabeza a menudo son de origen traumático o artrítico. El dolor de cabeza cervicogénico básico tiende a ser posterior, generalmente de un solo lado, y se desencadena por el movimiento o la posición del cuello, con características migrañosas poco frecuentes o mínimas. Los bloqueos diagnósticos en la región cervical serían otra pista diagnóstica útil. Sin embargo, al igual que con cualquier variedad de trastorno de dolor de cabeza, pueden ocurrir amplias variaciones en las características.

Una de las variaciones importantes en este tema sería la migraña inducida por dolor cervical o la circunstancia en la que el dolor de cuello actúa como desencadenante de la migraña. Los eventos traumáticos pueden producir dolor crónico y dolor de cabeza, dependiendo de la patología involucrada. El dolor cervical y los dolores de cabeza cervicogénicos son frecuentes, al igual que el «dolor de cabeza postraumático» en general.2 Couch informó que el 37% de las lesiones en la cabeza con lesión cerebral y el 52% de las que tenían fractura de cráneo desarrollaron trastornos de cefalea continuos. Los dolores de cabeza que se desarrollan en el contexto de un traumatismo craneal son tan variables como las lesiones y los pacientes. Pueden tomar la forma de migraña, «contracción muscular», síndrome de la ATM o cefalea cervicogénica. Pueden ser breves o durar más que todas las demás lesiones aparentes. Pueden persistir más de un año y pasar por todos los tratamientos disponibles ofrecidos por especialistas en neurología y dolor de cabeza y, sin embargo, no se han mejorado.

El siguiente trastorno más frecuente en el que se entrecruzan la cefalea y el dolor crónico es la cefalea cervicogénica1 o dolores de cabeza resultantes de alguna variedad de patología cervical.

La literatura reciente3 ha confirmado las observaciones del autor de que esto es una ocurrencia común. Kaniecki informó que el dolor de cuello es una ocurrencia frecuente con la migraña y a menudo se alivia junto con el dolor de migraña con sumatriptán. Es una ocurrencia común en una práctica típica de dolor de cabeza ver a pacientes con dolor de cabeza postraumático con características de migraña, que responden a los medicamentos para la migraña, o ver trastornos de migraña previos empeorados por un trauma.4 Una explicación probable de la capacidad del dolor cervical para desencadenar la migraña es la extensión del núcleo caudal del nervio trigémino, un relé importante en la génesis de la migraña, hasta C2-4 en la columna cervical. Por lo tanto, el dolor de cuello puede cargar los generadores de migraña en el tronco encefálico.

El resultado de estos factores es que el paciente con lesiones en el cuello o dolor de cuello puede tener dolores de cabeza de varias variedades, que no se pueden tratar fácilmente con tratamientos cervicales tradicionales o terapia de migraña y, de hecho, pueden requerir ambos.

Dolor de cabeza y Dolor Generalizado

El trastorno clásico en esta categoría es la fibromialgia en la que se reporta dolor de cabeza en el 75% de los casos junto con numerosos síntomas difusos. Las características del dolor de cabeza en la fibromialgia5, 6,7, 8 no son específicas en tipo, grado o discapacidad. Algunos autores han sugerido que el proceso de sensibilización central (CS) puede ser responsable del desarrollo de cefalea diaria crónica a partir de cefalea periódica y también puede ser responsable del desarrollo de fibromialgia. El CS es presumiblemente el resultado del continuo ataque de dolor crónico en el cerebro y las neuronas de la médula espinal. La sensibilidad excesiva resulta de esta sobreestimulación, en algunos aspectos como el comportamiento aprendido en el sistema nervioso.

