Después de un diagnóstico tardío de pie de Charcot, los médicos pueden recurrir a la cirugía para salvar la extremidad, aunque hay debates en torno al momento de la cirugía. En una revisión exhaustiva de la literatura, este autor revisa el impacto de la estadificación de Eichenholtz en las intervenciones de tratamiento y sopesa los pros y los contras de los procedimientos de artrodesis y exostectomía.

El objetivo final en el tratamiento de un pie de Charcot es el mantenimiento de un pie plantígrado estable, que se puede calzar fácilmente, minimizando el riesgo de callos, ulceraciones, infecciones y amputaciones. El tratamiento de referencia sigue siendo la inmovilización en un yeso de contacto total (TCC).1-4 Dado que el diagnóstico de un pie de Charcot a menudo se retrasa, se desarrollan deformidades rígidas en el pie, lo que aumenta el riesgo de amputación mayor de una extremidad inferior en 15-40 veces y hace que los cirujanos podiátricos consideren la intervención quirúrgica para salvar una extremidad.5-19

El momento adecuado de la intervención quirúrgica, específicamente la etapa óptima de Eichenholtz en la que se produce la intervención quirúrgica, sigue siendo controvertido. La cirugía durante la fase aguda de Charcot ha sido históricamente una contraindicación relativa. Hay escasez de literatura con respecto a la intervención quirúrgica para el estadio 0 de Charcot.7,20 Es mejor tratar a los pacientes diagnosticados en estadio 0 con inmovilización de yeso con o sin restricciones de carga de peso. La mayoría de la literatura relacionada con el tratamiento quirúrgico de Charcot agudo incluye resultados de procedimientos realizados en el estadio 1 cuando ya se ha producido alguna forma de colapso óseo.3,14,21-23

La preocupación con la cirugía en un pie de Charcot agudo radica en las complicaciones potenciales (complicaciones de cicatrización de heridas e infección) que podrían ocurrir al operar una extremidad edematosa.2,4,7,10,14,21,24-26 La principal preocupación, sin embargo, es con la calidad del hueso. Como el hueso está experimentando un proceso patógeno de reabsorción osteoclástica y fragmentación, existe preocupación por su capacidad para mantener la compra de fijación óptima. Esto podría llevar a complicaciones como fallas de hardware, pseudoartrosis, retraso en la unión o no unión.4,7,21,25

Lo que Dicen los estudios Sobre los Resultados Quirúrgicos
Shibata y colegas informaron sobre cuatro pacientes que tuvieron artrodesis de tobillo debido a Charcot agudo de tobillo secundario a lepra.20 Utilizaron clavos intramedulares, alambres Kirschner y grapas para fijación debido a la mala calidad del hueso. La edad media de los pacientes fue de 48 años y el tiempo medio de seguimiento fue de 61 meses. La artrodesis completa se produjo en todos los pacientes a un promedio de seis meses. Dos pacientes desarrollaron una úlcera transitoria. Los autores consideraron que, si era posible el soporte de peso plantígrado en las primeras etapas, todo lo que se necesitaba para el tratamiento era el soporte ortopédico o la inmovilización. Los autores sintieron que la infección repetida y las ulceraciones profundas del tobillo o el antepié son las únicas indicaciones para la intervención quirúrgica.20

Myerson y compañeros de trabajo informaron sobre nueve pacientes con pie de Charcot en estadio 1 que se sometieron a intervención quirúrgica.23 La duración media de la inmovilización postoperatoria fue de cinco meses, con las primeras ocho a 10 semanas de no soportar peso seguidas de soportar peso según se tolere. Ocho (88,9%) pacientes tenían un pie plantígrado estable a los 28 meses del postoperatorio. Los autores no reportaron complicaciones. Los autores solo realizaron cirugía en pacientes con deformidad grave, inestable y reducible. Los autores consideraron que la cirugía está contraindicada si las radiografías revelaban reabsorción ósea o fragmentación debido a la preocupación por la falta de existencias óseas adecuadas para la compra segura de la fijación interna.

