¿Está seguro de que su paciente tiene edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?
El edema cerebral es una complicación potencialmente mortal de la cetoacidosis diabética (CAD) y es responsable de la mayoría de las muertes relacionadas con la diabetes en niños.
El edema cerebral suele ocurrir después de varias horas de tratamiento con insulina y líquidos intravenosos, pero también puede ocurrir en el momento de la presentación de CAD antes de iniciar el tratamiento.
El riesgo de edema cerebral está relacionado con la gravedad de la acidosis, hipocapnia y deshidratación en el momento de la presentación de la CAD. Aunque el edema cerebral severo y clínicamente aparente ocurre en solo el 1% de los episodios de CAD en niños, numerosos estudios han demostrado que el edema cerebral leve, asociado con alteraciones mínimas o nulas en el estado mental, está presente en la mayoría de los niños durante el tratamiento con CAD.
La relación entre el tratamiento de líquidos intravenosos y el riesgo de edema cerebral relacionado con la CAD se debate con frecuencia; sin embargo, no hay asociaciones claras entre el uso de protocolos particulares de tratamiento de líquidos y el aumento del riesgo de edema cerebral relacionado con la CAD. En la actualidad, se desconoce si y cómo se puede prevenir el edema cerebral. El tratamiento para el edema cerebral clínicamente aparente generalmente implica el uso de agentes hiperosmolares (manitol o solución salina hipertónica).
El edema cerebral relacionado con la CAD es un diagnóstico clínico. Los estudios por imágenes pueden ser útiles, pero no siempre son definitivos. Los síntomas más comunes de edema cerebral relacionado con CAD incluyen cambios en el estado mental (confusión, irritabilidad, torpeza) asociados con dolor de cabeza intenso, recurrencia de vómitos, convulsiones, hipertensión, disminución inadecuada de la frecuencia cardíaca y/o signos de aumento de la presión intracraneal.
Aunque el edema cerebral clínicamente aparente grave es poco frecuente (aproximadamente el 1% de los episodios de CAD en niños), datos recientes sugieren que la mayoría de los niños con CAD tienen edema cerebral subclínico leve. En la mayoría de los casos, este edema es asintomático o está asociado con cambios menores en el estado mental. Este edema leve no es claramente evidente en estudios de imágenes realizados durante episodios de CAD, pero se puede detectar al comparar estudios de imágenes durante un episodio de CAD con estudios de imágenes del mismo paciente después de la recuperación de CAD.
Debido a que el edema cerebral relacionado con la CAD se presenta en un continuo de severidad, con diferentes grados de edema y diferentes grados de cambios en el estado mental, puede ser difícil decidir en qué momento un paciente debe ser diagnosticado con edema cerebral clínicamente relevante.
¿Cuándo suele ocurrir el edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética?
El edema cerebral relacionado con la CAD ocurre con mayor frecuencia después de varias horas de tratamiento con CAD con insulina y líquidos intravenosos, pero también puede ocurrir en el momento de la presentación en el departamento de emergencias, antes de administrar el tratamiento.
¿Qué niños tienen mayor riesgo de padecer edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética?
Los estudios epidemiológicos demuestran que el edema cerebral relacionado con la CAD ocurre con mayor frecuencia en niños con acidosis grave e hipocapnia grave, así como deshidratación marcada (concentraciones altas de nitrógeno ureico en sangre Además, se ha identificado un menor aumento de la concentración sérica de sodio medida durante el tratamiento con CAD, a medida que disminuye la concentración sérica de glucosa, como asociado con un mayor riesgo de edema cerebral relacionado con la CAD. Debido a que los niños más pequeños tienden a presentar acidosis y deshidratación más graves, el edema cerebral relacionado con la CAD es más común en pacientes más jóvenes.
¿Qué otras complicaciones de la cetoacidosis diabética comparten algunos de estos síntomas?