Otros trastornos reumatológicos más específicos, como el lupus eritematoso sistémico y la arteritis de células gigantes, también pueden estar asociados con dolor de cabeza y dolor corporal, específicamente artralgias. Estas afecciones tienen otras manifestaciones que pueden ayudar en el diagnóstico. Por ejemplo, la arteritis de células gigantes se sugiere específicamente por la edad de inicio, la velocidad de sedimentación, el examen físico y los síntomas corporales generales.9

Triptanos
Midrin
Inhibidores de la Cicloxigenasa-2 (Cox-2)
/Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Tricíclicos
Antiepilépticos (FAE)
(gabapentina, topirimato,
ácido valproico)
Betabloqueantes
Bloqueadores de los Canales de calcio
Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II
(ARA)

Medicamentos para el dolor de cabeza

Prácticamente todos los medicamentos para el dolor de cabeza, más específicamente los medicamentos para la migraña, se pueden usar en el paciente con dolor crónico (ver Tabla 1). Eso ha sido objeto de cierta confusión en el tratamiento del dolor. Los pacientes con migraña en programas de dolor crónico con frecuencia continúan sufriendo migraña como un problema separado e informan que el dolor de cabeza agudo severo corta a través de los opiáceos. Esto requiere que tomen medicamentos innovadores, ya sea más opiáceos o tratamientos para la migraña. Cuando se utiliza cualquier combinación específica de medicamentos, se recomienda que se consideren las posibles interacciones.

Las siguientes secciones presentan una discusión de algunos problemas especiales que ocurren con el uso de medicamentos para el dolor de cabeza en pacientes con dolor crónico.

Triptanos. Un problema con los triptanos en pacientes con dolor crónico es su falta de eficacia en las circunstancias de rebote analgésico. Esto puede ocurrir en pacientes en tratamiento crónico con opiáceos, pero de ninguna manera es absoluto. Los triptanos pueden ser muy efectivos incluso en presencia de un consumo diario de opiáceos en dosis altas.

AINEs / inhibidores de la Cox-2. Como analgésicos, estos medicamentos son menos potentes que los opiáceos, pero, en circunstancias especiales, podrían estar indicados junto con ellos. Estos medicamentos pueden tener un papel más importante en el paciente con dolor de cabeza. Estudios recientes han demostrado eficacia en combinación con triptanos o en dosis más altas para el dolor agudo. Muchos pacientes con dolor crónico tienen problemas gastrointestinales relacionados con años de uso excesivo de analgésicos. Esto podría limitar el uso de este tipo de medicamentos.

Medicamentos para el dolor de cabeza y aumento de peso. Varios medicamentos para el «dolor de cabeza» pueden promover un aumento de peso significativo en una población que ya está en riesgo de tener ese problema. Esto incluiría, en particular, ácido valproico o Depakote y antidepresivos tricíclicos. Los medicamentos de uso menos frecuente pueden incluir ciproheptidina y antipsicóticos atípicos como la olanzapina. Medicamentos como el topirimato serían más propensos a promover la pérdida de peso y podrían ser una mejor opción.

Bloqueadores beta. Los principales problemas negativos con esta categoría incluyen hipotensión e intolerancia al ejercicio, que pueden reforzar un problema que ya es un problema en el paciente con dolor típico.

Estimulantes. Los estimulantes se pueden usar en pacientes con dolor crónico para promover la vigilia, como Provigil (modafinil) y Ritalin. Estos definitivamente pueden producir dolor de cabeza en el 7-10% de los pacientes.

Antidepresivos. Los antidepresivos en la categoría de ISRS se emplean con frecuencia en pacientes con dolor crónico, pero nunca se ha demostrado que tengan un efecto beneficioso constante en pacientes con dolor de cabeza. Sin embargo, ciertamente pueden aumentar el dolor de cabeza. Abundan los informes anecdóticos en esta esfera. Effexor puede mejorar el dolor de cabeza; es más probable que Zoloft los empeore.

La cefalea por rebote analgésico11 puede ser un problema importante en la población de migrañas si se usan analgésicos de forma regular. Esta sería otra forma en que la migraña podría empeorar en asociación con el dolor crónico y el tratamiento del mismo.

Esteroides. Los esteroides se usan con frecuencia tanto en el dolor crónico como en el dolor de cabeza. En los trastornos de la cefalea, se utilizan en la cefalea en racimos y en el tratamiento de la cefalea prolongada grave y la cefalea de rebote. En el dolor crónico, pueden utilizarse con trastornos inflamatorios, radiculopatía aguda o dolor artrítico. El nivel sanguíneo de esteroides puede reducirse en presencia de barbitúricos mediante la mejora de la actividad metabólica enzimática. Esto podría reducir su efecto en presencia de medicamentos para el dolor de cabeza que contienen butalbital, como Fiorinal o Esgic. Otros anticonvulsivos pueden comportarse de manera similar, como la fentioína y la carbamazapina.

