2 julio, 2019

El cartílago articular, un amortiguador que se desgasta y no se regenera

El cartílago articular es un tejido de características elásticas, sin nervios, vasos sanguíneos o linfáticos. Localizado en las articulaciones, varía su grosor según las diferentes localizaciones. Se encuentra recubriendo la superficie de la articulación, donde se juntan los 2 huesos para moverse (pe. La rodilla entre fémur y tibia). El cartílago articular reduce la fricción, transfiere y distribuye las cargas mecánicas en distintas posiciones articulares y ofrece una superficie articular lubricada, que permite que los huesos se deslicen y giren unos sobre otros sin apenas desgaste.

Desgaste del cartílago articular y sus consecuencias

El cartílago articular tiene escasa o, mejor dicho, nula capacidad de curación o regeneración por sí mismo. Así pues, el desgaste del cartílago puede provocar a medio y largo plazo una artrosis y/o un deterioro funcional. Las lesiones de cartílago no tratadas pueden provocar dolor articular invalidante, incapacidad para realizar según qué actividades y, finalmente, artrosis. Un ejemplo de desgaste del cartílago de la rodilla, del que ya hemos hablado repetidas veces en el blog, es la condropatía de rótula o condromalancia rotuliana.

«El cartílago articular tiene escasa o nula capacidad de regeneración. El desgaste provocado por una lesión del cartílago no tratada puede provocar una artrosis y un deterioro funcional»

Dr. Sergi Sastre

Lesión condral ¿Qué es y qué influye en su tratamiento?

Uno de los problemas de las lesiones condrales o del cartílago articular, es que al tratarse de un tejido sin nervios, las lesiones iniciales son asintomáticas. Empezaremos a notar dolor cuando la lesión condral afecta a las capas más profundas del cartílago, las que están en contacto con el hueso, que es donde empieza a haber terminaciones nerviosas. Para entendernos, en el supuesto de que no tuviéramos nervios en la superficie de la piel, si nos pincháramos o nos quemáramos, no lo notaríamos. Sólo notaríamos la aguja o el calor cuando afectara a las capas más profundas . En el caso de una lesión condral, el daño en las capas superficiales, sin embargo, ya estaría hecho.

Por otro lado, la reparación del cartílago articular es un proceso complejo y difícil por la baja densidad celular y la incapacidad de los condrocitos (las células específicas del cartílago) para migrar hacia el defecto y reparar los defectos tisulares importantes.

El tamaño de la lesión condral o del cartílago influye directamente en la reparación. Experimentalmente se ha visto que las lesiones menores de 1mm de diámetro curan con facilidad, mientras que en aquellas mayores de 3mm de diámetro es más complicado. También los defectos más profundos que afectan al hueso presentan una pobre reparación.

El tamaño y profundidad de la lesión, el nivel de actividad, las lesiones asociadas de menisco–ligamentos y la edad del paciente, son los factores que marcaran la técnica adecuada para el tratamiento de la lesión condral. La evolución de las lesiones es mejor en pacientes activos. Cuanto mas jóvenes son los pacientes, mejores son los resultados. También influye el tiempo que se tarda en tratar la lesión condral; cuanto más tiempo pasa, más va evolucionando y empeorando la lesión, y por tanto, más difícil y peor pronóstico tiene el tratamiento.

¿El cartílago se regenera?

Como hemos dicho, como norma general, el cartílago NO se regenera. En el cartílago articular hay pocas células; solamente un 3-10% de su volumen está ocupado por condrocitos (las células específicas del cartílago). Además, los condrocitos carecen de capacidad para migrar lo que dificulta claramente la capacidad del cartílago para autorepararse.

Sin embrago, las lesiones del cartílago que llegan hasta el hueso subcondral (lesiones que afectan a todo el espesor), pueden repararse espontáneamente mediante los fibroblastos de la médula. Pero, en estos casos, el cartílago que se forma posee colágeno de tipo I en lugar de colágeno de tipo II y, además, no posee agrecano. Todo esto hace que se forme el llamado fibrocartílago o cartílago fibroso, en lugar del cartílago hialino original. En futuros posts explicaremos qué es el cartílago fibroso, sus características y por qué no actúa como el cartílago articular «original».

