COMENTARIO
Aunque los sarcomas cardíacos primarios se presentan en un amplio rango de edad, es más probable que se presenten en pacientes menores de 65 años. En series retrospectivas anteriores también se encontró que la mediana de edad de los pacientes con sarcoma cardíaco era de 40 años y que la mayoría de los casos se diagnosticaban en las décadas 4 y 5 de la vida (6-12). En términos de género, encontramos un ligero predominio masculino. La mayoría de los estudios previos han encontrado que los tumores cardíacos malignos son igualmente prevalentes en ambos géneros (6-12).
Teniendo en cuenta que la resección quirúrgica se considera el pilar de la terapia definitiva y representa un medio eficaz de paliación (5), no es de extrañar que, independientemente del estadio, la mayoría de los pacientes con sarcoma cardíaco de esta serie se hayan sometido a cirugía. De hecho, el 77% de los pacientes con enfermedad localizada y el 68% de los pacientes con enfermedad regional recibieron tratamiento quirúrgico. Curiosamente, una gran proporción (41%) de los pacientes con enfermedad a distancia también se sometieron a resección quirúrgica. Esto probablemente refleja la necesidad frecuente de citorreducción paliativa en pacientes con sarcoma cardíaco, junto con la apreciación de que la progresión locorregional es a menudo la causa de muerte, incluso entre los pacientes que presentan enfermedad metastásica. Estas observaciones se hacen eco de la tendencia hacia un manejo quirúrgico agresivo preconizada por varias instituciones (6, 8-10, 12).
Históricamente, los estudios de sarcomas cardíacos han sido tan limitados en tamaño que las comparaciones con sarcomas no cardíacos no han sido sostenibles. Nuestros datos sugieren que, en contraste con los sarcomas no cardíacos, los sarcomas cardíacos tienden a ocurrir en pacientes más jóvenes y se presentan con un grado más alto y una enfermedad más avanzada. Además, las neoplasias de los vasos sanguíneos (por ejemplo, angiosarcomas) representan la mitad de los casos de sarcoma cardíaco, mientras que menos de 5% de los sarcomas no cardíacos comparten esta histología. Por lo tanto, los sarcomas cardíacos comprenden un subconjunto distinto de sarcomas.
Debido a los desafíos quirúrgicos que presentan los sarcomas cardíacos y la escasez de opciones terapéuticas eficaces y no quirúrgicas, los pacientes con sarcoma cardíaco siguen teniendo resultados sombríos. Históricamente, la mediana de supervivencia general del sarcoma cardíaco osciló entre 11 y 18 meses y las tasas de supervivencia a 2 años oscilaron entre 14 y 26% (6,7,13). La supervivencia global de los pacientes de nuestro estudio se muestra en la Figura 1. Recientemente, Bakaeen y sus colegas informaron una tasa de supervivencia general prometedora a 2 años de 62% entre 27 pacientes de sarcoma cardíaco primario que recibieron terapia multimodal agresiva. A la luz de la clara ventaja de supervivencia que identificamos con el manejo quirúrgico, es probable que estos resultados prometedores se atribuyan a la tasa muy alta de resecciones R0/R1 (96%) (12). En nuestro análisis de los 210 pacientes, el estadio fue un indicador importante de supervivencia (Figura 2). Este último está de acuerdo con un estudio de Simpson y colegas, en el que los pacientes con enfermedad metastásica tuvieron una mediana de supervivencia de 5 meses en comparación con 15 meses en pacientes con enfermedad no metastásica (9).El grado
fue un factor importante asociado a la supervivencia en los 93 pacientes con datos completos. Estadísticamente, solo los tumores indiferenciados / anaplásicos se relacionaron con supervivencia precaria (Figura 3 y Tabla 3), aunque la tendencia fue la de peor supervivencia con grado más alto en todo el espectro de diferenciación. Estos datos contradicen los de un estudio realizado por Burke y colegas en el que evaluaron el desenlace de los pacientes con sarcoma cardíaco por parámetros patológicos y encontraron que la histología diferenciada versus indiferenciada no se relacionó de manera significativa con la supervivencia (7). La relación entre el grado del tumor y la supervivencia es algo sorprendente porque la progresión locorregional, en lugar de las metástasis a distancia, se ha reconocido desde hace mucho tiempo como la causa principal de muerte entre los pacientes con sarcoma cardíaco y el grado tiende a ser más predictivo de metástasis a distancia que de progresión locorregional. Nuestros datos plantean la posibilidad de que los pacientes con sarcomas cardíacos indiferenciados puedan ser un subgrupo único con riesgo de muerte por metástasis a distancia. Alternativamente, este hallazgo puede ser una anomalía estadística. Cuando se examinaron los 210 pacientes, no se encontró que el grado estuviera significativamente asociado con la supervivencia.
La resección quirúrgica generalmente se considera esencial para la supervivencia a largo plazo de los pacientes con sarcoma cardíaco (6-12). Varios estudios han demostrado que la mediana de supervivencia general de los pacientes con resección completa es el doble o más larga (17 a 24 meses) que la mediana de supervivencia general de los pacientes con resección incompleta (6 a 10 meses) (6, 9, 13). Bakaeen et al. han adoptado un enfoque particularmente agresivo para los pacientes con enfermedad no metastásica y metastásica. Abogan por un tratamiento multimodal que consiste en la resección quirúrgica (incluida la resección de metástasis pulmonares) con quimioterapia adyuvante o radioterapia. En su estudio de 27 pacientes tratados de esta manera entre 1990 y 2005, la supervivencia global a un año fue del 80,9% y la supervivencia global a dos años fue del 62%. También encontraron que el tratamiento agresivo de la enfermedad recurrente se asoció con una mejor supervivencia. Los pacientes sin tratamiento adicional tuvieron una mediana de supervivencia de 25 meses, mientras que aquellos con tratamiento adicional, ya fuera quirúrgico o no, tuvieron una mediana de supervivencia de 47 meses (12). Estos resultados son significativamente superiores a las normas históricas. Sin embargo, se requiere una interpretación cautelosa debido a la pequeña población de pacientes, la alta tasa de resecciones R0/R1 (96%) y los sesgos inherentes a las revisiones retrospectivas. Sin embargo, estos datos apoyan firmemente el valor de los abordajes quirúrgicos agresivos en un intento de lograr una resección R0/R1.
