El reciente aumento del interés en el diagnóstico y manejo de la enfermedad pericárdica ha ido en paralelo con las innovaciones en ecocardiografía, tomografía computarizada cardíaca y resonancia magnética cardíaca (RMC).1,2 Sin embargo, en la era actual, donde se enfatiza adecuadamente la atención médica eficiente y rentable, una pregunta integral es: «¿qué paciente con enfermedad pericárdica sospechada o conocida necesita una RMC después de una evaluación clínica y ecocardiográfica exhaustiva?»En general, se realizan pruebas adicionales si el diagnóstico sigue siendo incierto o si se necesitan pruebas adicionales para dirigir el tratamiento del paciente. Con la RMC y las enfermedades pericárdicas, estas categorías generales se pueden resumir en dos escenarios específicos. Primero, ¿la fisiología constrictiva todavía se sospecha, pero aún no se confirma, después de un ecocardiograma? En segundo lugar, ¿podría la inflamación pericárdica estar contribuyendo a los síntomas de un paciente y, por lo tanto, justificar el inicio o la intensificación de la terapia antiinflamatoria?

¿Cómo se añade la RMC a la evaluación de la fisiología constrictiva?

Para abordar la primera pregunta, un ecocardiograma con respirómetro es la prueba diagnóstica inicial. Debido a la atadura pericárdica, la pericarditis constrictiva se caracteriza por cámaras cardíacas no compatibles, variación respiratoria prominente en el flujo cardíaco y llenado diastólico temprano acentuado. Las características ecocardiográficas de esta fisiopatología incluyen un rebote septal diastólico, un desplazamiento septal ventricular respirofásico, una vena cava inferior pletórica (IVC), una variación respiratoria significativa en la entrada mitral (25%)y tricúspide (40%), una velocidad septal e’ conservada o aumentada( ≥ 0.8 cm/s), y velocidad de reversión diastólica final espiratoria de la vena hepática/ flujo diastólico delantero ≥ 0,8. La combinación del desplazamiento septal ventricular respirofásico con cualquiera de las dos últimas características parece sensible y específica cuando se utiliza como patrón de referencia la «constricción confirmada quirúrgicamente».3 Además, la deformación longitudinal global global puede conservarse en la pericarditis constrictiva4, 5, pero la deformación longitudinal puede disminuir regionalmente en las paredes libres del ventrículo izquierdo anterolateral y del ventrículo derecho, presumiblemente debido a la deformación deteriorada de estos segmentos relacionada con la atadura.6

En un paciente con síntomas prominentes de insuficiencia cardíaca, desplazamiento septal ventricular respirofásico, aumento de la velocidad septal e’, disminución de la tensión longitudinal global anterolateral y VCI dilatada, el diagnóstico de pericarditis constrictiva es seguro. Sin embargo, después de la ecocardiografía, muchos pacientes tendrán características a favor y en contra del diagnóstico de pericarditis constrictiva, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca por radiación. Para estos pacientes, la RMC puede ser útil. Con la RMC, es posible una mayor evidencia de dependencia interventricular con imágenes cinematográficas en tiempo real del movimiento septal durante la respiración.La RMC de 7 también proporciona información anatómica adicional que respalda la pericarditis constrictiva, incluido el aumento del grosor pericárdico, la deformidad cónica del ventrículo derecho y la deformidad tubular del ventrículo izquierdo. En un estudio reciente8, se evaluó la relación jerárquica entre varias variables de RMC (Figura 1), utilizando de nuevo como patrón de referencia la «constricción confirmada quirúrgicamente». La excursión del tabique interventricular relativo con respiración proporcionó la mejor discriminación. Cuando la excursión septal se combinó con un aumento del grosor pericárdico, utilizando pacientes con enfermedad pericárdica pero sin constricción y pacientes sin enfermedad pericárdica como controles, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 90%. Por lo tanto, si el diagnóstico de pericarditis constrictiva es incierto, la RMC puede proporcionar información importante que la corrobore.

Figura 1: Hallazgos de RMC en Pericarditis Constrictiva

¿Cómo evalúa la RMC la inflamación pericárdica en pericarditis aguda / recurrente y pericarditis constrictiva?

A diferencia de la evaluación hemodinámica en la que la ecocardiografía y la RMC son complementarias, la ecocardiografía proporciona poca información sobre la inflamación pericárdica, excepto el derrame pericárdico y el aumento del brillo pericárdico. Por el contrario, la RMC puede evaluar la caracterización tisular e informar tanto de la agudeza como de la intensidad de la inflamación pericárdica. Las evaluaciones actuales de la inflamación pericárdica con RMC incluyen imágenes de ecocardiografía de espín rápido de recuperación de la inversión de tau corto ponderada por edema (agitación T2) e hiperactividad retardada pericárdica (DHE) después de la administración de gadolinio. El aumento de la señal pericárdica en las secuencias de agitación T2 es compatible con la edema9 pericárdica y, por lo general, indica inflamación aguda. A diferencia de la EDH miocárdica que indica fibrosis, el correlato histológico de la EDH pericárdica es la neovascularización y la proliferación de fibroblastos10. Esta pericarditis organizadora representa una inflamación continua, mientras que un paciente con pericarditis constrictiva y sin señal de DHE tiene más probabilidades de tener fibrosis y disminución de la vascularización. Por lo tanto, es probable que un paciente con aumento de T2STIR pericárdico y señal de DHE se inflame agudamente, y que un paciente sin aumento de T2STIR pero con aumento de DHE se encuentre en una etapa subaguda de la enfermedad o que se resuelva con tratamiento antiinflamatorio. Un paciente con pericarditis constrictiva que no tiene aumento de T2STIR ni DHE es probable que se encuentre en una fase crónica o «quemada» de la enfermedad (Figura 2). Finalmente, en un paciente con dolor torácico recurrente donde la pericarditis se encuentra en el diferencial, la ausencia de EDH pericárdica apoya la búsqueda de otros diagnósticos.

