Discusión y Conclusiones
Las lesiones clínicamente significativas del cuello uterino ocurren en 0,2–1,7% de los partos vaginales 1. Los desgarros cervicales se han reportado con frecuencia con el parto instrumental, particularmente cuando se activaron los fórceps. Sin embargo, las lágrimas grandes que imitan una dilatación completa y conducen al nacimiento del feto son la rareza final.
La fístula cervicovaginal representa una complicación de la interrupción inducida del primer trimestre del embarazo, observada en el pasado después de inyecciones salinas hipertónicas intraamnióticas y el uso de prostaglandina F2-α 5-7. También es una complicación conocida del cerclaje cervical 6,8,9. Hay informes de partos vaginales a través de estas lesiones que conducen a la extensión del defecto en el fórnix vaginal, la vejiga o el segmento uterino inferior 6,9. Además, se notificó un parto espontáneo a través de un desgarro cervical con una sg cervical intacta en una paciente con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical que se trató con un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) 4. El desgarro cervical se produjo en la inducción del parto con PGE2. De manera diferente, en otros dos casos reportados con antecedentes médicos no mencionados, grandes desgarros cervicales coexistieron con cervices parcialmente dilatadas 10 o totalmente dilatadas 11. Por lo tanto, el desgarro cervical en estos casos probablemente ocurrió durante, y no antes del paso fetal.
En nuestra paciente, las prostaglandinas se utilizaron como método estándar para la inducción del parto. Se puede sospechar que el misoprostol en sí mismo resultó en daño cervical observado. De hecho, el misoprostol aumenta el riesgo de ruptura corporal en mujeres con cicatriz uterina 12. El misoprostol vaginal también puede disminuir la función de los macrófagos, lo que resulta en el crecimiento excesivo de organismos clostridiales y gangrena del desarrollo de los tractos gastrointestinal y reproductivo 13. Sin embargo, las lesiones cervicales después de la aplicación de prostaglandinas se notificaron con más frecuencia en abortos de tercer trimestre, como se destacó antes de 5-7. En general, el medicamento permite la modificación cervical adecuada y el paso fetal a través del canal cervical de baja resistencia 8. Aunque no se documentó ningún trauma cervical previo, CD& C utilizado para la interrupción del embarazo anterior abre la posibilidad de lesión cervical subclínica. A pesar de que un alto porcentaje de pacientes con antecedentes de EC&C tienen un resultado favorable de embarazos/partos futuros, el procedimiento se asocia con un aumento de la tasa de hemorragias posparto 14. Creemos que la lesión cervical previa, aunque clínicamente silenciosa, debe considerarse como la razón principal del desgarro cervical. Los fármacos de inducción se aplicaron de manera habitual y segura, sin que existieran otros factores predisponentes obvios. Al igual que en el caso de la paciente sometida a LEEP, la presunta alteración del tejido cervical no permitió la dilatación de la sg externa debido a fibrosis. La rigidez persistente de la sg debilitó el segmento cervical cercano. Bajo el efecto de las contracciones inducidas por prostaglandinas, esto resultó en adelgazamiento y desgarro de los tejidos. Alternativamente, se puede tener en cuenta la rigidez intrínseca del orificio cervical externo en nuestra paciente, lo que hace que el tejido anterior sea propenso a la ruptura.
Independientemente de la etiología, esta complicación podría prevenirse mediante la realización de una cesárea tras el reconocimiento de la importancia patológica de la rigidez externa de la sg. En mujeres nulíparas a término, el orificio cervical externo permanece estacionario durante el acortamiento cervical, pero evoluciona rápidamente una vez que se completa el borrado cervical 15. Por lo tanto, la identificación de las mujeres en riesgo de desgarro cervical significativo es fundamentalmente importante. Se puede lograr mediante un monitoreo estricto y cuidadoso de la progresión del trabajo de parto. Durante los exámenes digitales en serie de la respuesta cervical, se debe prestar especial atención a las características y la modificación del orificio cervical externo. Al finalizar el borrado cervical y en presencia de contractilidad uterina significativa, el hallazgo repetitivo de un orificio externo rígido debe considerarse como un signo de alarma.
En conclusión, la rigidez del orificio cervical externo y la falta de dilatación después del borrado cervical pueden indicar la inminencia de desgarro cervical junto a un orificio natural cerrado. En particular, esta respuesta cervical debe valorizarse en mujeres con antecedentes de intervención cervical, incluso cuando no esté asociada a complicaciones aparentes. El caso sugiere que el grupo en riesgo de complicación descrita también involucra a mujeres sometidas a procedimientos mínimamente invasivos como la dilatación cervical. La inducción del parto en mujeres con antecedentes de CD& C es relativamente común. Por lo tanto, la prevalencia de desgarro cervical intraparto puede aumentar. Aunque el evento descrito es raro, la posibilidad de su ocurrencia no debe ser descuidada debido a las graves morbilidades maternas y fetales que pueden surgir.