Armstrong y sus colegas informaron de 14 pacientes con Charcot agudo que se sometieron a intervención quirúrgica (nueve exostectomías, cinco procedimientos de artrodesis).La cirugía se realizó solo después de que los pacientes alcanzaran el estadio 3 y solo si tenían una deformidad que tenía el potencial de provocar ulceración. Los pacientes que se sometieron a un procedimiento de artrodesis tuvieron tiempos significativamente más largos de inmovilización del yeso posoperatorio y de regreso al equipo de calzado en comparación con los pacientes que se sometieron a una exostectomía o tuvieron un diagnóstico temprano y un manejo conservador. La única complicación que los autores reportaron fue un paciente que desarrolló seudartrosis del tobillo después de un intento de artrodesis. Posteriormente, este paciente recibió un tratamiento conservador con una órtesis tobillo-pie.

Simon y sus colegas escribieron el artículo más citado por abogar por la intervención quirúrgica temprana en el manejo de Charcot agudo.21 Catorce pacientes con diabetes y Charcot en estadio 1 fueron elegidos para una intervención quirúrgica temprana por diversas razones. Estas razones incluyeron una o más de las siguientes: preocupación por posibles complicaciones si se desarrollaba una deformidad en el pie; la necesidad de un trasplante de riñón y el efecto de este en el yeso; y las dificultades funcionales y ocupacionales asociadas con la inmovilización prolongada con tratamiento conservador. Los autores del estudio realizaron una artrodesis a todos los pacientes y les instruyeron que no soportaran peso hasta que la evidencia radiográfica de consolidación fuera visible. A continuación, pasaron a los pacientes a soporte de peso asistido en escayola de pierna corta por un promedio de 10 ± 3,3 semanas, seguido de soporte de peso no asistido en escayola de pierna corta por un promedio de 15 ± 8,8 semanas. El tiempo de seguimiento fue de 41 meses. El tiempo medio para volver a la marcha normal del zapato fue de 27 ± 14,4 semanas. Los autores del estudio no reportaron complicaciones.

A pesar de la preocupación por el tiempo prolongado de inmovilización asociado con el manejo conservador de Charcot agudo como una de las razones para elegir la intervención quirúrgica, el tiempo promedio de retorno al equipo de calzado después de la intervención quirúrgica en el estudio fue de 27 semanas.21 Esto no es significativamente diferente de las 26 semanas que Armstrong y sus colegas informaron para el tratamiento conservador de Charcot agudo.13 Solo se debe realizar cirugía en estadio 0 y estadio 1 de Charcot si hay infección, preocupación por rotura de la piel, dislocación grave o inestabilidad, o si el tratamiento conservador no ha logrado obtener un pie plantígrado estable.2-4,7,9,10,14,25egún se informa, el estadio 2 de Eichenholtz es el estadio óptimo para la reducción abierta y la fijación interna, o artrodesis, ya que cualquier deformidad presente a menudo es todavía reducible.16 La tendencia actual es la artrodesis de realineación utilizando el concepto de «superconstrucción» como describió Sammarco.27 Los cuatro principios de un «superconstrucción» son: 1) resección ósea para corrección de deformidades y reducción de la tensión en la envoltura de tejido blando; 2) artrodesis que se extiende más allá de las articulaciones afectadas; 3) utilización de hardware considerado como el más fuerte que los tejidos blandos permitirán; y 4) uso de este hardware en una posición novedosa que maximiza la función mecánica.27

Las indicaciones para la artrodesis utilizando un «superconstructo» son un pie extremadamente inestable, ulceración recurrente, tratamiento conservador fallido o fracaso previo del tratamiento quirúrgico consistente en una exostectomía. Early y Hansen informaron sobre reconstrucción quirúrgica en 10 pacientes con Charcot en la parte media del pie y ulceración recurrente.28 El tiempo de seguimiento fue de 28 meses. Las complicaciones mayores incluyeron osteomielitis que requirió amputación por debajo de la rodilla (BKA) (dos pacientes) y muerte en el período postoperatorio inmediato secundaria a infarto de miocardio.1 Los siete pacientes restantes se curaron con complicaciones menores en cuatro pacientes (dehiscencia de heridas en tres pacientes y un fallo de hardware sin pérdida de corrección).1,28

