Cuando se refiere a la disfunción cerebral (trastornos neurológicos y psiquiátricos), ¿por qué se prefieren los términos focal y funcional sobre orgánicos e inorgánicos?
El uso de los términos orgánico e inorgánico para referirse a trastornos neurológicos y psiquiátricos, respectivamente, se desprende del modelo dualista (cartesiano), un modelo anticuado que considera la mente y el cerebro como dos entidades distintas, que de alguna manera están unificadas. Una visión moderna basada en la neurociencia es que la mente es un verbo; la mente es lo que hace el cerebro a través de la integración de circuitos corticales-subcorticales principalmente frontales y límbicos y redes distribuidas que trabajan en procesamiento paralelo. La interrupción de la función de estos circuitos y redes subyace a los trastornos mentales.
¿Qué es el Manual Diagnóstico y Estadístico para Trastornos Psiquiátricos (DSM)?
En los Estados Unidos, el DSM, ahora en su 5a edición (DSM-5), es el esquema de diagnóstico clínico más utilizado para trastornos psiquiátricos. Si bien la forma más antigua del DSM se concibió únicamente como una herramienta de investigación, desde entonces se ha sometido a revisiones para mejorar la validez de sus constructos diagnósticos y, al incorporar factores de desarrollo, médicos, psicológicos y psicosociales, ampliar la utilidad clínica y se utiliza para informar la selección de tratamientos, la educación del paciente y el pronóstico, y para facilitar la comunicación clínica.
¿Describe el DSM enfermedades específicas?
Los diagnósticos en el DSM se basan en grupos de signos y síntomas (fenomenología) que involucran disfunción cognitiva, emocional y/o conductual y son más afines a los síndromes que a las enfermedades; la presentación clínica y el curso, en lugar de una etiopatología específica, definen el diagnóstico. Como tal, a menudo hay superposición entre los criterios de diagnóstico, y se considera que muchos trastornos existen en un espectro (y/o dimensiones) que van desde la experiencia/respuesta normal hasta la patología persistente y generalizada (es decir, trastornos de la personalidad).
En qué momento aparecen los síntomas (p. ej., sentimientos tristes) se convierta en un trastorno (por ejemplo, trastorno depresivo mayor) como se define en el DSM?
Generalmente, para cumplir con los criterios de diagnóstico de un trastorno, los síntomas deben provocar angustia e interrupción de la capacidad funcional del individuo (por ejemplo, interferencia con el trabajo). Se tienen en cuenta los comportamientos normativos culturales/religiosos o las desviaciones sociopolíticas (DSM-5, p 20).
¿Por qué los diagnósticos psiquiátricos generalmente son «diagnósticos de exclusión»?
Una multitud de orígenes etiopatológicos pueden ser la base de la fenomenología psiquiátrica. Si bien la etiopatología puede ser conocida en algunos casos, los trastornos psiquiátricos a menudo son complejos e idiopáticos. Se debe tener cuidado de evaluar y excluir las causas médicas conocidas de la fenomenología antes de hacer un diagnóstico psiquiátrico.
¿Cuáles son algunas técnicas de entrevista para obtener información sensible (por ejemplo, antecedentes de trauma sexual, suicidio o abuso actual de sustancias)?
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Comience con preguntas abiertas y un comportamiento empático y sin prejuicios.
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Considere el seguimiento con preguntas estructuradas y sistemáticas (utilice entrevistas estructuradas y/o herramientas de detección según corresponda); se prefieren preguntas sencillas.
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Facilitar la divulgación de información sensible mediante el uso de la normalización y la asunción de síntomas (formular preguntas para implicar que un comportamiento es normal, comprensible o esperado).
¿Cómo puede fomentar la alianza de pacientes en situaciones difíciles, por ejemplo, pacientes con trastornos sintomáticos somáticos (SSD)?
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Escuche primero y refleje empáticamente y sin prejuicios la comprensión y las preocupaciones del paciente y valide la experiencia del paciente con los síntomas.
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Evite el uso de etiquetas estigmatizantes innecesarias o jerga coloquial (por ejemplo, «todo está en su cabeza») y empatice con la experiencia real de los síntomas (por ejemplo, las convulsiones psicogénicas no hepilépticas siguen siendo convulsiones, simplemente no son causadas por epilepsia).
Post RM: Sustratos neuronales de síndromes psiquiátricos. En Mesulam MM (ed): Principles of behavioral and cognitive neurology, 2a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010, págs. 406 a 438.
Georgiopoulos AM, Donovan AL: El DSM-5: un sistema para el diagnóstico psiquiátrico. En Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF( eds): Massachusetts General Hospital comprehensive clinical psychiatry. Londres: Elsevier, 2016, pp 165-170.
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Encuentre objetivos comunes (su objetivo debe ser la mejora del paciente) y concéntrese en ellos en lugar de convencerlo de su diagnóstico.
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Anclar las intervenciones propuestas en mecanismos fisiopatológicos conocidos o presuntos, según corresponda (es decir, usar psicoeducación).
