A continuación se muestra lo que los pagadores y proveedores pueden esperar que ocurra, por qué se está produciendo cada cambio y cómo los pagadores y proveedores pueden prepararse para cada cambio:
1. Un cambio en la prestación de atención médica de los entornos hospitalarios a los ambulatorios
La prestación de atención médica continuará pasando de los centros para pacientes hospitalizados a los ambulatorios. «Más cirugías y procedimientos de diagnóstico que históricamente han requerido una hospitalización ahora se pueden realizar de manera más segura y eficiente en un entorno ambulatorio», dice Stephen A. Timoni, JD, abogado y socio del bufete de abogados Lindabury, McCormick, Estabrook & Cooper, en Westfield, Nueva Jersey, que representa a proveedores de atención médica en áreas de reembolso y contratación de atención administrada. Se proporcionará un volumen creciente de atención ambulatoria en centros de cirugía ambulatoria, clínicas de atención primaria, clínicas minoristas, centros de atención de urgencia, centros de salud administrados por enfermeras, instalaciones de diagnóstico por imágenes, departamentos de emergencia, clínicas minoristas y hogares de pacientes.
Este cambio se produce como resultado de innovaciones clínicas, preferencias de los pacientes, incentivos financieros, registros médicos electrónicos, telemedicina y un mayor enfoque en mejorar la calidad de la atención y los resultados clínicos. «La tendencia al alza de los modelos de pago basados en el valor también está influyendo en este cambio, con el objetivo de reducir el costo de la atención y mejorar la experiencia general del paciente», dice Timoni.
Los pagadores y proveedores pueden prepararse para este cambio analizando y pronosticando las implicaciones de costo y reembolso de la prestación de atención en entornos ambulatorios en comparación con los entornos de hospitalización. Deben continuar analizando los cambios demográficos de los pacientes, las preferencias de los consumidores y las tendencias de satisfacción, dice Timoni. La recopilación y el análisis de datos sobre la calidad y los resultados clínicos como resultado de los cambios en la prestación de atención de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios también es clave. Los proveedores de atención médica deben desarrollar estrategias eficaces para aumentar la capacidad y la infraestructura de los servicios ambulatorios e invertir en tecnologías móviles innovadoras, herramientas de diagnóstico y sistemas de telemedicina.
2. La consolidación continuará en toda la industria
Más entidades de atención médica continuarán fusionándose. «A pesar de que el número de socios disponibles para las transacciones se está reduciendo, surgen nuevos acuerdos todo el tiempo porque las entidades más pequeñas están siendo atacadas o las entidades que se habían estado resistiendo ahora están cambiando su posición», dice Matthew Fisher, JD, socio y presidente del Health Law Group en Mirick O’Connell, un bufete de abogados en Westborough, Massachusetts. El aumento de la consolidación dará lugar a precios más altos de atención médica a medida que las instituciones de mayor tamaño aprovechen su tamaño en su beneficio. Otro impacto será la reducción del ámbito de las opciones de contratación, lo que dará lugar a una mayor posición dominante de un menor número de entidades en un mercado.
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Este cambio se produce porque las partes interesadas de la industria creen que la consolidación es la manera de sobrevivir en un panorama de la atención de la salud que aún está siendo moldeado por la ACA. «La creencia es que los modelos de atención basados en valores requieren entidades unificadas únicas en lugar de empresas más basadas en contratos para tener éxito», dice Fisher. Otro factor es que el impulso para las consolidaciones en toda la industria ha seguido creciendo y ningún jugador quiere quedarse atrás.
En este sentido, Timoni dice que la consolidación ha sido motivada por los modelos de reembolso comerciales y gubernamentales en evolución y desafiantes que incluyen tarifas de pago por servicio más bajas, componentes de pago basados en el valor e incentivos para trasladar la atención de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios. «La teoría económica básica sugiere que la consolidación de hospitales y médicos permite a estos proveedores combinados cobrar precios más altos a los pagadores privados como resultado de la falta de competencia», dice Timoni. «Del mismo modo, las aseguradoras combinadas pueden cobrar primas más altas a sus suscriptores.»
Los pagadores y proveedores pueden prepararse para este cambio evaluando sus operaciones y determinando si la consolidación con otra entidad es ventajosa. «Esto requiere evaluar las operaciones de una entidad y los riesgos de consolidación», dice Fisher.
