Resumen

La diverticulitis cecal solitaria es una causa rara de dolor abdominal agudo en el mundo occidental. Su presentación clínica, en la mayoría de los casos, imita la apendicitis aguda. Un hombre caucásico de 38 años de edad presentaba abdomen agudo y signos clínicos de apendicitis aguda. Se realizó una laparotomía que reveló un divertículo inflamatorio solitario del ciego. Se realizó una apendicectomía típica y se insertó un catéter para drenar percutáneamente el divertículo inflamado del ciego. La paciente tuvo una recuperación sin incidentes y fue dada de alta en el cuarto día postoperatorio. En la mayoría de los casos, se sospecha e identifica en el intraoperatorio como apendicitis aguda esta afección frecuentemente diagnosticada erróneamente. El objetivo de este estudio es revisar las diferentes opciones de manejo quirúrgico disponibles y presentar un abordaje terapéutico alternativo que pueda ser valioso en circunstancias específicas.

1. Introducción

El divertículo cecal es una enfermedad rara con una incidencia notificada de 0,04% a 2,1% (1-3). La afección es poco común en los países occidentales, donde el 85% del divertículo ocurre más comúnmente en el colon descendente y sigmoide que en el ciego . Sin embargo, la diverticulitis cecal tiene una mayor incidencia (hasta el 71%) en poblaciones orientales . La etiología del divertículo cecal solitario aún no está clara, pero su origen congénito parece posible, ya que incluye todas las capas de la pared del colon. La edad promedio para el desarrollo de esta afección es de aproximadamente 43 años.6 años con predominio masculino . Los divertículos cecales suelen ser solitarios y están situados en el área de 1 cm proximal a 2 cm distal de la válvula ileocecal. La mayoría de ellos surgen de la cara anterior del ciego; por lo tanto, cuando se inflaman, tienden a perforar y causar peritonitis aguda y localizada. Sin embargo, un divertículo cecal solitario agudamente inflamado es una causa poco frecuente de abdomen agudo .

La enfermedad es frecuentemente mal diagnosticada en el momento de su aparición. Se sabe que los síntomas y signos de la enfermedad imitan de cerca la apendicitis aguda con dolor abdominal, fiebre de bajo grado, náuseas, vómitos, sensibilidad abdominal y leucocitosis . La mayoría de los autores coinciden en que solo unos pocos de los pacientes reciben un diagnóstico correcto de diverticulitis aguda en el preoperatorio, ya que es clínicamente indistinguible de la apendicitis y, a menudo, se confunde con el carcinoma de ciego durante la operación .

Los estudios de imagen en el otro lado podrían distinguir entre diverticulitis del lado derecho y apendicitis aguda con alta precisión y, por lo tanto, tienen el beneficio de evitar hallazgos inesperados durante la operación . En la mayoría de los casos, el diagnóstico correcto de la diverticulitis cecal a menudo se realiza intraoperativamente durante la exploración de la sospecha de apendicitis aguda . Sin embargo, incluso en el intraoperatorio, el diagnóstico correcto a menudo es indistinguible de la apendicitis aguda debido a la inflamación extensa.

Existen controversias con respecto al manejo óptimo de la diverticulitis cecal no perforada, que van desde el abordaje conservador con antibióticos intravenosos hasta procedimientos quirúrgicos como la diverticulectomía y la hemicolectomía derecha . El enfoque de manejo debe basarse en la presentación clínica del paciente, los hallazgos intraoperatorios y la experiencia del cirujano.

Se reporta un caso raro de un hombre joven que presenta dolor agudo en la parte inferior derecha del abdomen con divertículo cecal solitario y que se sospechaba que en el preoperatorio tenía apendicitis aguda. El objetivo del presente informe de caso fue revisar las estrategias de tratamiento de esta entidad, ya que muchas cuestiones aún no están claras, y presentar un enfoque terapéutico alternativo que pueda ser valioso en circunstancias específicas.

2. Reporte de un caso

Un paciente de 38 años de edad se presentó en el servicio de urgencias del hospital con un historial de 24 horas de dolor abdominal severo en el cuadrante inferior derecho, acompañado de anorexia, náuseas y vómitos. El examen físico reveló signos clínicos de abdomen agudo con sensibilidad local al rebote. Los signos vitales eran los siguientes: temperatura 38.4°C, pulso 115 latidos / min, presión arterial 120/60 mmHg y frecuencia respiratoria 30 / min. Los resultados de las pruebas de laboratorio al ingreso estaban dentro de los límites normales, excepto el recuento elevado de glóbulos blancos (GB) de 19.000/µL con 87 formas de banda. Su historial médico no era notable. No se realizaron estudios de imagen preoperatorios porque se realizó un diagnóstico presunto de apendicitis aguda. El paciente fue trasladado a la sala de operaciones para una laparotomía de emergencia y se inició una apendicectomía abierta estándar a través de una incisión McBurney. Durante la operación, se encontró una perforación de un divertículo de ciego solitario agudamente inflamado (Figura 1). El diámetro del divertículo era de unos 2 cm. Lateral al ciego, se identificó un absceso, amurallado por el omento y asas adyacentes deleumeon. Se visualizó el apéndice y se encontró que era normal. Dado que no había sospecha de malignidad subyacente, se llevó a cabo un tratamiento conservador. Después de la movilización contundente del omento y las asas adherentes del intestino delgado, se drenó el absceso. Se extirpó el divertículo y, después de recortar su base, se construyó una cecostomía con la inserción de un catéter Petzer en el ciego. También se realizó una apendicectomía como último paso de la operación. Por lo demás, el curso postoperatorio no tuvo incidentes. Se recuperó en la sala de cirugía en los días siguientes y fue dado de alta en el cuarto día postoperatorio en buenas condiciones.