Lesiones de cartílago más frecuentes

Está comprobado que, aproximadamente el 6% de los adultos tienen una afección degenerativa del cartílago de la rodilla, porcentaje que aumenta al 70% en personas de 65 años. Además, el 23% de las lesiones agudas y en el 54% de las crónicas del ligamento cruzado anterior se han encontrado lesiones del cartílago. Observaron que, en los pacientes menores de 40 años, un 5% tenía lesiones graves del cartílago articular. Como hemos dicho, la lesión del cartílago articular más frecuente es la condropatía de rótula o condromalancia rotuliana, y el cóndilo femoral interno.

Causas de lesión del cartílago articular

Existen diversas posibles causas de lesión del cartílago articular como, por ejemplo: la inmovilización durante largo tiempo, la compresión excesiva, las sobrecargas repetitivas de la articulación, los traumatismos directos e indirectos, las inestabilidades provocadas por alteraciones de los ligamentos y, por último, el «desgaste» normal que se produce con la edad.

Entre las causas más frecuentes capaces de originar una lesión del cartílago articular está, en primer lugar, el daño traumático.

Tipos de lesión del cartílago articular

Para valorar la gravedad de las lesiones del cartílago articular nos valemos de una clasificación por grados. En ella, se establecen cuatro grados. Siendo el grado 0 el del cartílago normal, sano, y el grado 4 el que ya afecta todas las capas del cartílago hialino y llega hasta el hueso subcondral.

Tratamiento del desgaste del cartílago

Las lesiones del cartílago articular derivan, a largo plazo, en artrosis, con la consiguiente destrucción total de la articulación y en la necesidad de instalar una prótesis como única opción. En personas de edad avanzada, las prótesis son una alternativa muy válida, y permiten reprender gran parte de la actividad física previa. Sin embargo, en adultos jóvenes, se están aplicando técnicas más novedosas y basadas en la biología, cuyo objetivo es prevenir la extensión de las lesiones e intentar regenerar el cartílago para evitar en un futuro la evolución hacia la artrosis.

«Se están aplicando técnicas más novedosas y basadas en la biología, cuyo objetivo es prevenir la extensión de las lesiones e intentar regenerar el cartílago para evitar en un futuro la evolución hacia la artrosis»

Dr. Sergi Sastre

Se han descrito diferentes técnicas para reparar el cartílago lesionado que clasificamos en métodos reparativos, reconstructivos o regenerativos:

• Los métodos reparadores (perforaciones y microfracturas) ayudan a la formación de un nuevo tejido fibrocartilaginoso, facilitando el acceso tanto de los vasos y de las celulas osteoprogenitoras desde la médula ósea subcondral.
• Los métodos reconstructivos buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio) o aloinjertos (donantes), son las conocidas mosaicoplastias.
• Por ultimo, los métodos regenerativos que aprovechan tecnicas de bioingeniería para desarrollar un tejido de cartilago hialino y los últimos avances en células madre.

Métodos reparadores para el tratamiento de la lesión del cartílago: Cirugía, tratamiento farmacológico e infiltraciones

Cirugía de la lesión del cartílago articular

Las primeras opciones quirúrgicas para la lesión del cartílago articular tienen como objetivo lavar la articulación de los productos de deshecho, factores inflamatorios y restos físicos que pueden producir pseudobloqueos. La cirugía del cartílago articular no ha demostrado ser superior a otros tratamientos menos invasivos. Sin embargo, puede ser de utilidad cuando predominan los síntomas derivados de restos físicos en el interior de la articulación.

«La cirugía del cartílago articular no ha demostrado ser superior a tratamientos menos invasivos pero puede ayudar a eliminar los síntomas causados por restos físicos en el interior de la articulación»

Dr. Sergi Sastre

Tratamiento farmacológico del cartílago

Los tratamientos farmacológicos ingeridos oralmente no han logrado demostrar eficacia para frenar, y mucho menos para revertir, los síntomas de la lesión del cartílago o la artrosis. Únicamente los productos enfocados a reponer los nutrientes perdidos durante la práctica deportiva han demostrado cierta eficacia. En las farmacias existe multitud de productos de este tipo. Con más o menos principios activos, excipientes, vitaminas, productos naturales añadidos…

«Únicamente los productos enfocados a reponer los nutrientes perdidos durante la práctica deportiva han demostrado cierta eficacia»

Dr. Sergi Sastre

Infiltraciones para la lesión del cartílago articular

En lo que se refiere al tratamiento de la lesión del cartílago con infiltraciones, existe un poco de desinformación o controversia. Ya sea tratamientos con Plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento (PRP), como el tratamiento con células madre o con Ácido Hialurónico.