Otras complicaciones intracraneales causadas por la CAD pueden presentar síntomas similares al edema cerebral relacionado con la CAD. Estos incluyen trombosis intracraneales, infartos cerebrales y hemorragia cerebral. Las convulsiones durante la CAD también pueden (rara vez) estar relacionadas con desequilibrios electrolíticos o hipoglucemia. Además, la acidosis grave y / o la hiperosmolalidad grave pueden provocar una depresión del sensorio en el momento de la presentación de la CAD.
Diferenciar las alteraciones en el estado mental resultantes de alteraciones metabólicas asociadas con CAD de las alteraciones en el estado mental resultantes de edema cerebral relacionado con CAD puede ser difícil. La evaluación frecuente y continua de los cambios en el estado mental en respuesta al tratamiento con CAD es útil a este respecto. Los estudios de imágenes cerebrales también pueden proporcionar información útil, aunque estos estudios no siempre son anormales en el edema cerebral relacionado con la CAD (consulte a continuación).
¿Qué causó que se desarrollara esta enfermedad en este momento?
Las causas del edema cerebral relacionado con la CAD no se conocen bien. Inicialmente, muchos investigadores plantearon la hipótesis de que el edema cerebral relacionado con la CAD es causado por disminuciones rápidas en la osmolalidad sérica debido a la infusión rápida de fluidos intravenosos hipotónicos. Sin embargo, los datos de estudios clínicos y de laboratorio no sugieren que los cambios osmóticos sean fundamentales para la patogénesis del edema cerebral relacionado con la CAD. En cambio, datos más recientes sugieren que el edema cerebral relacionado con la CAD puede ser causado por hipoperfusión cerebral antes del tratamiento con CAD, con lesiones adicionales relacionadas con la reperfusión que ocurren durante el tratamiento con insulina y líquidos intravenosos. Estudios muy recientes también sugieren que los niveles elevados de mediadores inflamatorios y otras sustancias que pueden afectar la función de la barrera hematoencefálica pueden desempeñar un papel.
¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?
El edema cerebral relacionado con CAD es un diagnóstico clínico y no hay pruebas de laboratorio confirmatorias. Los estudios por imágenes (ver a continuación) pueden ser útiles, pero no siempre son definitivos.
¿Serían útiles los estudios por imágenes? Si es así, ¿cuáles?
Si se sospecha de edema cerebral relacionado con CAD clínicamente relevante, se deben considerar seriamente los estudios de imágenes cerebrales (tomografía computarizada o resonancia magnética). Los estudios por imágenes pueden detectar signos de edema (tamaño ventricular reducido, cisternas basilares no aparentes o anomalías de intensidad). Más importante aún, la tomografía computarizada o la resonancia magnética son importantes para descartar otras causas de cambios en el estado mental durante la CAD, como infarto cerebral, hemorragia cerebral y/o trombosis vascular cerebral.
Tenga en cuenta que los estudios iniciales de imágenes en niños con edema cerebral relacionado con CAD pueden ser normales y los hallazgos de imágenes consistentes con edema pueden no estar presentes hasta muchas horas después de la aparición de symptoms.In en parte por esta razón, algunos investigadores han planteado la hipótesis de que el edema y el aumento de la presión intracraneal en realidad pueden ser consecuencias de una lesión cerebral (por ejemplo, lesión relacionada con isquemia/reperfusión cerebral) en lugar de las principales causas de lesión cerebral durante la CAD.
Confirmando el diagnóstico
En un estudio se propuso un algoritmo clínico para el diagnóstico de edema cerebral relacionado con CAD (Muir et al, ver referencias a continuación). Este algoritmo no ha sido validado en estudios clínicos prospectivos, pero proporciona una lista extensa de síntomas junto con una clasificación de la importancia relativa de cada uno. De acuerdo con el algoritmo, los pacientes deben ser diagnosticados con edema cerebral clínicamente relevante si tienen cualquiera de los criterios «diagnósticos», dos criterios «mayores» o uno «mayor» y dos «menores».
Cada criterio debe ser observado después de la reanimación inicial con líquidos.