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Fomente el uso de un diario de síntomas y enfóquese en la reducción en lugar de la eliminación de los síntomas.
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Fomente el seguimiento frecuente con un solo proveedor (usted, si es apropiado).
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Mantener la vigilancia de los factores psicológicos, sociales y biológicos cambiantes (incluido el mantenimiento de la salud de rutina y la detección del desarrollo de trastornos médicos).
¿Qué es una entrevista motivacional?
La entrevista motivacional es una técnica basada en el Modelo de Etapas de Cambio desarrollado inicialmente para ayudar a los pacientes con adicción a sustancias a abordar su ambivalencia (sentimientos encontrados) con respecto a su adicción y deseo de dejar de fumar. Desde entonces, se ha aplicado a una variedad de situaciones en las que el objetivo es fomentar la motivación intrínseca (dentro del paciente) para cambiar (como mejorar el cumplimiento del paciente con los tratamientos).
¿Cuáles son las etapas en el Modelo de Etapas de Cambio y son clínicamente válidas?
El Modelo de Etapas de Cambio, si bien es heurísticamente valioso, no se ha encontrado que refleje válidamente ninguna secuencia de cambio secuencialmente discreta real. Las etapas en el modelo son las siguientes:
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Precontemplación: caracterizada por negación y minimización
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Contemplación: caracterizada por pensar en el cambio
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Preparación: caracterizada por hacer preparativos para hacer algo
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Acción: caracterizada por implementar acciones concretas dirigidas al problema
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Mantenimiento: se caracteriza por implementar acciones que mantienen el cambio
¿Cuál es la diferencia entre el condicionamiento clásico y operante?
En el condicionamiento clásico, un estímulo condicionado (como el sonido de una campana) se combina con un estímulo que ya está cableado para evocar una respuesta (como la salivación evocadora de alimentos) hasta que el estímulo condicionado evoca la misma respuesta. En el condicionamiento operante, el comportamiento se ve reforzado por la recompensa y la mejor manera de hacerlo es con el refuerzo positivo dado en un horario intermitente (variable) (como la forma en que los casinos recompensan el juego).
¿Cuáles son los principales tipos de psicoterapias y qué tipos pueden ser mejores para los pacientes con limitaciones cognitivas?
La terapia de apoyo (Tabla 29-1) tiene como objetivo reforzar las habilidades adaptativas (saludables) existentes para afrontar situaciones difíciles y es adecuada para casi todos los pacientes, incluso aquellos con limitaciones cognitivas. La psicoeducación, que enseña a los pacientes sobre la función cerebral y los aspectos relevantes de su trastorno psiquiátrico y sus tratamientos, también es apropiada para casi todos los pacientes y puede empoderar y facilitar la adaptación. Las psicoterapias que requieren niveles más altos de información cognitiva por parte del paciente (así como una amplia capacitación por parte del terapeuta) incluyen psicoanálisis, psicoterapia psicodinámica, psicoterapia interpersonal, terapia cognitiva conductual (TCC), terapia dialéctica conductual (TDC) y terapia de grupo y de pareja.
Gerstenblith T, Kontos N: Trastornos sintomáticos somáticos. En Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF( eds): Massachusetts General Hospital comprehensive clinical psychiatry. Londres: Elsevier, 2016, pp 255-264.
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Littell JH, Girvin H: Etapas del cambio: una crítica. Behav Modif 26: 223-273, 2002.
¿Qué análisis básico se recomienda para los pacientes que presentan signos y síntomas psiquiátricos y qué exámenes o pruebas adicionales se pueden considerar?
Véase el cuadro 29-2.
¿Qué es el modelo biopsicosocial?
En el modelo biopsicosocial, uno de los varios marcos utilizados para la formulación de casos psiquiátricos, biológicos (por ejemplo, genéticos, médicos, farmacológicos), psicológicos (por ejemplo, antecedentes de abuso, fortalezas o debilidades para sobrellevar la situación, defensas adaptativas y desadaptadas) y sociales (por ejemplo, factores estresantes y apoyos de relación o trabajo), se consideran contribuyentes a la presentación clínica y posibles vías de intervención.
¿Cuál es la edad típica de inicio de los trastornos psiquiátricos mayores y cómo podría cambiar el manejo de este conocimiento?
Los trastornos psiquiátricos por lo general comienzan a manifestarse en la adolescencia hasta la adultez temprana, con aproximadamente el 75% de los casos que tienen un primer inicio antes de los 24 años de edad. Por ejemplo, la edad típica de inicio de la esquizofrenia es entre los 15 y los 35 años de edad, y el inicio después de los 45 años de edad es raro. Es necesario aumentar la sospecha diagnóstica y mantener un umbral más bajo para estudios adicionales para descartar otras causas (neurológicas o médicas) antes de diagnosticar un trastorno psiquiátrico en un paciente que se presenta fuera del rango de edad típico.