Los esteroides no se recomendarían junto con los AINE ni en pacientes que ya han traumatizado su tracto gastrointestinal con el uso excesivo de medicamentos de venta libre.

Medicamentos que reducen la eficacia de los opiáceos. Los inhibidores de CYD2D6 (una familia de genes que codifica enzimas para el metabolismo de drogas psicoactivas) previenen la conversión de codeína e hidrocodona en el subproducto activo morfina. Estos inhibidores incluyen una serie de medicamentos diferentes que podrían usarse en el dolor de cabeza o en el paciente con dolor. Esta lista incluye tagamet, fluoxetina y paroxetina. Por lo tanto, un paciente con dolor crónico tratado para la depresión con Prozac puede encontrar que de repente los medicamentos para el dolor ya no funcionan tan bien.

Migraña coexistiendo con dolor crónico. La migraña, un trastorno común que afecta al 12% de los estadounidenses o alrededor de 30 millones de pacientes, puede coexistir con cualquier otra variedad de síndrome de dolor.10 En las mujeres, ese número es del 16%, con porcentajes más altos en las mujeres más jóvenes. Dados estos números, la probabilidad de que la migraña se correlacione con alguna otra variedad de dolor crónico, como el síndrome radicular de la madera, particularmente en una mujer más joven, es bastante alta. En el caso de dolor cervical o dolor craneal, la migraña puede ser inducida por el dolor, mientras que ese efecto desencadenante no se ha descrito con otras áreas de dolor. Dicho de otra manera, es probable que un dolor en el cuello desencadene una migraña, pero un dolor lumbar no lo es.

La cefalea de rebote analgésico11 puede ser un problema significativo en la población de migrañas si se usan analgésicos de forma regular. Esta sería otra forma en que la migraña podría empeorar en asociación con el dolor crónico y el tratamiento del mismo. No hay evidencia de que el rebote analgésico ocurra en poblaciones no migrañosas, por lo tanto, no se espera que los dolores de cabeza resulten del uso de analgésicos o narcóticos en el paciente no migrañoso.

La comorbilidad de la migraña, 12 los trastornos asociados que se producen con la migraña, pueden complicar cualquier caso en estos pacientes. Estos incluyen prolapso de la válvula mitral, síndrome del intestino irritable, epilepsia y múltiples síndromes psiquiátricos, incluida la enfermedad bipolar.

Protocolos de tratamiento

La selección de protocolos de tratamiento depende de la importancia / gravedad relativa de la cefalea frente al dolor crónico en cualquier paciente en particular. Si el problema es principalmente dolor de cabeza crónico severo, a menudo migraña crónica o «dolor de cabeza diario crónico», o principalmente dolor crónico, tiene una relación con el enfoque elegido. A continuación se describen las tres combinaciones posibles y el enfoque de tratamiento asociado.

Los programas de tratamiento alternativos pueden incluir biorretroalimentación, masajes, Botox o inyecciones en la faceta superior. Estos pacientes rara vez requieren procedimientos o inyección local más allá de los simples puntos desencadenantes. El tratamiento de la comorbilidad de la migraña es otro factor de complicación, en particular la depresión y la enfermedad bipolar. Ha sido la experiencia del autor que los pacientes a menudo influyen en este curso de tratamiento por los especialistas que eligen ver. Aquellos con dolor de cabeza predominante terminan pasando del consultorio del especialista en dolor crónico al especialista en dolor de cabeza. Si su dolor predominaba y el médico de dolor de cabeza se negaba a usar analgésicos, el paciente pasaría a otro médico dispuesto a usar narcóticos.

