Los resultados obtenidos en este estudio son únicos y originales en Brasil. Los resultados demostraron que la radioterapia previa podría introducir cambios morfológicos importantes que inhiben la clasificación específica de las alteraciones celulares y favorecen la categorización citológica de la incertidumbre.
En nuestro laboratorio, introdujimos el concepto de control de calidad interno en citología apoyado por un método de análisis automatizado con el fin de mejorar la interpretación citológica, reduciendo teóricamente los errores de clasificación citológica. La subjetividad del cribado manual realizado por citotecnólogos se examinó de manera crítica y precisa, y los resultados obtenidos en este estudio proporcionan datos interesantes para apoyar un cambio significativo en el paradigma de prevención del cáncer de cuello uterino en nuestro hospital, en el que la automatización puede servir simultáneamente como una opción para el cribado primario y/o como una herramienta importante para el control de calidad interno del diagnóstico citológico. Sin embargo, nuestros hallazgos demostraron que el cribado automatizado ofrece un rendimiento diagnóstico similar al del método manual, incluso en casos de lesiones de alto grado, cuando lo realizan profesionales altamente capacitados. Estos resultados permitieron introducir el sistema automatizado FPGS en el protocolo de rutina del laboratorio de citología del Departamento de Patología del Hospital Oncológico de Barretos.
La evaluación citológica posterior a la radiación realizada en el presente estudio ofreció datos sustanciales sobre la calidad y las limitaciones del examen citológico por equipo automatizado. Las frecuencias de lesiones encontradas después de la radioterapia fueron las siguientes: ASC (ASCUS, ASC-H y AGC), 6,1%; LSIL, 2,9%; e HSIL o peor, 4,5% leído manualmente y leído bajo orientación FPGS fueron: ASC 8,2%, LSIL 2,9% y HSIL o peor 4,8%. Estos resultados son diferentes de los obtenidos por Wright y sus colegas , que informaron frecuencias más bajas de HSIL o peores que nuestro estudio (ASCUS, 5,1%; LSIL, 1,0%; HSIL, 0,3%; y carcinoma, 0,7%). Nuestros resultados también son diferentes de los de un estudio italiano, donde las frecuencias oscilaron entre el 9,2% para el cáncer y el 13%.8% para células escamosas atípicas de significado indeterminado . Estas grandes variaciones entre los estudios subrayan claramente las dificultades de categorizar los efectos inducidos en las células cervicales por la radiación. Sin embargo, el estudio por biopsia de estas alteraciones (Tablas 3 y 4) refleja la subestimación y sobreestimación que inducen estos efectos ionizantes, ya que la mayoría de los resultados citológicos no están corroborados por la evaluación histopatológica. En nuestro estudio, numerosos casos de lesiones de alto grado después de la radiación identificadas por citología no se confirmaron mediante biopsia. Este hallazgo ilustra que las alteraciones citológicas no correspondieron a modificaciones tisulares compatibles con el diagnóstico de lesiones intraepiteliales. En consecuencia, se necesitan métodos auxiliares para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes después de la radioterapia, a fin de evitar la alarma de los pacientes y la realización de biopsias invasivas innecesarias.
También es relevante destacar que el cribado manual en este estudio se realizó en condiciones de rutina, pero para los cribados automatizados, que se ejecutaron casi un año después de los diagnósticos iniciales, los citotecnólogos leyeron todas las láminas ciegas de cualquier información clínica y de laboratorio del paciente (incluido el estado de la RT), que sin duda podría haber influido en la clasificación morfológica. Esto es especialmente cierto para alteraciones citológicas dudosas que se encuentran con frecuencia en casos de alteraciones de atrofia celular y preparaciones citológicas posteriores a la radioterapia. Por esta razón, los análisis de reproducibilidad diagnóstica se realizaron por separado para los pacientes que habían recibido y no habían recibido RT.
La concordancia entre las técnicas de cribado manual y automatizado demostró que había una concordancia sustancial entre los citotecnólogos con respecto a los pacientes que no habían recibido RT, pero el nivel de concordancia varió significativamente para los pacientes que habían recibido RT, desde una concordancia sustancial con respecto a las clasificaciones ASC-H y LSIL hasta una concordancia moderada para la categorización de HSIL. Como era de esperar, los resultados mostraron valores de kappa similares entre todos los observadores, excepto en los casos de lesiones de alto grado en pacientes sometidos a RT, que arrojaron valores de kappa más bajos. Se espera una menor concordancia de las muestras de los pacientes después de la RT debido al sesgo que induce la radiación, que favorece la categorización citológica de la incertidumbre.
Hasta donde sabemos, no se ha reportado ningún estudio centrado en el uso de FPGS en muestras cervicales post radioterapia. Pocos estudios recientes que evalúen la reproducibilidad del cribado citológico con preparaciones a base de líquidos han demostrado resultados interesantes con la digitalización de imágenes. Tsilalis y sus colegas estudiaron el desempeño de un grupo de patólogos que analizaron imágenes de citología digital; este mismo grupo volvió a evaluar las mismas imágenes después de 12 y 24 meses, y la concordancia entre las lecturas varió de sustancial a excelente, con valores de kappa que variaron entre 0,79 y 0,97. A través del programa de calidad en Austria, se reevaluaron las pruebas de Papanicolaou de pacientes con carcinoma cervical invasivo recogidas en los 5 años anteriores a la detección de la enfermedad. Los valores kappa encontrados entre las lecturas originales y reevaluadas de las láminas fueron solo moderados .
Una reproducibilidad moderada ha sido el hallazgo más común en los informes relacionados con las interpretaciones interobservadores de las citologías cervicales bajo diferentes escenarios . Nuestro estudio demostró datos interesantes sobre el desempeño de los citotecnólogos, ya que la mayoría de los resultados mostraron una reproducibilidad sustancial. Además, la reproducibilidad significativa con diferentes valores de kappa entre las dos técnicas de cribado muestra que el reemplazo del cribado manual por el cribado automatizado no causa pérdida de casos positivos, con altos niveles de concordancia entre el cribado manual y el automatizado.
La citología de base líquida también tiene un valor adicional al introducir el enfoque de biología molecular entre diferentes lesiones de varias regiones con diversos tipos de muestras citológicas. Cabe destacar que es posible analizar la relevancia de la amplificación de la hTERC mediante la técnica FISH asociada con CIN3 y carcinoma más progresivos si se presentan en casos positivos para VPH en material cervical . De manera similar, se demostró que el patrón de amplificación genómica de la prueba génica del ARN de la telomerasa humana era altamente sensible y adecuado para la detección del cáncer de cuello uterino en muestras conservadas en medio líquido, pero no la prueba C-MYC debido a su menor sensibilidad . Actualmente hay disponibles nuevas opciones de tinción celular para mejorar la calidad de las observaciones de los protocolos de tinción tradicionales . En un futuro próximo podemos especular que estas nuevas herramientas de tinción también podrían usarse con la asistencia auxiliar de la detección computarizada.
