RESUMEN

Antecedentes: A pesar de tener índices medios de masa corporal (IMC) más bajos que los blancos, los asiáticos tienen un alto riesgo de diabetes tipo 2, posiblemente debido a su mayor adiposidad central. Los criterios para identificar a las personas en riesgo de padecer afecciones relacionadas con la obesidad no suelen ser específicos de la población.

Objetivo: Nuestro objetivo era determinar si las pautas de sobrepeso y obesidad del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, por sus siglas en inglés) son útiles para identificar el riesgo de diabetes en los estadounidenses de origen japonés.

Diseño: Este fue un estudio prospectivo de cohortes de 466 japoneses americanos no diabéticos . El estado de diabetes en una visita de seguimiento de 5 años se evaluó con una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

Resultados: Entre 240 sujetos de edad ≤55 años, la diabetes incidente se asoció fuertemente con sobrepeso (IMC ≥ 25) basal y aumento de peso de >10 kg desde la edad de 20 años (RR ajustado: 4,5; IC del 95%: 1,4, 14,5). Las definiciones del NHLBI de obesidad central (circunferencia de cintura ≥ 88 cm para las mujeres y ≥ 102 cm para los hombres) no fueron adecuadas para esta población porque solo 15 de 240 sujetos cumplieron estos criterios. Una circunferencia de cintura mayor o igual al tercer tercil se asoció con diabetes (RR ajustado: 5,4; IC 95%: 1,7, 17,0). Entre 226 sujetos de edad > 55 años, la diabetes incidente no se asoció con el IMC, el aumento de peso o la circunferencia de la cintura.

Conclusiones: Las definiciones del NHLBI son útiles para identificar a los japoneses-americanos con sobrepeso de edad < de 55 años que tienen un alto riesgo de diabetes. Aunque la adiposidad central es un factor de riesgo importante, las guías para la circunferencia de la cintura son predictores insensibles de riesgo de diabetes en esta población.

INTRODUCCIÓN

El término obesidad implica exceso de grasa corporal, pero la medición precisa de la composición corporal no está ampliamente disponible en el entorno clínico. Por lo tanto, la mayoría de las definiciones clínicas de obesidad se basan en medidas de peso corporal ajustadas para la altura, como el índice de masa corporal (IMC, en kg/m2). Los promedios nacionales de la población se utilizaron ampliamente para determinar los rangos de referencia. Sin embargo, a medida que la obesidad se vuelve más frecuente en todo el mundo, se reconoce la necesidad de definiciones estándar que sean aplicables en todos los países y a lo largo del tiempo. Un panel de expertos recopilado por el National Heart, Lung, and blood Institute (NHLBI) desarrollado guías clínicas que definen el sobrepeso como un IMC de 25-29.9 y la obesidad como un IMC ≥30 (1, 2). Estos límites son coherentes con los utilizados por la Organización Mundial de la Salud (3).

El riesgo de problemas de salud, como hipertensión, dislipidemia, enfermedad de las arterias coronarias y diabetes, aumenta gradualmente por encima de un IMC de 20-22 (2). La relación entre el aumento del IMC y la morbilidad se observa en muchos grupos raciales y étnicos, aunque el riesgo absoluto varía. El aumento de la mortalidad se asocia con IMC ≥25 en blancos y es el fundamento de la definición actual de sobrepeso (2).

La idoneidad clínica de una definición de umbral único de peso «normal» en todos los grupos étnicos sigue sin estar clara. Se han observado altas tasas de trastornos relacionados con la obesidad en poblaciones asiáticas, particularmente en áreas urbanas y occidentalizadas, a pesar del bajo IMC promedio de estas poblaciones en comparación con las poblaciones blancas (4-11). La variación en la distribución de la grasa corporal puede explicar parte de esta diferencia en el riesgo, ya que los asiáticos pueden ser más propensos a la adiposidad central que los blancos (12-14). Las pautas del NHLBI incluyen límites de circunferencia de cintura para identificar a las personas de alto riesgo con obesidad central, pero los límites se basan en poblaciones blancas (2, 15, 16) y pueden ser inapropiados para los asiáticos (11). El aumento de peso en la edad adulta es otra medida del exceso de adiposidad que se asocia con la morbilidad. Evitar el aumento de peso después de alcanzar la estatura adulta se propuso como un objetivo de salud apropiado para los individuos (17), sin embargo, los datos sobre las consecuencias para la salud del aumento de peso en los asiáticos son escasos. Para determinar la aplicabilidad de los rangos de referencia actuales para el sobrepeso y la obesidad central a una población asiática de alto riesgo, estudiamos la relación entre el IMC, la circunferencia de la cintura y el aumento de peso a partir de los 20 años y el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo de los 5 años en los estadounidenses de origen japonés.