Criterios menores: recurrencia de vómitos, dolor de cabeza, letargo/dificultad de despertar del sueño, lectura de la presión arterial diastólica superior a 90 mm Hg, edad inferior a 5 años
Criterios principales: alteración de la mente/fluctuación del nivel de conciencia, desaceleración sostenida de la frecuencia cardíaca (> 20 latidos/min) no relacionada con una mejora del volumen intravascular o del estado de sueño, incontinencia inadecuada para la edad
Criterios de diagnóstico: respuesta motora o verbal anormal al dolor, postura decorticada o descerebrada, parálisis de los nervios craneales, patrón respiratorio anormal (neurogénico)
Si puede confirmar que el paciente tiene cetoacidosis diabética / edema cerebral, ¿qué tratamiento debe iniciarse?
El manitol (0,25-1 g/kg) es el tratamiento más utilizado para el edema cerebral relacionado con la CAD. El manitol debe administrarse tan pronto como se realice un diagnóstico clínico de edema cerebral relacionado con CAD. La evidencia anecdótica de series de casos de niños con edema cerebral relacionado con CAD sugiere que la administración rápida de manitol puede ser beneficiosa, pero faltan datos de ensayos aleatorizados u otros estudios clínicos.
El mecanismo de acción del manitol no se conoce bien. Las rápidas mejoras clínicas en pacientes tratados con manitol sugieren que pueden ser importantes efectos distintos de la eliminación osmótica directa del agua del parénquima cerebral. Se cree que el tratamiento con manitol mejora la viscosidad de la sangre y la presión de perfusión cerebral, mejorando así el flujo sanguíneo cerebral.
Los informes de casos de niños con edema cerebral relacionado con CAD también sugieren que la solución salina hipertónica (3%) puede ser beneficiosa como tratamiento para el aumento de la presión intracraneal. La eficacia relativa del tratamiento salino hipertónico en comparación con el manitol no está clara.
La intubación con hiperventilación para reducir la presión intracraneal a veces se usa en pacientes con edema cerebral relacionado con CAD. Sin embargo, debido a que el estado mental es difícil de evaluar en pacientes sedados, la intubación se debe usar solo cuando sea absolutamente necesario. Además, en un estudio se encontró una asociación entre la intubación con la hiperventilación y los malos resultados del edema cerebral relacionado con la CAD. Por esta razón, cuando sea posible, los niveles de PCO2 en pacientes intubados con edema cerebral relacionado con CAD deben mantenerse en el nivel esperado para el grado de acidosis del paciente y reducirse aún más solo cuando hayan fallado otras opciones de tratamiento de la presión intracraneal elevada.
¿Cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?
El tratamiento con manitol puede aumentar la pérdida de agua libre y electrolitos y provocar fluctuaciones de electrolitos. Es esencial prestar especial atención al equilibrio de líquidos y electrolitos después de la administración de manitol. El tratamiento con manitol puede tener efectos variables sobre la presión arterial e inicialmente puede causar aumentos leves transitorios de la presión intracraneal.
¿Cuáles son los posibles resultados del edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética?
El edema cerebral relacionado con CAD tiene altas tasas de mortalidad y morbilidad neurológica permanente. Aproximadamente el 20-25% de los niños en los que se desarrolla un edema cerebral clínicamente relevante mueren y otro 20-25% sufre una lesión cerebral permanente. Los resultados adversos del edema cerebral relacionado con la CAD son más comunes en niños con anomalías más profundas en el estado mental en el momento del diagnóstico de edema cerebral relacionado con la CAD y en aquellos con concentraciones más altas de nitrógeno ureico en sangre en el momento de la presentación inicial con CAD.
¿Qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?
El edema cerebral relacionado con la CAD ocurre en el 0,3% -0,9% de los episodios de CAD en niños. Se siguen debatiendo las causas del edema cerebral y las lesiones cerebrales relacionados con la CAD. Las hipótesis iniciales se centraron en el posible papel de los cambios osmóticos y la infusión de fluidos hipotónicos, pero los datos de estudios clínicos generalmente no han apoyado un papel importante de las fluctuaciones osmóticas en la causa del edema cerebral relacionado con la CAD. Datos más recientes demuestran que los pacientes con mayor riesgo de edema cerebral relacionado con CAD son aquellos con mayor deshidratación e hipocapnia en el momento de la presentación de CAD, lo que aumenta la posibilidad de que la hipoperfusión cerebral pueda desempeñar un papel.
