Si tienes 60 años o más, las recomendaciones oficiales dicen que sí. Pero las ventajas y desventajas hacen que la ecuación sea complicada.
Las vacunas ya no son solo para niños, y ahora hay otra que se insta a los estadounidenses mayores a recibir además de su vacuna anual contra la gripe, la vacuna contra la neumonía neumocócica a los 65 años y un refuerzo del tétanos cada 10 años. El Comité Asesor de Prácticas de Inmunización, el grupo que establece la política de vacunas para los estadounidenses, hizo su recomendación oficial para la vacuna contra el herpes zóster en 2008. El comité dice que todos los estadounidenses de 60 años o más deben vacunarse, incluso si ya han tenido herpes zóster.
La recomendación del comité de la necesidad de la vacuna después del herpes zóster se aparta de las instrucciones aprobadas por la FDA para la vacuna (el prospecto), que no dice nada sobre el tema. Y contradice una hoja de preguntas y respuestas publicada en el sitio web de la agencia cuando se aprobó la vacuna, que sugiere que es innecesaria después de haber tenido culebrilla porque «es poco probable que las personas que han tenido culebrilla vuelvan a sufrirla.»
Es difícil medir los efectos prácticos de las recomendaciones. Los médicos pueden estar más inclinados a instar a sus pacientes a que se vacunen. Pero la cobertura del seguro es irregular. Por ejemplo, la Parte B de Medicare, que cubre las vacunas contra la gripe y la vacuna antineumocócica, no cubre la vacuna contra el herpes zóster. El precio varía, pero la factura total, incluida la tarifa del médico, puede ascender a varios cientos de dólares. Y la vacuna no es una garantía: los resultados del Estudio de Prevención del herpes Zóster, el ensayo de 39,000 personas que sentó las bases para la aprobación de la FDA, mostraron que aproximadamente la mitad de las veces la vacuna no protegió a las personas contra el herpes zóster, aunque hizo un mejor trabajo en la prevención de la neuralgia posherpética, dolor prolongado que se desarrolla y continúa después de que la erupción típica desaparece en aproximadamente el 10% al 15% de las personas con herpes zóster.
Otra razón por la que las personas tienen dudas sobre la vacuna es el temor de que pueda provocarles herpes zóster. Hemos recibido cartas de varios lectores en ese sentido. La vacuna contra el herpes zóster se fabrica con un virus debilitado, y hay casos raros de vacunas «vivas atenuadas» que causan la misma enfermedad que se supone que deben prevenir. No sucede a menudo, pero la versión viva atenuada de la vacuna contra la polio puede causar polio, por ejemplo. Pero a partir de los datos reportados hasta ahora, y de lo que se sabe sobre la enfermedad, los temores de contraer herpes zóster con la vacuna contra el herpes zóster están fuera de lugar.
Como cualquier intervención médica que se nos ocurra, la vacuna contra el herpes zóster es un acto de equilibrio. El costo y cualquier pregunta persistente sobre la seguridad deben sopesarse contra el beneficio: una probabilidad de 50-50 de que le impida contraer herpes zóster y una probabilidad de 66% de que prevenga la neuralgia posherpética. No es agradable, pero la mayoría de la gente atraviesa el herpes zóster muy bien. La neuralgia posherpética es otra historia: puede durar meses, incluso años, y ser bastante debilitante. Reducir el riesgo de que eso suceda en dos tercios inclinaría la balanza para algunas personas, pero tal vez no para otras.
No más latentes
El término médico para el herpes zóster es herpes zóster, que a menudo se acorta a solo zóster. Es causada por el virus varicela-zóster, el mismo virus que causa la varicela. Una vez que termina un caso de varicela, el virus de la varicela-zóster puede permanecer latente en los nervios que transportan señales sensoriales (tacto, dolor, etc.) a la médula espinal y al cerebro. El herpes zóster se produce cuando el virus reaparece, como los griegos del caballo de Troya, y se vuelve activo de nuevo. Los nervios, la piel y otros tejidos cercanos se inflaman. Un daño más grave en el tejido nervioso conduce al dolor duradero de la neuralgia posherpética (después del herpes) (el término para el dolor a lo largo del curso de un nervio.)