Timoni asesora a pagadores y proveedores para monitorear el panorama de consolidación y desarrollar estrategias efectivas de fusión y adquisición. Estas estrategias deben centrarse en optimizar las economías de escala para reducir los costos y encontrar los mejores asociados para lograr una mejor calidad de la atención y gestionar eficazmente la salud de la población.
3. Protección de la privacidad de los datos
Se prestará atención continua a la protección de la privacidad de los datos de atención médica. Se considerarán nuevas leyes, tanto a nivel federal como estatal, que podrían introducir nuevos requisitos regulatorios, dice Fisher.
Mientras que una ley federal en un año electoral puede ser dudosa, los estados individuales están procediendo. La Ley de Protección al Consumidor de California (CCPA), destinada a mejorar los derechos de privacidad y la protección del consumidor, entrará en vigor en 2020, por ejemplo. A pesar de que la CCPA no cubre todos los datos de atención médica, las organizaciones de atención médica aún recopilarán información adicional que podría estar sujeta a la CCPA, lo que significa más obligaciones de cumplimiento, dice Fisher. Otros estados están considerando cómo subirse al carro de la legislación de privacidad, lo que significa que los requisitos regulatorios aumentarán. «Incluso en ausencia de legislación, los pagadores y proveedores pueden esperar que las personas expresen sus preocupaciones y utilicen la presión pública para atraer una mayor atención a los problemas de privacidad», dice Fisher.
Mientras tanto, los debates sobre lo que se entiende por privacidad continúan evolucionando, continúa Fisher. Una reacción contra el intercambio no transparente de datos de atención médica y la especulación discutible está creando ira entre los pacientes y otros grupos. Al mismo tiempo, las filtraciones de datos se siguen informando a diario. Agregue que la atención médica es un objetivo principal, y todos los factores apuntan a que la atención médica necesita hacer más para proteger los datos.
Los pagadores y proveedores pueden adoptar una mayor privacidad de los datos centrándose en los esfuerzos de cumplimiento existentes, lo que requerirá tomarse tiempo para comprender mejor la HIPAA. «Ignorar o solo hacer esfuerzos superficiales para respetar la privacidad de los datos es insuficiente», dice Fisher. «El mero hecho de hacer lo que es legalmente permisible puede no ser suficiente.»
4. Consumerización de la atención médica
A medida que los pacientes asumen una mayor responsabilidad financiera por sus costos de atención médica debido a primas, copagos, coseguros y deducibles más altos, se han preocupado más por el valor de la atención que reciben, así como por el costo. Es probable que los pacientes exijan un mejor acceso a beneficios, facturación e información de red más claros para mejorar la transparencia, dice Brooks Dexter, director gerente de MBA, con sede en Los Ángeles y jefe de atención médica M&, una práctica de asesoramiento en Duff & Phelps, una firma de consultoría global.
«Los proveedores de atención médica deben seguir el ejemplo para cumplir con las expectativas de valor y ofrecer servicios más amigables con el consumidor o pueden correr el riesgo de perder cuota de mercado a través de nuevos arreglos de atención médica innovadores, como la atención primaria directa, que ofrecen atención conveniente y de calidad con facturación médica simplificada», dice Dexter. Algunas formas de hacer esto son ofrecer mejores portales para pacientes, horarios ampliados, acceso mejorado y precios claros de los procedimientos. A pesar de la tendencia, lo más probable es que los pagadores y proveedores continúen resistiéndose a los esfuerzos de CMS para forzar una mayor transparencia de costos al exigir a los hospitales que publiquen cargos negociados específicos del pagador por servicios comunes que se pueden comprar.
Además, Peter Manoogian, director de ZS, una firma de consultoría centrada en la atención médica en Boston, dice que las voces de los adultos mayores se harán comparativamente más fuertes a medida que este segmento de rápido crecimiento se vuelva más conocedor de la tecnología. La Administración Trump apoya un mayor uso de Medicare Advantage y la ampliación de las opciones de los consumidores. Las opciones de planes alcanzarán un récord este año y crearán una cantidad sin precedentes de opciones para esta población. El número promedio de planes a los que un beneficiario tiene acceso este año será de 28, un 50% más que en 2017. Además, los nuevos participantes que cuentan con un enfoque orientado al cliente, como Oscar Health, están entrando en la batalla en los principales mercados como Nueva York y Houston.