Figura 1.

Un solitario diverticulitis cecal.

3. Discusión

La diverticulitis cecal es un problema clínico poco frecuente en el mundo occidental, que se observa con mayor frecuencia en el colon descendente y sigmoide . La diverticulitis colónica del lado derecho fue descrita por primera vez en 1912 por Potier . Posteriormente, se han notificado más de 500 casos de diverticulitis cecal en la literatura. Se cree que el divertículo solitario del ciego es de origen congénito y aparece en la 6a semana de embarazo . La mayoría de ellos se desarrollan en la superficie frontal del colon y suelen ser asintomáticos. En caso de inflamación o perforación, los síntomas y signos clínicos de la enfermedad imitan la apendicitis aguda. Incluso durante la operación, a veces la diverticulitis cecal es indistinguible de la apendicitis aguda y el carcinoma del ciego .

El diagnóstico diferencial de diverticulitis del colon derecho es amplio e incluye apendicitis aguda, gastroenteritis, infección del tracto urinario, cálculos uretericos, enfermedad inflamatoria pélvica, neoplasia maligna del ciego, perforación de cuerpos extraños, tuberculosis ileocecal y enfermedad de Crohn . Algunos estudios sugieren características clínicas que podrían ayudar en el diagnóstico diferencial de diverticulitis cecal a partir de apendicitis aguda . En particular, hay una mayor duración del dolor abdominal con ausencia de signos tóxicos sistémicos y baja incidencia de náuseas y vómitos. Los síntomas de la diverticulitis cecal generalmente comienzan y permanecen localizados en la fosa ilíaca derecha en lugar de seguir el proceso habitual de apendicitis aguda que se origina en el epigastrio . Sin embargo, incluso si los síntomas clínicos anteriores sugieren fuertemente diverticulitis del colon derecho, con frecuencia es indistinguible de la apendicitis aguda preoperatoria y a menudo se confunde con carcinoma . En un estudio de Chiu et al., se sugirió el uso de colonoscopia intraoperatoria para el diagnóstico diferencial de divertículo cecal y malignidad. Durante el tiempo de la apendicectomía, se insertó un endoscopio flexible a través de la luz apendicular y se realizó una inspección de la región .

El diagnóstico preoperatorio de la enfermedad es bastante difícil sin imágenes radiológicas. El enema de bario puede ser útil para hacer el diagnóstico, especialmente en pacientes con apendicectomía previa y en aquellos con síntomas más lentos . Estudios previos han informado que la ecografía podría diferenciar entre diverticulitis del lado derecho y apendicitis aguda con alta precisión . En particular, se demostró que la ecografía tuvo una sensibilidad del 91,3% y una especificidad del 99,8% con una precisión global del 99,5% en el diagnóstico de diverticulitis cecal . Sin embargo, otros investigadores sugieren que la tomografía computarizada helicoidal con contraste intravenoso es superior a la ecografía, ya que puede demostrar características de diverticulitis aguda del lado derecho con mayor sensibilidad . Por lo tanto, el uso de la tomografía computarizada para la evaluación del dolor abdominal derecho es muy útil para una evaluación preoperatoria cuidadosa para excluir malignidad y disminuir la posibilidad de intervención quirúrgica y hospitalización del paciente . Sin embargo, en aproximadamente 10% de los pacientes, se informa que la diverticulitis es indistinguible del carcinoma en una tomografía computarizada. Recientemente, la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser una herramienta útil en el diagnóstico de la diverticulitis del colon derecho, especialmente en pacientes jóvenes y embarazadas .

El manejo de la diverticulitis solitaria de ciego es variado y controvertido debido a la falta de ensayos aleatorizados que comparen métodos de tratamiento quirúrgico conservadores y agresivos (Tabla 1). Si el diagnóstico se establece en el preoperatorio, se prefiere un tratamiento médico expectante. El enfoque de tratamiento conservador con antibióticos intravenosos e hidratación se puede aplicar en diverticulitis cecal sin complicaciones . Si el diagnóstico se establece intraoperativamente, para la diverticulitis no perforada del colon derecho, la apendicectomía combinada con antibióticos intravenosos postoperatorios es un método seguro y eficaz para el tratamiento de la diverticulitis cecal . Sin embargo, el tratamiento conservador de la diverticulitis tiene el riesgo de perder un carcinoma inflamatorio en el colon derecho. Por lo tanto, esta opción de manejo es más apropiada en poblaciones asiáticas donde la patología benigna de las masas cecales del colon derecho es mucho más común que la enfermedad neoplásica .