Las principales desventajas asociadas con la artrodesis de realineación son los tiempos quirúrgicos más largos; el mayor potencial de complicaciones relacionadas con el hardware; el mayor potencial de uniones retrasadas, no uniones y seudartrosis; infección; y restricciones prolongadas en el soporte de peso. Las complicaciones notificadas con mayor frecuencia son fallo o migración del hardware, ausencia de unión, infección, dehiscencia de la herida, osteomielitis y úlceras recurrentes. Los investigadores también han informado de complicaciones mayores que consisten en fractura y deformidad continuas, osteonecrosis, trombosis venosa profunda y amputación mayor de extremidades inferiores.27,29-34

Lo que Debe Saber Sobre El Procedimiento de Exostectomía
Una vez que los pacientes han alcanzado el estadio 3 de Charcot, la reducción abierta y la fijación interna o la artrodesis pueden ser más difíciles debido a la cantidad de hueso que uno puede necesitar resecar para permitir la corrección de la deformidad. Los autores han recomendado la exostectomía / ostectomía para esta etapa, ya que estos procedimientos requieren una disección mínima y resultan en la extirpación de las prominencias óseas que podrían causar ulceración.13,16

Se puede realizar este procedimiento utilizando un enfoque directo o indirecto. En un abordaje directo, la resección ósea se produce directamente a través de la ulceración. Un abordaje indirecto implica hacer una incisión en el aspecto medial o lateral del pie por encima y adyacente al sitio de la ulceración. Entonces uno usaría un osteotomo o sierra sagital para resecar la prominencia ósea. Las ventajas de un enfoque indirecto son evitar una incisión plantar y reducir el riesgo de contaminación, ya que los cirujanos no resecan el hueso directamente a través de la ulceración.36 Las complicaciones reportadas después de la exostectomía son: retraso en la cicatrización, una herida que no cicatriza, inestabilidad y necesidad de convertirse en artrodesis, infección de piel/tejidos blandos, osteomielitis y amputación.35-40

La dificultad con la exostectomía radica en asegurar que se reseca una cantidad adecuada de hueso para minimizar el potencial de ulceración recurrente y evitar la resección excesiva, que podría desestabilizar el pie.36,37 Actualmente no existe un protocolo ampliamente aceptado para cuantificar la cantidad de hueso a extirpar. Wieman y sus colegas describen un método en el que se realiza una resección ósea de tal manera que se «recrea» el arco del pie.34 Enfatizan un enfoque curvilíneo de la resección ósea, que se extiende desde el aspecto inferior del primer metatarsiano hasta el aspecto inferior del calcáneo y aproximadamente un tercio por encima del arco del pie.

Wieman y sus colegas informaron los resultados de esta técnica en 40 pacientes (54 úlceras diabéticas en el mediopié).34 La edad media del paciente fue de 60 años, la duración media de la ulceración fue de 212 días y el tiempo medio de seguimiento fue de 38 meses. Los cirujanos utilizaron un enfoque indirecto en todos los casos. Las complicaciones menores consistieron en dehiscencia de la herida (un paciente) y úlceras recurrentes (dos pacientes). Se produjeron un total de 29 amputaciones secundarias a infección combinada y enfermedad vascular periférica. Las 25 ulceraciones restantes tardaron una media de 129 días en curarse.

Brodsky y Rouse informaron de 12 pacientes (ocho ulceraciones medias plantares y cuatro ulceraciones laterales plantares) que se sometieron a una exostectomía con abordaje indirecto.35 La edad media de los pacientes fue de 56 años y el tiempo de seguimiento fue de 25 meses. Nueve (75 por ciento) pacientes lograron sanar con éxito sus ulceraciones. Las complicaciones consistieron en drenaje seroso (cuatro), retraso en la cicatrización (tres) y una herida recurrente. Dos pacientes murieron por complicaciones no relacionadas con el pie. Un paciente con una herida recurrente requirió una amputación de Syme, que los autores consideraron que se debía a la naturaleza tenue de la piel plantar secundaria a los cuatro procedimientos previos realizados, incluido un injerto de piel de grosor dividido en el pie plantar.

Myerson y sus colegas informaron sobre 12 pacientes que se sometieron a una exostectomía.39 Ocho de los pacientes permanecieron con pie estable libre de ulceración a los 32 meses del postoperatorio. Las complicaciones notificadas fueron tres conversiones a artrodesis (dos secundarias a inestabilidad) y una amputación secundaria a infección a los tres meses del postoperatorio.