Los planes de salud deben centrarse en mejorar su comprensión y compromiso con sus clientes, que están evolucionando a sí mismos. «Para mantenerse a la vanguardia del cambio, los planes de salud necesitan tener acceso a los datos correctos, junto con análisis y tecnología de vanguardia, para extraer continuamente información sobre lo que los miembros buscan en su experiencia de atención médica, cómo interactúan los pacientes y los proveedores a lo largo de su recorrido de atención médica y cómo satisfacer las necesidades de los futuros clientes de atención médica», dice Manoogian.
Los planes de salud tendrán que centrarse más en el comercio minorista de lo que están acostumbrados, dice Manoogian. La barra para proporcionar una gran experiencia y retener a los miembros también aumentará.
5. Surgirán más innovaciones tecnológicas
La innovación tecnológica continuará cambiando rápida y dramáticamente la forma en que se brinda la atención médica, lo que resultará en una atención más personalizada, mejores resultados clínicos y experiencia del paciente, y calidad de vida general. «Los sistemas de información, la tecnología móvil, los dispositivos digitales de alta tecnología y los registros médicos electrónicos permitirán a los pagadores y proveedores medir con precisión los resultados clínicos y administrar de manera efectiva la continuidad de la atención médica y la salud general de su población», dice Timoni.
Una forma específica en que la atención cambiará es que los proveedores comenzarán a ver que la telesalud desempeña un papel más crítico en la prestación de atención a medida que el modelo de atención presencial de ladrillo y mortero se vuelve menos común. «La telesalud dejará de ser una herramienta fácil de usar para convertirse en un estándar de atención, particularmente para citas predecibles y de bajo riesgo», dice Cindy Gaines, MSN, RN, líder clínica de Administración de Salud de la Población de Philips, una compañía enfocada en transformar la atención a través de la administración de salud colaborativa en Alpharetta, Georgia. Esta transformación permitirá a los proveedores adaptar mejor su atención a las necesidades únicas de los pacientes, al tiempo que aumenta la autonomía y el compromiso del paciente.
Se están produciendo innovaciones tecnológicas debido al creciente interés del sector privado y a la inversión en innovación de tecnología médica. «Los pacientes exigen información de salud en tiempo real, medicamentos personalizados, atención de mayor calidad y opciones de tratamiento convenientes», dice Timoni. «Los pagadores están exigiendo datos de resultados más detallados y expansivos para administrar científicamente el sistema de reembolso para reducir los costos y mejorar la salud de sus suscriptores. Los campos de la medicina y la tecnología de la información están atrayendo a más trabajadores altamente calificados, que continuarán impulsando la innovación a nuevos niveles mientras se mantenga el interés de los inversores.»
Con respecto al mayor uso de la telesalud, Gaines dice que muchas citas que ocurren en un hospital hoy en día pueden tener lugar fuera del hospital. Y, a medida que la industria de la salud se mueve cada vez más hacia la atención basada en el valor, los proveedores necesitan ampliar su línea de visión fuera de las cuatro paredes de un hospital. Por ejemplo, una cita de seguimiento de bajo riesgo después de una operación suele ser principalmente de diálogo y tiene un resultado predecible: podría realizarse electrónicamente. «Al llenar los hospitales con visitas que podrían ocurrir virtualmente, es más difícil para los pacientes que necesitan acceso a la atención médica cara a cara obtenerlo», dice.
La falta de cobertura de seguro es un impedimento importante para la adopción de la telesalud en la mayoría de los sistemas de salud. Por lo tanto, los proveedores deben combinar las oportunidades de reembolso garantizado con los flujos de trabajo de gestión de cambios para avanzar en estos esfuerzos, dice Gaines. También sería inteligente aprovechar los dispositivos cotidianos de sus pacientes para administrar su atención, ya sea en su teléfono inteligente, un reloj de ejercicios o un asistente de voz.
Para adoptar la innovación tecnológica, los pagadores y proveedores deben continuar siendo educados y conscientes del panorama de la tecnología médica en expansión y desarrollar estrategias de inversión e implementación de tecnología. «Considere la posibilidad de invertir y participar en fondos de capital de riesgo tecnológico y asociarse con fabricantes de tecnología del sector privado e instituciones de investigación», dice Timoni.
Karen Appold es escritora médica en Lehigh Valley, Pensilvania.