No hay un procedimiento quirúrgico estándar para el tratamiento de un divertículo cecal solitario agudo e inflamado, ya que los abordajes quirúrgicos no se basan en la evidencia. La elección del enfoque quirúrgico debe adaptarse a los hallazgos quirúrgicos y depende de la experiencia del cirujano. Los procedimientos van desde la diverticulectomía aislada simple y la resección ileocecal hasta la hemicolectomía derecha en pacientes con inflamación continua y malignidad sospechosa .

La diverticulectomía simple con apendicectomía puede ser adecuada si el diagnóstico intraoperatorio de diverticulitis cecal se hace con confianza. La resección diverticular puede realizarse a partir de una incisión apendicular; tiene bajas tasas de morbilidad y mortalidad y es apropiada para la diverticulitis cecal solitaria. Sin embargo, estudios retrospectivos han demostrado que la resección del divertículo cecal no es apropiada para lesiones inflamatorias grandes y en casos sospechosos de malignidad. En tales casos, es necesario un método quirúrgico más agresivo, como la resección ileocecal y la hemicolectomía derecha . En el caso relatado en este estudio, se realizó apendicectomía y cecostomía a través de un catéter Petzer. En nuestro punto de vista, este es un enfoque terapéutico alternativo a las opciones de tratamiento mencionadas, especialmente en pacientes ancianos y debilitados que pueden no tolerar procedimientos tan extensos en el contexto de un proceso inflamatorio grave subyacente.

Otros métodos de tratamiento quirúrgico, como la resección ileocecal, tienen menos tiempo quirúrgico que la hemicolectomía derecha, pero no pueden garantizar una terapia adecuada en caso de malignidad . En caso de incertidumbre diagnóstica preoperatoria, la hemicolectomía derecha limitada es la terapia ideal, especialmente en casos de inflamación extensa o cuando no se pueden descartar neoplasias malignas sospechosas y enfermedades granulomatosas . En particular, en caso de masa inflamatoria, la resección diverticular parece imposible y se sugiere la hemicolectomía derecha . Una hemicolectomía derecha asistida por laparoscopia de emergencia se puede realizar de manera segura en pacientes con diverticulitis cecal complicada en comparación con el abordaje abierto, ya que se asocia con menos pérdida de sangre y retorno más temprano de la función intestinal . Después de una revisión de la literatura con 279 casos de tratamiento quirúrgico de divertículo ciego con escisión ileocecal, no se ha notificado morbilidad. Por el contrario, la hemicolectomía derecha requirió un mayor tiempo quirúrgico y el porcentaje de morbilidad fue alto (hasta el 1,8%) . Posteriormente, en pacientes con masas cecales inflamatorias debidas a patologías benignas, no se puede sugerir este abordaje. Fang et al. en una revisión de 85 pacientes con diverticulitis cecal, se recomendó una resección quirúrgica agresiva, ya que menos de 40% de los pacientes que recibieron tratamiento conservador tuvieron un desenlace exitoso y no recidivaron durante el período de seguimiento . De manera similar, otro estudio de Lane et al. se informó que el 40% de los pacientes tratados con escisión diverticular o terapia antibiótica intravenosa requirieron hemicolectomía posterior debido al proceso inflamatorio continuo . Además, se ha descrito un abordaje laparoscópico de la diverticulitis cecal como una opción terapéutica segura y eficaz . Sin embargo, el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la diverticulitis cecal sin complicaciones muestra resultados comparables en la prevención de la recurrencia al manejo conservador con antibióticos iniciales . A pesar de todas las cuestiones controvertidas de manejo y el desacuerdo entre los cirujanos, la mayoría de ellos sugieren la escisión quirúrgica del divertículo cecal inflamado con resección ileocecal .

En conclusión, este reporte de caso ilustra que la diverticulitis solitaria del ciego, incluso si es una entidad rara, debe tenerse en cuenta durante el diagnóstico diferencial de los pacientes que se quejan de dolor en la fosa ilíaca derecha. Los alumnos de cirugía deben estar familiarizados con el diagnóstico y el tratamiento de esta rara enfermedad quirúrgica. Se ha demostrado que los estudios de imágenes preoperatorias identifican correctamente esta rara enfermedad quirúrgica. Sin embargo, el cirujano debe basar su diagnóstico en los hallazgos quirúrgicos, ya que en la mayoría de los casos imitan la apendicitis aguda.

Conflicto de intereses

Los autores informan de que no existe conflicto de intereses financiero o comercial en competencia.

Contribución de los autores

Nikolaos Mudatsakis y Marinos Nikolaou contribuyeron igualmente a este artículo.