Figura 2: Estadificación de la RMC de la inflamación pericárdica

¿Cómo puede guiar el tratamiento la inflamación pericárdica en la RMC?

En contraste con el uso de la RMC como complemento para evaluar la fisiología constrictiva o para diagnosticar la pericarditis, el papel de la RMC para guiar la terapia antiinflamatoria en pacientes con inflamación pericárdica está menos establecido. En los pacientes con pericarditis constrictiva, la EDH pericárdica identifica a los pacientes que es probable que respondan a la terapia antiinflamatoria11, una entidad denominada pericarditis constrictiva transitoria o reversible. Más recientemente, en un estudio retrospectivo de pacientes con pericarditis recidivante, la terapia guiada por RMC redujo el uso de glucocorticoides y el número de recidivas12. Sin embargo, si bien estos resultados son alentadores, se necesitan más investigaciones, incluidos ensayos clínicos, para definir cómo los resultados de la RMC pueden guiar mejor los regímenes antiinflamatorios y la duración del tratamiento para los pacientes con inflamación pericárdica.

1. Klein AL, Abbara S, Agler DA, et al. Recomendaciones clínicas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía para imágenes cardiovasculares multimodales de pacientes con enfermedad pericárdica: aprobadas por la sociedad de resonancia magnética cardiovascular y la sociedad de tomografía computarizada cardiovascular. Ecocardiograma J Am Soc. 2013;26:965-1012.
2. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, et al. European Association of Cardiovascular Imaging position paper: Multimodality imaging in pericardial disease (en inglés). Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16:12-31.
3. Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, et al. Diagnóstico Ecocardiográfico de Pericarditis Constrictiva: Criterios de Mayo Clinic. Diagnóstico por imágenes del Circ Cardiovasc. 2014;7:526–34.
4. Sengupta PP, Krishnamoorthy VK, Abhayaratna WP, et al. Los Patrones Dispares de la Mecánica Ventricular Izquierda Diferencian La Pericarditis Constrictiva De La Miocardiopatía Restrictiva. J Am Coll Cardiol Img. 2008;1:29–38.
5. Amaki M, Savino J, Ain DL, et al. Concordancia diagnóstica de ecocardiografía y seguimiento tisular basado en resonancia magnética cardíaca para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva. Diagnóstico por imágenes del Circ Cardiovasc. 2014;7:819-827.
6. Kusunose K, Dahiya A, Popovic ZB, et al. Mecánica Biventricular en Pericarditis Constrictiva Comparación con Miocardiopatía Restrictiva e Impacto de la Pericardiectomía. Diagnóstico por imágenes del Circ Cardiovasc. 2013;6:399–406.
7. Francone M, Dymarkowski S, Kalantzi M, et al. Evaluación del acoplamiento ventricular con resonancia magnética de cine en tiempo real y su valor para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva. Eur Radiol. 2005;16:944–951.
8. Bolen MA, Rajiah P, Kusunose K, et al. Imágenes de Cardiovasc Int J. 2015;31:859-866.
9. Young PM, Glockner JF, Williamson EE, et al. Hallazgos de imágenes de RM en 76 casos consecutivos de enfermedad pericárdica comprobados quirúrgicamente con TC y correlación patológica. Imágenes de Cardiovasc Int J. 2012;28:1099–1109.
10. Zurick AO, Bolen MA, Kwon DH, Tan CD, et al. Hiperactividad Retardada Pericárdica Con Imágenes De RMC en Pacientes Con Pericarditis Constrictiva Sometidos A Pericardiectomía Quirúrgica. J Am Coll Cardiol Img. 2011;4:1180–1191.
11. Feng D, Glockner J, Kim K, et al. El Realce Tardío de Gadolinio Pericárdico por Resonancia Magnética Cardíaca y los Marcadores Inflamatorios Elevados Pueden Predecir la Reversibilidad de la Pericarditis Constrictiva Después De la Terapia Médica Antiinflamatoria: Un Estudio Piloto. Circulación. 2011;124:1830–7.
12. Alraies MC, AlJaroudi W, Yarmohammadi H, et al. 2015. Utilidad del Manejo Guiado por Resonancia Mangnética Cardíaca en Pacientes con Pericarditis Recurrente. Am J Cardiol;2015; 115: 542-547.

Temas clínicos: Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Imágenes no Invasivas, Enfermedad Pericárdica, Insuficiencia Cardíaca Aguda, Ecocardiografía/Ultrasonido, Imágenes por Resonancia Magnética

Palabras clave: Dolor Torácico, Citrus sinensis, Constricción, Pruebas Diagnósticas de Rutina, Ecocardiografía, Edema, Fibroblastos, Gadolinio, Insuficiencia Cardíaca, Ventrículos Cardíacos, Hemodinámica, Venas Hepáticas, Inflamación, Resonancia Magnética, Miocardio, Derrame Pericárdico, Pericarditis, Pericarditis Constrictiva, Pericardio, Recurrencia, Estudios Retrospectivos, Tomografía, Vena Cava Inferior

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