• Factores de crecimiento y Plasma rico en plaquetas

A modo de resumen, los factores de crecimiento pueden tener resultados muy favorables en lesiones musculares o ligamentosas agudas. Ante este tipo de lesiones, ayudan a acortar los periodos de recuperación y reincorporación al deporte. Estas sustancias estimulan a otras células que favorecen la formación de tejido nuevo, cicatrización, reparación de tejidos, curación de huesos, piel, ligamentos, etc.

En cuanto a las lesiones del cartílago, no hay estudios serios que demuestren en ningún caso que se pueda regenerar el cartílago, y menos en casos de artrosis. Sin embargo, en el caso de la artrosis, puede servir para mejorar el dolor y la funcionalidad de la articulación, pero no para regenerar el cartílago.

«No hay estudios serios que demuestren que los factores de crecimiento ayuden a regenerar el cartílago, y menos en casos de artrosis. En estos casos, pueden mejorar el dolor y la funcionalidad de la articulación»

Dr. Sergi Sastre

El Plasma Rico en Plaquetas puede utilizarse en casi cualquier articulación del cuerpo. Además, actualmente, con la ayuda de la ecografía, podemos infiltrarla en lugares de difícil acceso. Por ejemplo, podemos acceder a la cadera o el hombro con mejor eficacia. Obteniendo mayor eficacia, ya que se infiltra en el sitio específico de la lesión.

• Ácido Hialurónico

En cuanto al Ácido hialurónico, se trata de una sustancia que forma parte del tejido conectivo y del líquido sinovial. La piel y el cartílago son dos tejidos ricos en ácido hialurónico y en ellos juega un papel importante. El tratamiento con ácido hialurónico infiltrado (pinchado en la articulación) tiene como objetivo conseguir un efecto lubricante (mecánico) y bioquímico (nutriente). En las lesiones del cartílago, la infiltración de ácido hialurónico, ofrece un alivio de los síntomas dolorosos y una mejora de la función. El efecto no suele ser inmediato, pero ofrece buenos resultados a medio y largo plazo.

«En las lesiones de cartílago, la infiltración de ácido hialurónico ofrece un alivio de los síntomas dolorosos y una mejora de la función»

Dr. Sergi Sastre

Métodos reconstructivos para el tratamiento de la lesión del cartílago: Mosaicoplastia y Trasplante de cartílago

La mosaicoplastia: Qué es y principales inconvenientes

Los métodos reconstructivos para el tratamiento de la lesión del cartílago articular buscan rellenar el defecto con tejido autólogo (propio) o aloinjertos (donantes). Hace unos años se realizaban más este tipo de técnica, llamada mosaicoplastia. La mosaicoplastia se caracteriza por tomar cilindros de cartílago y hueso de otra parte de la articulación afectada, para colocarlos en la zona de la lesión. El principal inconveniente es que las características de este tejido no son iguales a las de la zona enferma. Los resultados a lo largo de los años han demostrado que esta técnica tampoco daba resultados superiores a otras técnicas más «básicas» y encima no se dañaba a las zonas sanas de dónde se tomaba el injerto.

Trasplante de cartílago ¿el futuro?

Otra opción en este tipo de métodos es utilizar donantes (como los de corazón, hígado…) que donan sus órganos, incluido el tejido cartilaginoso. La principal ventaja del trasplante de cartílago es que se trata casi de una fuente «ilimitada» de tejido. Por el contrario, el principal problema es que, para guardar el tejido cartilaginoso se tiene que congelar. Por este motivo, se mueren gran cantidad de células. Posteriormente, al hacer el trasplante de cartílago, el tejido no sobrevive.

Desde el Banc de Sang i Teixits (BST) de Catalunya se están realizando estudios para realizar trasplantes de cartílago de manera inmediata, sin tener que congelarlos. Los resultados preliminares son muy esperanzadores, pero el principal problema es la compleja logística que implica este proceso.