El papel de la terapia adyuvante sigue estando mal definido en el tratamiento de los sarcomas cardíacos. Llombart-Cussac et al. seguimiento de 15 pacientes de sarcoma cardíaco con una edad promedio de 45 años que se sometieron a un régimen de quimioterapia adyuvante que contenía doxorrubicina dentro de las seis semanas posteriores a la cirugía. Seis de los pacientes se sometieron a resección completa, mientras que el resto tuvo resecciones incompletas. Los pacientes con tumores irresecables y bajo estado funcional fueron excluidos del estudio. A pesar de la población de pacientes óptima, la mediana de supervivencia en este estudio fue de 12 meses (13). Los estudios de casos de trasplante cardíaco combinado y quimioterapia reiteran estos resultados desfavorables (14).
Los datos relativos a la radioterapia en el tratamiento de sarcomas cardíacos son aún menos abundantes. Movsas y colegas informaron sobre un varón de 51 años de edad con un sarcoma de grado alto irresecable que afectaba las aurículas derecha e izquierda, así como la tricúspide, sin evidencia de enfermedad metastásica (17). El tratamiento definitivo consistió en RT hiperfraccionada (dos veces al día) hasta un total de 70,5 Gy con un radiosensibilizador (5′-yododo-oxiuridina). A los 5 años, el paciente permaneció libre de la enfermedad. A pesar de este éxito, nuestros datos sugieren firmemente que la RT no es una modalidad de tratamiento primario preferida. Además, nuestros datos sugieren que la RT adyuvante no confiere una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa, ya que los análisis multivariados, que tienen en cuenta las variaciones en el manejo quirúrgico, no identificaron la RT como un predictor de supervivencia global. Aunque este hallazgo concuerda con las pruebas de que la RT adyuvante proporciona un beneficio de control local, pero no una ventaja de supervivencia, en pacientes con sarcoma no cardíaco, se debe interpretar con cautela. Como la progresión locorregional parece ser una causa importante de mortalidad en los pacientes con sarcoma cardíaco, el control local puede estar más estrechamente relacionado con la supervivencia general en comparación con los pacientes con sarcoma no cardíaco. La tendencia hacia un beneficio de supervivencia global identificado para la RT respaldó esta tendencia. Los pacientes que recibieron RT en nuestra serie tuvieron una mediana de supervivencia de 11 meses en comparación con solo 4 meses en los pacientes que no recibieron RT. Por lo tanto, aunque la terapia quirúrgica es claramente la terapia local más importante para los sarcomas cardíacos, nuestros datos no descartan la posibilidad de que la RT pueda conferir una pequeña ventaja de supervivencia. Además, las posibles toxicidades tardías de la RT en el tejido cardíaco y las estructuras circundantes deben equilibrarse con los malos resultados en esta población. Aunque no se pueden identificar beneficios claros de la terapia adyuvante para el tratamiento del sarcoma cardíaco, la primacía de la escisión quirúrgica indica que se debe considerar la quimioterapia, la RT o ambas en pacientes adecuados que presentan enfermedad irresecable.
A la luz de la naturaleza localmente agresiva de los sarcomas cardíacos primarios, el trasplante cardíaco se ha sugerido como un enfoque curativo de la enfermedad. Sin embargo, un pequeño número de estudios de casos ha demostrado que el trasplante cardíaco conduce a una mejora limitada de la supervivencia, con pacientes que sucumben a la enfermedad metastásica o a complicaciones relacionadas con el trasplante en un plazo de 2 a 4 años (14-16). Uberfuhr et al. trasplante cardíaco combinado con terapia neoadyuvante o adyuvante en un intento de controlar la diseminación hematológica en 4 pacientes. Desafortunadamente, tres de los cuatro pacientes murieron de metástasis a distancia en 2 años, mientras que el cuarto paciente murió 37 meses después de la operación de insuficiencia cardíaca derecha sin progresión de la enfermedad (14). Teniendo en cuenta el número extremadamente pequeño de pacientes en estos estudios de caso, la eficacia del trasplante no se puede evaluar adecuadamente. En vista de la escasez de donantes de corazón disponibles, es poco probable que el trasplante de corazón sea ampliamente aceptado en el tratamiento del sarcoma cardíaco.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, aunque nuestro estudio tiene una población mucho mayor que otras series de sarcomas cardíacos, el número de pacientes sigue siendo pequeño. En segundo lugar, aunque la base de datos SEER representa una herramienta única para la investigación de neoplasias malignas poco frecuentes, no proporciona todas las características que pueden afectar la supervivencia y las decisiones de tratamiento. Por ejemplo, las comorbilidades de los pacientes y el estado del margen de resección pueden tener un profundo impacto tanto en el resultado como en las decisiones de manejo, pero no se registran en la base de datos de SEER.
En resumen, los sarcomas cardíacos son un subconjunto raro y distinto de sarcomas. Desafortunadamente, la regla es la supervivencia pobre. La cirugía sigue siendo el tratamiento primario para el control local y la supervivencia en estos pacientes. Sin embargo, el uso de terapias adyuvantes debe considerarse de forma individualizada, particularmente en el contexto de una enfermedad irresecable.