Los datos en animales sugieren que las alteraciones metabólicas cerebrales que ocurren durante la CAD son similares a las características de la lesión cerebral hipóxica/isquémica. Además, los datos en animales demuestran una reducción del flujo sanguíneo cerebral y edema citotóxico durante la CAD no tratada. Durante el tratamiento con CAD con insulina y líquidos intravenosos, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y se desarrolla edema vasogénico. Las similitudes entre estos hallazgos y los típicos de la lesión por isquemia/reperfusión plantean la posibilidad de que la lesión cerebral causada por CAD se deba a una hipoperfusión cerebral antes del tratamiento y a los efectos de la reperfusión durante el tratamiento con insulina y líquidos intravenosos.
¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?
La patogénesis del edema cerebral relacionado con la CAD y la lesión cerebral no se comprende bien. Se sabe que los niños con hipocapnia mayor, acidosis mayor y deshidratación más grave tienen un mayor riesgo de edema cerebral relacionado con la CAD. Según una hipótesis, la hipocapnia y la deshidratación severa durante la CAD conducen a reducciones en el flujo sanguíneo cerebral. La hiperglucemia también puede contribuir directamente a la hipoperfusión cerebral, y los estudios en animales demuestran una reducción del flujo sanguíneo cerebral durante la hiperglucemia. Durante el tratamiento con CAD con insulina y líquidos intravenosos, se produce una reperfusión de tejidos cerebrales previamente hipoperfundados, lo que resulta en una lesión por reperfusión. Se ha demostrado que la hiperglucemia empeora muchos aspectos de la lesión por reperfusión cerebral y puede desempeñar un papel similar en la lesión cerebral relacionada con la CAD.
¿Qué complicaciones puede esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?
El edema cerebral relacionado con CAD tiene altas tasas de mortalidad y morbilidad neurológica permanente. Aunque algunos pacientes se recuperan por completo, otros pueden manifestar un aumento de la presión intracraneal (algunos con signos consistentes con la «tríada de Cushing»: hipertensión, bradicardia y respiración irregular o apnea) y pueden progresar a hernia cerebral. Sin embargo, incluso en ausencia de aumento de la presión intracraneal, puede ocurrir una lesión cerebral focal o difusa.
Aproximadamente el 20-25% de los niños con edema cerebral relacionado con CAD clínicamente relevante mueren y otro 20-25% sufre lesión cerebral permanente. El daño neurológico causado por el edema cerebral relacionado con la CAD puede ser focal o más generalizado, incluyendo deficiencias intelectuales, disfunción de la memoria, deficiencias del habla/lenguaje, hemiparesia/cuadriparesia, hipopituitarismo y estado vegetativo persistente.
¿Cómo se puede prevenir el edema cerebral relacionado con la cetoacidosis diabética?
En la actualidad, no está claro si se puede prevenir el edema cerebral relacionado con la CAD, ni cómo. Mucho debate se ha centrado en si el edema cerebral relacionado con la CAD se puede prevenir mediante el uso de un protocolo de fluido intravenoso particular (e insulina) para el tratamiento de la CAD. Un ensayo clínico multicéntrico grande en curso que compara los protocolos de tratamiento intravenoso de fluidos para la CAD pediátrica (el estudio de fluidos de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica, programado para completarse en 2016) puede responder a esta pregunta, pero en la actualidad se desconoce la respuesta.
Debido a que el riesgo de edema cerebral relacionado con la CAD está relacionado con la gravedad de la CAD (el riesgo es mayor en los niños que presentan mayor acidosis, hipocapnia y deshidratación), es importante reconocer rápidamente la CAD e iniciar el tratamiento en una etapa temprana. Para los niños con diabetes conocida, se debe hacer todo lo posible para educar a los padres y a los pacientes sobre los síntomas de la cetosis y la importancia de un tratamiento rápido cuando se detecta cetosis en el hogar. (Ver capítulo sobre Cetoacidosis diabética.)
¿Cuál es la evidencia?
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