Catanzariti y sus colegas informaron de 20 pacientes (27 ulceraciones del pie medio) que se sometieron a una ostectomía.38 cirujanos utilizaron un abordaje directo para 21 ulceraciones (13 mediales, ocho laterales) y un abordaje indirecto para seis ulceraciones (cinco mediales, una lateral). Doce (60 por ciento) pacientes se curaron con éxito de su ulceración. Las complicaciones consistieron en una inestabilidad en la parte media del pie, un Charcot en la parte posterior del pie/tobillo, una ulceración recurrente que requirió cobertura de colgajo de la arteria plantar medial, una infección de tejidos blandos, osteomielitis en dos pacientes, una herida sin cicatrización y un ATR. Las complicaciones ocurrieron con mayor frecuencia con ulceraciones laterales plantares. La única complicación que se produjo con una ulceración medial plantar fue la única BKA.

Laurinaviciene y compañeros de trabajo también encontraron una mayor incidencia de complicaciones relacionadas con ulceraciones laterales del mediopié plantar después de una exostectomía.36 En su estudio de 20 pacientes con 27 ulceraciones (18 mediales y nueve laterales) con un tiempo de seguimiento promedio de 22 meses, 17 ulceraciones mediales completaron la curación en comparación con tres ulceraciones laterales.

Rosenblum y compañeros de trabajo informaron sobre 31 pacientes (32 ulceraciones) que se sometieron a una exostectomía.37 La edad promedio de los pacientes fue de 51 años. La duración media de la ulceración fue de 13 meses. La profundidad de la ulceración varió de superficial a profunda, pero no de sondeo al hueso y de sondeo al hueso. Ulceraciones elipsadas < de 3 cm de diámetro y cierre primario realizado. Ulceraciones elipsadas > de 3 cm de diámetro y las cerró con un colgajo fasciocutáneo local que cubría un colgajo muscular brevis flexor digitorum. El tiempo de seguimiento fue de 21 meses. Veintiún ulceraciones permanecieron curadas. Once ulceraciones tuvieron dehiscencia y recurrencia posteriores de la herida, que los autores atribuyeron a una resección ósea inadecuada.

Qué Discutir Con el Paciente Sobre la Cirugía de Charcot
Cuando se trata de la consideración de la intervención quirúrgica en un paciente con pie de Charcot, debe haber una discusión franca sobre las posibles complicaciones. Se deben discutir los siguientes puntos con cada paciente.

div• * El potencial de infección postoperatoria y complicaciones de cicatrización de la piel, tejidos blandos y huesos es alto.Los intentos de rescate y reconstrucción de extremidades requerirán un compromiso mínimo del paciente de 12 meses de recuperación postoperatoria, que incluirá una parte significativa del tiempo en el que se aplicarán restricciones de carga de peso.es posible que se requiera una intervención quirúrgica futura y la posibilidad de amputación mayor de extremidades inferiores sigue existiendo.

Si el paciente no desea intentos de rescate de la extremidad, la amputación parcial del pie para erradicar el área de deformidad es una opción. Esto requeriría un mínimo de seis a 12 semanas de algún tipo de restricción de carga de peso. Después de la intervención quirúrgica, debe haber un estricto cumplimiento de una rutina de por vida dedicada a la higiene de las extremidades inferiores, el cuidado de los pies y el uso de aparatos ortopédicos, accesorios para zapatos y aparatos ortopédicos adecuados. Un BKA primario también es una opción.

El médico tratante debe involucrar a la familia del paciente y a la red de apoyo en estas discusiones para que estén al tanto de lo que implica el tratamiento. También se debe discutir la accesibilidad del hogar del paciente para usar una silla de ruedas, andador, muletas, etc. ¿El paciente necesita usar alguna escalera? ¿Todas las áreas donde el paciente debe ir son accesibles? Una consulta a terapia física puede ser beneficiosa para que los pacientes estén capacitados en el uso adecuado de dispositivos de asistencia para la deambulación para mantener sus restricciones de carga de forma segura.