SUJETOS Y MÉTODOS

Sujetos

Los sujetos del estudio fueron voluntarios de segunda generación (Nisei) y tercera generación (Sansei) en el Estudio de Diabetes de la Comunidad Japonesa Americana. Anteriormente se describieron detalles sobre el reclutamiento y la comparación de participantes del Nisei con no participantes residentes en el condado de King, Washington (18). Se excluyeron los sujetos con diabetes conocida, o cuya glucosa plasmática fue ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) después de un ayuno de 10 horas o ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g al inicio del estudio. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Washington y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Mediciones

Los sujetos fueron evaluados en el Centro de Investigación Clínica de la Universidad de Washington al inicio y después de 5 o 6 años de seguimiento. Se utilizó una entrevista estructurada para obtener información sobre el peso a la edad de 20 años, el uso de medicamentos, el tabaquismo y los antecedentes familiares de diabetes. Se consideró que los sujetos que informaron tener un padre o hermano con diabetes tenían antecedentes familiares positivos de diabetes. Se midió la altura y el peso mientras los sujetos usaban ropa ligera y sin zapatos. La circunferencia de la cintura se midió a nivel del ombligo en los hombres y a nivel de la cintura natural (cintura mínima) en las mujeres. El cambio de peso se calculó como peso basal menos peso a la edad de 20 años. El cambio porcentual de peso se calculó como cambio de peso dividido por peso a la edad de 20 años. El IMC se calculó como peso dividido por altura cuadrada (kg/m2). La glucosa plasmática fue analizada por un método automatizado de glucosa oxidasa. Se consideró que los sujetos tenían diabetes en el seguimiento si estaban tomando medicamentos para la diabetes o si su glucosa plasmática era ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) después de un ayuno de 10 horas o ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL) 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (19).

Análisis estadístico

Todas las medias se presentan como medias ± SEMs. Las variables basales se compararon entre los grupos mediante la prueba t de Student o la prueba chi-cuadrado, excepto la edad, que se analizó mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon debido a su distribución bimodal. Los terciles específicos del sexo para la circunferencia de la cintura se calcularon utilizando datos agrupados entre los grupos de edad. Se utilizaron modelos de regresión logística para estimar las probabilidades relativas de desarrollar diabetes asociadas con el IMC, la circunferencia de la cintura o el cambio de peso, con ajuste por edad, sexo, tabaquismo (siempre versus nunca) e antecedentes familiares de diabetes. Dada la incidencia poco frecuente de diabetes, las probabilidades relativas se aproximan al riesgo relativo (RR). Se utilizó la prueba de razón de verosimilitud para determinar la significación estadística de las variables y los términos de interacción en los modelos de regresión logística. Se observó una interacción edad × IMC con el riesgo de diabetes (P = 0,004), por lo que los resultados se estratificaron por edad para simplificar su interpretación. Las estadísticas se calcularon utilizando el software STATA refrigerado (versión 5.0 para WINDOWS 95; Stata Corporation, College Station, TX).

RESULTADOS

De los 466 sujetos, 49 eran diabéticos en el seguimiento de 5 años. Las características basales de los sujetos del estudio se muestran en la Tabla 1. Los sujetos tenían edades comprendidas entre los 34 y los 75 años. Aproximadamente la mitad de los sujetos eran hombres. El IMC promedio de los sujetos fue de 24,1 (rango: 16,6-36,9). El cambio de peso a partir de los 20 años promedió 6,4 kg (aumento del 11,5%), y el aumento de peso promedio fue 2,4 kg (4,5%) mayor en los que desarrollaron diabetes que en los que permanecieron sin diabetes. Alrededor del 30% de los sujetos no fumaban de por vida, y el 14,2% fumaba cigarrillos activamente al inicio del estudio. La mayoría de los exfumadores habían dejado de fumar ≥10 años antes del inicio del estudio. De los que desarrollaron diabetes, 57,1% relataron antecedentes familiares positivos, en comparación con 34,5% de los que permanecieron sin diabetes.

Entre los sujetos ≤55 años en el momento basal, el RR para desarrollar diabetes asociada con un IMC ≥ 25 fue de 26,5 (IC del 95%: 3,4; 204) en comparación con los sujetos de peso normal (Tabla 5). Los resultados fueron similares después del ajuste por edad, sexo, tabaquismo y antecedentes familiares de diabetes. El IMC promedio fue de 27,6 ± 0.2 para el grupo con un IMC ≥ 25 y 22,0 ± 0,1 para el grupo de peso normal. Debido a que solo 16 de los 96 sujetos con un IMC ≥ 25 eran obesos, los resultados fueron similares para los sujetos con sobrepeso (IMC: 25-29, 9; excluidos los sujetos obesos) en comparación con los sujetos con peso normal (RR ajustado: 23,5; IC del 95%: 2,8; 196,2; P = 0,004; datos no presentados en la tabla).

