Un catéter tunelizado sigue siendo el acceso más común en pacientes iniciar hemodiálisis.1 Lo más probable es que esto se deba a que los catéteres están listos para usarse inmediatamente después de la inserción, sin necesidad de tiempo de maduración. Al igual que con cualquier otro acceso para diálisis, el rendimiento hidráulico es fundamental para los catéteres tunelizados. Esto depende principalmente del sitio de salida, la forma de la curva del catéter y la posición de la punta. En este relato, Mohamed A Sheta y John R Ross discuten un importante tema técnico: la punta del catéter.
En 2006, la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedades Renales recomendó que «en el momento de la colocación, la(s) punta (s) del catéter debe (n) estar en la aurícula media, con la luz arterial orientada hacia el mediastino.»2 En un estudio, Mandolfo et al reportaron un mejor flujo sanguíneo con la punta del catéter en la aurícula derecha.3 En otro estudio de McCarthy, la supervivencia media de los catéteres en la aurícula derecha fue de 245 días, pero solo de 116 días para los catéteres colocados en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha.4 La colocación del catéter tunelizado en la vena cava superior se relaciona con falla temprana y flujo sanguíneo bajo, tal vez debido a la fuerza de succión directa y el efecto Bernoulli.
Las complicaciones más temidas de que la punta del catéter esté en la aurícula derecha son disfunción, infección, trombosis, perforación y arritmia cardíaca. Engstrom et al estudiaron el impacto de la lateralidad y la posición de la punta en la disfunción relacionada con el catéter y la tasa de infección. Los catéteres del lado izquierdo que terminaban en la vena cava superior o en la unión pericavoauricular tuvieron significativamente más episodios de disfunción o infección del catéter que los catéteres que terminaban en la aurícula derecha media a profunda. Este efecto no se observó en los catéteres del lado derecho.5 Además, se carece de evidencia de que las puntas de catéter bajas en la aurícula derecha tengan tasas de perforación más altas.6 La arritmia cardíaca es una ocurrencia rara,y la mayoría de los casos se relacionan con la guía en lugar de con la punta del catéter en sí.7
También es fundamental recordar que los catéteres de diálisis se insertan en posición supina, pero se utilizan mientras el paciente está sentado, con un cambio posterior en la posición de la punta del catéter en relación con la aurícula derecha. Esto se debe al descenso tanto de los órganos abdominales como de las estructuras de la pared torácica anterior. Cuando los órganos abdominales descienden, las estructuras mediastínicas (incluidas las venas centrales y la aurícula derecha) se alargan, lo que hace que la punta del catéter esté a un nivel más alto. Cambios similares ocurren cuando las estructuras de la pared torácica anterior descienden inferiormente mientras el catéter se sutura a la piel. Estos cambios son más prominentes en pacientes obesos.7
En términos generales, hay cuatro tipos de puntas de catéter: catéteres divididos, escalonados, uno al lado del otro y de dos puntas. Cada uno tiene ventajas y desventajas. Hay pocos estudios que comparen el efecto de la punta del catéter en el flujo sanguíneo, la supervivencia del catéter y las complicaciones con resultados contradictorios. Esto se debe probablemente a las múltiples formas de la aurícula derecha (Figura 1).
creemos firmemente que cada paciente tiene su propio «perfecto catéter» y que un tipo no debe ser utilizado para todos los pacientes. En nuestra experiencia clínica, un catéter dividido es una buena opción en aurículas triangulares normales y profundas. En una mega aurícula, su forma globular se adapta a cualquier tipo de catéter. En una aurícula tubular larga, un catéter de punta escalonada es la mejor opción, mientras que un catéter de punta lateral será más adecuado para una aurícula globular pequeña. En una aurícula compleja, considere catéteres de dos puntas. Por estas razones, realizar una venografía para determinar la forma de la aurícula es una buena práctica.
Mohamed A Sheta y John R Ross, Centro Médico Regional, Orangeburg, Carolina del Sur, EE. UU.
- USRDS, capítulo 4: Acceso Vascular. https://www.usrds.org/2016/view/v2_04.aspx.
- Fundación Nacional del Riñón. Am J Kidney Dis 2006; Acceso vascular, GPC 2.4.
- Mandolfo S, Galli F, Costa S, et al. J Vasc Access Devices 2001; 2:106 -109.
- McCarthy M, Sadler D, Sirkis H, et al. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 7.
- Engstrom B, Horvath J, Stewart J, et al. J Radiología Vascular e Int 2013; 24: 1295-1302.Rutherford JS, Merry AF, Occleshaw CJ. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 267-271.Vesely T. J Vascular and Int Radiology 2003; 14: 527-534.