También considere requerir un corto período de hospitalización postoperatoria para garantizar la seguridad del paciente, minimizar las complicaciones en la fase de recuperación postoperatoria aguda y reforzar las formas adecuadas para que los pacientes mantengan con seguridad sus restricciones de carga. También se debe educar al paciente y a la familia sobre cómo deben mantenerse al ser dados de alta al hogar, y ayudar a discutir el uso de profilaxis antitrombótica cuando sea necesario en estos pacientes.

El Dr. Schade es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos y del Colegio Americano de Ortopedia y Medicina de Pies y Tobillos.Las opiniones expresadas son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército, el Departamento de Defensa o el gobierno de los Estados Unidos.

1. Pinzur MS, Shields N, Trepman E, Dawson P, Evans A. Patrones de práctica actuales en el tratamiento del pie de Charcot. Pie Tobillo Int. 2000;21(11):916-20.

2. Pinzur M. Tratamiento quirúrgico versus acomodativo para la artropatía de Charcot de la parte media del pie. Pie Tobillo Int. 2004;25(8):545-9.

3. Mittlmeier T, Klaue K, Haar P, Beck M. ¿Se debe considerar la reconstrucción quirúrgica primaria en la artropatía de charcot de los pies? Clin Orthop Relat Res. 2010; 468 (4): 1002-11.

4. Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG, Boulton AJ, Edmonds M, Van GH, Hartemann A, Game F, Jeffcoate W, Jirkovska A, Jude E, Morbach S, Morrison WB, Pinzur M, Pitocco D, Sanders L, Wukich DK, Uccioli L. El pie de Charcot en la diabetes. Cuidado de la Diabetes. 2011;34(9):2123-9.

5. Giurini JM, Chrzan JS, Gibbons GW, Habershaw GM. Enfermedad de Charcot en pacientes diabéticos. Un diagnóstico correcto puede prevenir la deformidad progresiva. Posgrado Med. 1991;89(4):163-9.

6. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. El pie de Charcot en la diabetes: seis puntos clave. Médico de Familia. 1998;57(11):2705-10.

7. Sinacore DR, Withrington NC. Reconocimiento y manejo de artropatías neuropáticas agudas (Charcot) de pie y tobillo. J Orthop Sports Phys Allí. 1999;29(12):736-46.

8. Sommer TC, Lee TH. Pie de Charcot: el dilema diagnóstico. Médico de Familia. 2001; 64(9):1591-8.

9. Yu GV, Hudson JR. Evaluación y tratamiento de la neuroartropatía de Charcot en estadio 0 del pie y el tobillo. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(4):210-20.

10. Lee L, Blume PA, Sumpio B. Enfermedad articular de Charcot en diabetes mellitus. Ann Vasc Surg. 2003; 17 (5): 571-80.

11. Chantelau E. Los peligros de la procrastinación: efectos de la detección temprana frente a la detección tardía y el tratamiento de la fractura de Charcot incipiente. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12.

12. Schoots IG, Slim FJ, Busch-Westbroek TE, Maas M. Neuro-osteoartropatía del pie-radiólogo: ¿amigo o enemigo? Radiol Musculoesquelético Seminal. 2010;14(3):365-76.

13. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. Historia natural de la artropatía aguda de Charcot en una clínica especializada en pie diabético. Diabet Med. 1997;14(5):357-63.

14. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Artropatía de Charcot del pie diabético. Conceptos actuales y revisión de 36 casos. Scand J Surg. 2002; 91 (2): 195-201.

15. Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. Utilidad de una batería de evaluación breve para la detección temprana de la deformidad del pie de Charcot en pacientes con diabetes. J Foot Ankle Surg. 2004; 43 (2): 87-92.

16. Sella EJ, Barrette C. Estadificación de la neuroartropatía de Charcot a lo largo de la columna medial del pie en el paciente diabético. J Foot Ankle Surg. 1999; 38 (1): 34-40.

17. Shah MK, Hugghins SY. Articulación de Charcot: un diagnóstico pasado por alto. J La State Med Soc. 2002; 154(5):246-50; discusión 250.

18. Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. The consequences of autocomplacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet (en inglés). Diabet Med. 2011;28(2):195-8.

19. Young MJ, Marshall A, Adams JE, Selby PL, Boulton AJ. Osteopenia, disfunción neurológica y desarrollo de neuroartropatía por Charcot. Cuidado de la Diabetes. 1995;18(1):34-8.