El cambio de peso > 10 kg también fue un predictor significativo de riesgo de diabetes en sujetos más jóvenes (RR ajustado: 4,5; IC del 95%: 1,4, 14,5). Los resultados fueron similares para el cambio porcentual de peso > 15% entre sujetos de ≤55 años (RR: 4,3; IC del 95%: 1,4, 12,8; P = 0,0009), aunque los resultados fueron de significación límite después del ajuste por covariables (RR ajustado: 3,1; IC del 95%: 1,0, 9,9; P = 0,054; datos no presentados en la tabla). Los sujetos más jóvenes en el tercil superior específico del sexo para la circunferencia de la cintura también tenían un mayor riesgo de diabetes (Tabla 5). El tamaño de las muestras fue insuficiente para analizar los criterios del NHLBI para el aumento de la circunferencia de la cintura en sujetos más jóvenes, ya que solo 15 de los 240 sujetos más jóvenes cumplieron con estos criterios.

En el grupo de mayor edad, el IMC, el aumento de peso y la circunferencia de la cintura no predijeron el riesgo de diabetes, aunque la edad y los antecedentes familiares de diabetes se asociaron con un mayor riesgo (Tabla 5). Sin embargo, incluso cuando se analizaron como variables continuas, el IMC, el cambio de peso y la circunferencia de la cintura no se asociaron significativamente con la diabetes incidente (datos no mostrados).

DISCUSIÓN

Este estudio confirma que, a pesar de tener un IMC promedio relativamente bajo al inicio, una proporción sustancial (10,5%) de los estadounidenses de origen japonés desarrollan diabetes durante los 5 años de seguimiento. Esta tasa de incidencia es similar a la encontrada por Hara et al (20) en una población diferente de estadounidenses de origen japonés. Encontramos que la asociación entre el riesgo de diabetes y el IMC elevado fue más fuerte entre los adultos de ≤55 años, lo que es consistente con estudios previos (21). Entre los japoneses estadounidenses más jóvenes, un IMC ≥ 25 se asoció fuertemente con la incidencia de diabetes, con un 15,6% de sobrepeso en comparación con un 0,7% de sujetos de peso normal (IMC < 25) que cumplían los criterios de diabetes en el seguimiento. Esto fue particularmente llamativo porque el IMC medio del grupo con sobrepeso fue de solo 27,6. Incluso cuando el 16.el 7% de los sujetos jóvenes con sobrepeso que cumplían los criterios de obesidad fueron excluidos de este grupo, la incidencia de diabetes se mantuvo significativamente más alta que en aquellos con pesos normales. Esto sugiere que los aumentos moderados por encima del peso normal pueden aumentar sustancialmente el riesgo de diabetes en los japoneses estadounidenses más jóvenes.

Nuestro estudio no explica por qué el sobrepeso es un factor de riesgo de diabetes tan fuerte para los japoneses estadounidenses más jóvenes. Hay alguna evidencia de que la relación entre el porcentaje de grasa corporal y el IMC varía según el origen étnico (22, 23). En estos estudios, los asiáticos tenían un mayor grado de adiposidad para un IMC dado que los blancos. Otra posibilidad probable es que los japoneses-americanos estén genéticamente predispuestos a un patrón de distribución de grasa desfavorable, a saber, un aumento de la grasa intraabdominal (24, 25). En nuestro estudio, la adiposidad central medida como la circunferencia de la cintura se asoció con el riesgo de diabetes en los japoneses estadounidenses más jóvenes, pero solo el 6,3% de los sujetos de este grupo superaron los límites específicos de sexo del NHLBI. Recientemente, expertos de varios países de Asia y el Pacífico recomendaron umbrales más bajos de IMC y circunferencia de cintura para los asiáticos que para los blancos (sobrepeso, IMC ≥ 23; obesidad, IMC ≥ 25; circunferencia de cintura de alto riesgo, ≥ 90 cm para los hombres y ≥ 80 cm para las mujeres) (26). Estos cortes propuestos para la circunferencia de la cintura son similares a los cortes del tercil superior asociados con un mayor riesgo de diabetes en nuestro estudio.

Entre los japoneses estadounidenses mayores, no encontramos asociación entre el aumento del IMC o de la circunferencia de la cintura y el riesgo de diabetes, posiblemente porque los sujetos susceptibles sobre la base del aumento de la adiposidad general ya tenían diabetes al inicio del estudio. Anteriormente, informamos que entre los hombres estadounidenses japoneses de mayor edad (Nisei), la grasa intraabdominal era un predictor significativo de riesgo de diabetes en el seguimiento de 30 meses, mientras que el IMC no predijo la diabetes (24). Así, parece que la circunferencia de la cintura y el IMC son marcadores pobres de grasa intraabdominal en esta población de mayor edad. Una posible explicación de estos hallazgos es que entre las personas mayores, el aumento de la grasa intraabdominal se asocia principalmente con el envejecimiento, mientras que entre las personas más jóvenes, el aumento de la grasa intraabdominal se debe al exceso de adiposidad (medido por el IMC y la circunferencia de la cintura). Por lo tanto, puede ser que las personas con una propensión a la deposición de grasa intraabdominal que tengan sobrepeso sean las que tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes a una edad más temprana. Si un individuo no ha desarrollado diabetes para el momento del aumento máximo de peso en la edad adulta (típicamente para la quinta década de la vida) (27), entonces su factor de riesgo principal se convierte en redistribución de grasa relacionada con la edad.