Un sistema inmunitario sano (en particular las células T) parece mantener bajo control el virus de la varicela-zóster, por lo que las afecciones y tratamientos que debilitan el sistema están asociados con el herpes zóster. Por ejemplo, las personas con enfermedad de Hodgkin, un cáncer que afecta el sistema linfático que combate las infecciones, son vulnerables a contraer herpes zóster, al igual que las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Algunos estudios sugieren que el herpes zóster ocurre con más frecuencia durante el verano, por lo que algunos han propuesto un posible vínculo con la luz ultravioleta.
Pero la conexión más clara es con la edad avanzada, lo que tiene sentido porque el sistema inmunitario, al igual que otras partes del cuerpo, pierde vitalidad y vigor en las últimas décadas. Según algunos cálculos, la mitad de los que llegamos a los 85 años habremos experimentado tejas en el camino. El riesgo de neuralgia posherpética también aumenta con la edad. En 2007, los investigadores de Mayo Clinic informaron los resultados de un estudio que incluyó a 1,669 residentes adultos del condado de Olmsted, Minnesota., que había confirmado casos de herpes zóster. (La clínica Mayo se encuentra en el condado de Olmsted. Encontraron que aproximadamente el 20% (50 de 246) de las personas que contrajeron herpes zóster cuando tenían 80 años o más tenían dolor que duró tres meses o más, en comparación con solo el 5% (17 de 314) de esas edades de 50 a 59 años.
Muchas presentaciones
El síntoma clásico del herpes zóster es una erupción dolorosa en el tronco que se limita a uno o dos dermatomas, áreas de la piel suministradas por un solo nervio. Las personas describen el dolor, que a menudo viene antes del sarpullido, como ardor, palpitaciones o punzadas. La erupción suele durar de una semana a 10 días y se cura por completo en dos a cuatro semanas. Si se desarrolla neuralgia posherpética, el dolor puede ser intenso y, por lo general, los analgésicos convencionales no ayudan mucho.
La culebrilla clásica es solo uno de los problemas que puede causar el despertar de la varicela-zóster. A veces hay dolor y sensibilidad en la piel, pero no hay sarpullido. Los brazos y las piernas pueden sentirse débiles si se ven afectados los nervios que controlan su movimiento. Si el virus se encuentra en la rama oftálmica del nervio craneal trigémino, se inflaman partes de los ojos y los párpados. Algunos investigadores creen que hasta un cuarto de los casos de parálisis de Bell, una afección que causa parálisis facial, puede ser causada por el virus varicela-zóster.
Tratamiento temprano
El virus de la varicela-zóster se puede combatir con medicamentos antivirales, reduciendo el dolor asociado con el herpes zóster y posiblemente la posibilidad de que se desarrolle neuralgia posherpética. Algunos estudios muestran que tomar un antiinflamatorio como la prednisona junto con un antiviral ayuda a reducir el dolor del herpes zóster y hace que la erupción sane más rápido.
El aciclovir (Zovirax) ha sido el pilar principal entre los antivirales, pero debe tomarse cinco veces al día. El valaciclovir (Valtrex) solo se necesita tomar tres veces al día, y en un ensayo directo, demostró ser más efectivo que el aciclovir. Pero el valaciclovir también es más caro, por lo que es posible que su seguro no lo cubra. El Famciclovir (Famvir) es otro antiviral.
Independientemente de cuál se recete, los medicamentos antivirales son más eficaces si se toman lo antes posible después de que haya comenzado el herpes zóster. En los ensayos clínicos, el tratamiento tendió a comenzar en los tres días siguientes a la aparición de la erupción. No está claro qué tan efectivos son los medicamentos cuando se inician después de eso, aunque no hay nada sobre la biología de la culebrilla que sugiera que tres días es un límite absoluto. Como cuestión práctica, muchos médicos tratan el herpes zóster tan pronto como sea posible después del diagnóstico y luego esperan lo mejor.
Reacciones adversas
La vacuna contra el herpes zóster, un producto de Merck que se vende bajo la marca Zostavax, se fabrica con la misma cepa del virus de la varicela-zóster (cepa Oka / Merck) que la vacuna contra la varicela que reciben los niños, pero es al menos 14 veces más fuerte.