20. Shibata T, Tada K, Hashizume C. The results of arthrodesis of the ankle for leprtic neuroarthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(5):749-56.

21. Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Artrodesis como alternativa temprana al manejo no quirúrgico de la artropatía de charcot del pie diabético. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A (7): 939-50.

22. Pinzur MS, Lio T, Posner M. Tratamiento de la artropatía de pie de Charcot en estadio I de Eichenholtz con un yeso de contacto total con soporte de peso. Pie Tobillo Int. 2006;27(5):324-9.

23. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Manejo de la neuroartropatía diabética de la parte media del pie. Pie Tobillo Int. 1994;15(5):233-41.

24. Wiewiorski M, Yasui T, Miska M, Frigg A, Valderrabano V. Fijación de perno sólido de la columna medial en artropatía del mediopié de charcot. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (1): 88-94.

25. Ulbrecht JS, Wukich DK. El pie de Charcot: terapia médica y quirúrgica. Curr Diab Rep. 2008; 8 (6): 444-51.

26. Trepman E, Nihal A, Pinzur MS. Revisión de temas actuales: Neuroartropatía de Charcot del pie y el tobillo. Pie Tobillo Int. 2005;26(1):46-63.

27. Wu T, Chen PY, Chen CH, Wang CL. Análisis de espectro Doppler: ¿una herramienta de diagnóstico potencialmente útil para planificar el tratamiento de pacientes con artropatía de Charcot del pie? Cirugía de Articulación Ósea J Br. 2012;94(3):344-7.

28. Sammarco VJ. Superconstrucciones en el tratamiento de la deformidad del pie de charcot: enchapado plantar, enchapado bloqueado y fijación de tornillos axiales. Pie, Tobillo, Clin. 2009; 14(3):393-407.

29. Reconstrucción quirúrgica del pie diabético: un enfoque de rescate para el colapso del mediopié. Pie Tobillo Int. 1996; 17(6):325-30.

30. Assal M, Stern R. Realineación y fusión extendida con el uso de un tornillo de columna medial para deformidades en el mediopié secundarias a neuropatía diabética. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91(4):812-20.

31. Grant WP, Garcia-Lavin SE, Sabo RT, Tam HS, Jerlin E. Un análisis retrospectivo de 50 reconstrucciones de rescate de diabéticos Charcot consecutivas. J Foot Ankle Surg. 2009; 48 (1): 30-8.

32. Grant WP, Garcia-Lavin S, Sabo R. Irradiando las columnas para la reconstrucción del pie diabético de Charcot: un análisis retrospectivo. J Foot Ankle Surg. 2011; 50 (2): 182-9.

33. Wiewiorski M, Valderrabano V. Fijación intramedular de la columna medial del pie con un perno sólido en artropatía del mediopié de Charcot: reporte de un caso. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (3): 379-81.

34. Cullen BD, Weinraub GM, Van Gompel G. Resultados iniciales con el uso del perno de fusión del mediopié en artropatía por charcot. J Foot Ankle Surg. 2013; 52 (2): 235-8.

35. Wieman TJ, Griffiths GD, Polk HC Jr. Manejo de úlceras diabéticas en el mediopié. Ann Surg. 1992; 215(6): 627-30; discussion 630-2.

36. Brodsky JW, Rouse AM. Exostectomía para prominencias óseas sintomáticas en pies de charcot diabéticos. Clin Orthop Relat Res. 1993; 296: 21-6.

37. Laurinaviciene R, Kirketerp-Moeller K, Holstein PE. Exostectomía por úlcera plantar crónica del mediopié en deformidad de Charcot. J Cuidado de Heridas. 2008; 17(2):53-8.

38. Rosenblum BI, Giurini JM, Miller LB, Chrzan JS, Habershaw GM. Ulceraciones neuropáticas plantares a la columna lateral en pacientes con deformidad del pie de Charcot: un enfoque flexible para salvar extremidades. J Foot Ankle Surg. 1997; 36 (5): 360-3.

39. Catanzariti AR, Mendicino R, Haverstock B. Ostectomía para neuroartropatía diabética que involucra el mediopié. J Foot Ankle Surg. 2000; 39 (5): 291-300.

40. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW. Manejo de la neuroartropatía diabética de la parte media del pie. Pie Tobillo Int. 1994; 15(5):233-41.