1. El dolor de cabeza es el problema principal. El posible tratamiento de un paciente principalmente con dolor de cabeza es una lista muy larga de terapias medicinales y no medicinales. El diagnóstico primario del paciente con dolor de cabeza severo es con mayor frecuencia migraña, migraña crónica y dolor de cabeza diario crónico. Estos pacientes también pueden sufrir dolor de cabeza por rebote analgésico. El tratamiento debe incluir la abolición de los factores desencadenantes de la afección, como los factores hormonales, la manipulación de la dieta, el manejo de crisis o los medicamentos abortivos y los medicamentos profilácticos. Se debe tener mucho cuidado para evitar el uso excesivo de analgésicos debido al potencial de rebote analgésico. La utilización de analgésicos en pacientes con cefalea generalmente se recomienda no más de dos días a la semana para evitar el escenario de rebote. Sin embargo, no hay datos definitivos o definidos al respecto. No se sabe, por ejemplo, si las dosis bajas de AINE que se usan diariamente causan rebote o si los inhibidores de la cox-2 tienen menos probabilidades de causar rebote.
2. El dolor crónico es el problema principal. Los desencadenantes de la migraña juegan poco papel en estos pacientes. Los medicamentos tradicionales específicos para la migraña, tanto abortivos como profilácticos, tienen poco valor, excepto por varios anticonvulsivos, en particular la gabapentina y los antidepresivos como la amitriptilina. La fisioterapia y los masajes pueden ser importantes. La terapia narcótica a menudo se requiere junto con analgésicos intermedios, como el tramadol. Los procedimientos y las inyecciones locales desempeñan un papel importante. Cuando el dolor no cefalea es el problema principal, el problema del rebote analgésico es de menor importancia, ya que la posibilidad de exacerbación de la cefalea se ve eclipsada por la necesidad de tratar el trastorno del dolor.
3. Igual dolor de cabeza y dolor crónico. Estos pacientes a menudo requieren terapia dual o alguna variedad de un programa de compromiso (ver Tabla 2). Evitar los desencadenantes del dolor de cabeza es importante junto con el uso de cualquier tratamiento con doble efecto potencial: fisioterapia, masaje, acupuntura, biorretroalimentación y tratamiento dietético. Es posible que se requieran medicamentos tradicionales abortivos para la migraña y medicamentos de prevención. Los medicamentos con doble efecto, como la gabapentina o los antidepresivos tricíclicos, pueden ser útiles. Estudios recientes han sugerido la utilidad de un grupo diverso de medicamentos que incluyen tizanidina, tiagabina, lamotrigina y trileptal. Las inyecciones locales, como los bloqueos facetarios o las inyecciones epidurales, son razonables. El uso de narcóticos o analgésicos en general podría ser problemático con la posibilidad de rebote analgésico, pero, en los peores escenarios de dolor, el médico implementará el tratamiento del dolor a pesar de esta posibilidad, utilizando lo que sea necesario para un tratamiento eficaz del dolor. Cada clínica de dolor de cabeza y clínica de dolor tendrá un porcentaje de estos pacientes en los que se requieren narcóticos para el dolor en sí, ya sea que se sospeche o no un rebote analgésico. El uso de medicamentos psicotrópicos puede añadir más complejidad a estos programas.

Control del estrés / evaluación psiquiátrica
Fisioterapia
Masaje
Acupuntura
Mejora del trastorno del sueño
Ciertos medicamentos profilácticos (como gabapentina,
y tinazidina).Antidepresivos tricíclicos Nuevas aplicaciones medicinales para el tratamiento de ambas afecciones: gabatril, trileptal, zonisamida, topirimato Analgésico de todo tipo (considerando la posibilidad de rebote analgésico) Botox Inyecciones en la faceta cervical, bloqueos del nervio occipital.

Resumen

Hay una serie de desafíos encontrados en el tratamiento de pacientes que sufren dolor crónico y dolores de cabeza. Se pueden requerir programas de tratamiento especializados para ambos, y el grado en que se enfatice uno dependerá de la magnitud de cada uno. Muchos de los tratamientos disponibles para el dolor de cabeza pueden ser inapropiados para el dolor crónico y viceversa. A menudo, se establecen programas de compromiso para el mejor resultado posible en estos pacientes complejos. n

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