Algunas investigaciones sugieren que la inmunidad a la vacuna disminuye, por lo que eventualmente puede haber recomendaciones para inyecciones de refuerzo. Por ahora, sin embargo, la vacuna consiste en una sola inyección en la parte superior del brazo.
Las personas tienen la reacción habitual a una vacuna: enrojecimiento, dolor e inflamación en el lugar de la inyección. De vez en cuando hay dolor de cabeza después. En un subconjunto del Estudio de Prevención del herpes zóster diseñado para estudiar las reacciones adversas, más personas en el grupo de la vacuna tuvieron un problema médico grave después de recibir la inyección que las que estaban en el grupo de placebo (1,9 vs.1,3%). Sin embargo, a juicio del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, ni el momento ni los «patrones clínicos» sugirieron una conexión causal con la vacuna.
¿Puede darte herpes zóster?
Un pequeño porcentaje de personas tiene un sarpullido similar a zóster o similar a la varicela dentro de un mes aproximadamente después de recibir la vacuna. En el estudio de prevención, solo fue del 0,3% (55 de 19.270 sujetos).
Cuando nos pusimos en contacto con Merck, nos dijeron que la compañía sabía de 241 casos de herpes zóster que habían sido reportados por proveedores de atención médica entre los más de 1,3 millones de estadounidenses que habían recibido la vacuna durante sus primeros 15 meses en el mercado. Eso resulta en un porcentaje aún más pequeño: 0.02%.
¿Es esta evidencia que la vacuna contra el herpes zóster proporciona a algunas personas, por muy pocas que sean, herpes zóster o varicela? No necesariamente. Recuerde que la vacuna solo es parcialmente efectiva, por lo que algunos de estos casos son infecciones intercurrentes causadas por el virus varicela-zóster «natural» que la persona albergaba o con el que se infectó recientemente, no la cepa debilitada de Oka/Merck con la que se ha inyectado a las personas. De hecho, según algunas estimaciones, usted esperaría alrededor de 5,000 casos de culebrilla «natural» por cada millón de personas que reciben la vacuna.
Los investigadores, utilizando una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pueden analizar un sarpullido de herpes zóster o varicela en busca de evidencia genética de Oka/Merck o una cepa natural del virus. En un pequeño estudio patrocinado por Merck, se detectó la cepa de la vacuna en las erupciones de dos personas. Pero por lo demás, todos los resultados de las pruebas de PCR reportados hasta ahora han señalado a la cepa natural como la causa de las erupciones posteriores a la vacunación. El problema es que solo se han realizado un puñado de pruebas de PCR. Es posible que algunas de las erupciones causadas por la vacuna estuvieran entre las que no se habían probado.
Necesario después de haber tenido un caso?
Las personas que han experimentado herpes zóster podrían estar entre las más ansiosas por recibir la vacuna si mejorara notablemente sus probabilidades de no volver a contraer herpes zóster, por lo que es significativo que el comité de inmunización recomendara la vacuna incluso para las personas que han tenido herpes zóster.
El comité formuló su recomendación por dos razones básicas. En primer lugar, la recomendación general elimina la necesidad de clasificar los historiales médicos que pueden no ser del todo confiables. El diagnóstico de herpes zóster no es tan seguro: los médicos confunden el herpes zóster con otras afecciones, y al revés. Y no hay análisis de sangre para verificar la evidencia de anticuerpos de un caso pasado. En segundo lugar, los investigadores están descubriendo que algunas personas contraen herpes zóster de nuevo después de superar su primer caso. La idea había sido que la recurrencia es solo un problema para las personas con sistemas inmunitarios comprometidos. En el estudio de Mayo Clinic, 24 de los 1669 pacientes de herpes zóster tuvieron un segundo episodio. Es un pequeño porcentaje (1.4%), pero dado que tal vez hasta un millón de estadounidenses contraen culebrilla cada año, la vacuna, con una efectividad del 50%, podría prevenir más de 5,000 casos recurrentes cada año.
Si realmente será una pregunta diferente, que solo se puede responder con tiempo y más investigación.
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