Nuestro estudio confirma informes previos de que el aumento de peso en la edad adulta está asociado con un mayor riesgo de diabetes (28-30). En estos estudios de poblaciones blancas y afroamericanas, el aumento de peso de >5 kg se asoció con un riesgo significativo. No encontramos casos de incidentes entre adultos más jóvenes con aumentos de peso de <5 kg (probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra), pero encontramos un aumento significativo del riesgo de diabetes con un aumento de peso >10 kg. Hay varias ventajas de usar el cambio de peso como complemento del IMC para evaluar el riesgo de enfermedad en adultos. Desde un punto de vista clínico, el peso al alcanzar la estatura adulta se puede controlar fácilmente y no requiere cálculos ni tablas para interpretarlo. Centrarse en el cambio de peso en la edad adulta es un enfoque razonable para prevenir y controlar la obesidad. Debido a que la pérdida de peso sustancial es difícil de lograr, también se puede esperar que minimizar el aumento de peso resulte en una mayor reducción del riesgo absoluto que la que puede retrasar las intervenciones hasta después de que las personas tengan sobrepeso. Estudios más amplios pueden ayudar a aclarar si los límites de aumento de peso en la edad adulta proporcionan una alternativa práctica al IMC específico de la población o a los rangos de referencia de la circunferencia de la cintura para la evaluación del riesgo de los individuos en el entorno clínico.

Encontramos que los antecedentes familiares de diabetes predijeron el riesgo de diabetes en los estadounidenses de origen japonés mayores, pero no en los jóvenes. Datos transversales previamente reportados de esta población mostraron que la diabetes se asoció con un aumento del IMC, la circunferencia de la cintura y la grasa intraabdominal solo entre aquellos sin antecedentes familiares de diabetes (31). El estudio actual sugiere que los antecedentes familiares de diabetes se asocian con trastornos relacionados con la edad del metabolismo de la glucosa en los japoneses estadounidenses mayores, posiblemente como resultado de una predisposición genética a la función de las células β de los islotes deteriorada con la edad. Sin embargo, parece que las personas predispuestas a la diabetes relacionada con la adiposidad, presumiblemente a través de la resistencia a la insulina (32), no pueden identificarse sobre la base de los antecedentes familiares de diabetes en esta población.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Utilizamos el peso autoinformado a la edad de 20 años para determinar el aumento de peso en la edad adulta al inicio del estudio. El peso retirado del mercado es indudablemente menos preciso que el peso medido, y el error puede acentuarse en sujetos mayores. Sin embargo, se demostró que el IMC derivado de la estatura y el peso de los adolescentes, según recordaron los sujetos de edad avanzada, se correlaciona bien con el IMC medido (r = 0,75) (33). Además, el cambio de peso autoinformado se asoció con morbilidad en varios otros estudios (28, 29, 34, 35). Otra limitación potencial de nuestro estudio es el uso de voluntarios en lugar de una muestra basada en la población. Sin embargo, es poco probable que nuestras conclusiones se vieran influenciadas sustancialmente por el sesgo de selección, ya que se determinó que todos los sujetos no eran diabéticos al inicio del estudio y el ajuste por antecedentes familiares de diabetes no alteró significativamente los resultados. Por último, el tamaño de la muestra fue bastante pequeño, sobre todo después de la estratificación por edad. Queda por ver si estos resultados se confirman en estudios prospectivos más amplios y en otras poblaciones asiáticas.

En resumen, los japoneses-americanos de edad ≤55 años que solo tienen sobrepeso moderado (IMC medio de 27,6) tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes. Aunque los estadounidenses de origen japonés pueden ser especialmente propensos a la obesidad central, las pautas del NHLBI para la circunferencia de la cintura fueron marcadores insensibles del riesgo de diabetes en esta población. Estos hallazgos ilustran las posibles limitaciones de aplicar límites uniformes de IMC y circunferencia de cintura para evaluar los riesgos para la salud de los individuos en una población de pacientes diversa. Se necesitan investigaciones adicionales para examinar la viabilidad de incorporar límites o medidas dinámicas específicas de cada grupo étnico (como el aumento de peso y el aumento de la circunferencia de la cintura) en las directrices clínicas.