Pregunta clínica

En pacientes con EAC estable sometidos a cirugía vascular electiva mayor, ¿existe un beneficio de mortalidad en la revascularización preoperatoria de arterias coronarias?

Línea de fondo

En pacientes con EAC estable, no hay beneficio de mortalidad al realizar la revascularización de la arteria coronaria antes de la cirugía vascular electiva.

Puntos principales

Los pacientes sometidos a cirugía vascular electiva tienen una alta prevalencia de EAC y riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias. En estos pacientes, la EAC clínicamente significativa confiere una tasa significativa de mortalidad cardíaca intrahospitalaria y a 30 días. Antes de la CARPA, los pacientes con EAC estable a menudo se sometieron a revascularización preoperatoria profiláctica para reducir el riesgo de complicaciones cardíacas al someterse a cirugía vascular electiva.

El ensayo de Profilaxis de Revascularización de Arterias coronarias (CARP) comparó la revascularización de arterias coronarias preoperatoria con la no revascularización. De los 5.859 pacientes programados para cirugía vascular electiva, 1.190 pacientes de alto riesgo se sometieron a angiografía coronaria. Se excluyeron los pacientes con enfermedad LM significativa, FEVI ≤20% o estenosis aórtica grave. Los 510 pacientes restantes (9% de la cohorte original) fueron aleatorizados a revascularización preoperatoria (ICP o CABG) frente a no revascularización. Después de una mediana de 2.7 años, no hubo diferencia en el resultado primario de la mortalidad a largo plazo (22% vs 23%, P=0.92). Además, no hubo diferencia en los desenlaces postoperatorios a 30 días, como muerte, IM, ictus, reoperación y LOS.

Una de las principales críticas es que se excluyó a los pacientes de alto riesgo (pacientes con FEVI, LM y 3VD gravemente reducidos) que podrían haberse beneficiado de la revascularización, dejando a los pacientes de riesgo relativamente bajo que podrían no beneficiarse de una intervención adicional. Sin embargo, otros ECA en pacientes de mayor riesgo han mostrado resultados mixtos. El Estudio Piloto DECREMENT-V de 2007 aleatorizó a 101 pacientes de alto riesgo a revascularización o tratamiento médico óptimo y no encontró diferencia en la mortalidad o el IM a los 30 días o 1 año. Por otro lado, el ECA de 2009 de Mónaco et al. mostró que en 208 pacientes de riesgo medio a alto no hay beneficio a corto plazo de la revascularización, sino una posible mejora a largo plazo de la mortalidad y los eventos CV. (Los ensayos de DISMINUCIÓN en su mayoría han sido desacreditados por mala conducta en la investigación, aunque la DISMINUCIÓN-V no se ha retractado, el personal editorial de JACC advirtió contra la confianza en los resultados.)

Las guías del ACC/AHA de 2014 mantienen la recomendación de que la revascularización preoperatoria se realice solo en pacientes con una indicación preexistente de revascularización.

Guía

Guía de ACC/AHA sobre evaluación y manejo CV perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (2014, adaptado)

• Se recomienda la revascularización previa a la cirugía no cardiaca en circunstancias en las que la revascularización esté indicada de acuerdo con las guías de práctica clínica existentes (Clase I, nivel C)
• No se recomienda la revascularización coronaria de rutina antes de la cirugía no cardiaca exclusivamente para reducir los eventos CV perioperatorios (Clase III, nivel B)

Diseño

• Multicéntrico, doble ciego, grupos paralelos, aleatorizado, controlado de prueba
• N=510
  • Preoperatoria de revascularización coronaria (n=258)
  • Sin tratamiento (n=252)
• Ajuste: 18 VA centros en los estados unidos
• Inscripción: 1999-2003
• Mediana de seguimiento: 2.7 años
• Análisis: por Intención de tratar
• resultado Primario: Mortalidad a largo plazo

Población

Criterios de inclusión

• Cirugía vascular electiva para expansión de AAA o claudicación grave por PAD
• ≥1 arteria coronaria mayor con estenosis ≥70% y adecuada para revascularización

Criterios de exclusión

• Cirugía urgente o de emergencia
• Enfermedad coexistente grave
• Revascularización previa sin evidencia de isquemia recurrente
• EC no obstructiva
• EC no susceptible de revascularización
• Estenosis ≥50% de ACM izquierdo
• FEVI <20%
• Estenosis aórtica grave

Características basales

• Edad: 67 años
• ngina 38%, IM y 41% previos, ICC 8% previo, AIT/ACV previo 19%, DM con insulina 19%, fumador actual 48%
• Negro 3,7, Hgb 13,9, TC 179, LDL 106, HDL 37, HgbA1c 6,7%, PCR 0,4, Homocisteína
• FEVI 55%, CAD 3v 33%, CABG previo 15%
• Indicación para cirugía: Aneurisma abdominal 33% o síntomas graves de EAP 67%

Intervenciones

• Aleatorizadas a revascularización preoperatoria o sin revascularización (ICP 59% o CABG 41%) antes de la cirugía vascular mayor electiva
• Ambos brazos recibieron medicamentos perioperatorios estándar (85% betabloqueantes, 73% aspirina, 54% estatinas, 93% heparina)
• Seguimiento de ambos brazos dentro de 30 días y un año y evaluado con enzimas cardíacas, electrocardiograma y ecocardiografía.

Las comparaciones de resultados

son revascularización vs. no revascularización.

Resultados primarios

Mortalidad por cualquier causa a 2,7 años 22% vs.23% (RR 0,98; IC del 95% 0,70-1,37, P=0,92)

Resultados secundarios

IM postoperatorio a los 30 días Enzimas positivas: 11,6% vs. 14,3% (P=0,37) Enzimas positivas y ECG: 8,4% vs. 8,4% (P=0,99) Accidente cerebrovascular dentro de los 30 días 0,4% vs. 0,8% (P=0,59) Pérdida de extremidades dentro de los 30 días 0,4% vs. 2,1% (P=0,11) Diálisis dentro de los 30 días 0,4% vs. 0,4% (P=0,97) Reoperación dentro de los 30 días 7,6% vs. 7,6% (P=0,99) Días totales en la UCI 2 vs. 2 (P=0,25) Días totales en el hospital 6,5 vs. 7 (P=0.29)

Críticas

• La población de pacientes mayoritariamente masculina (98%) limita la generalización.
• La mayoría de los pacientes del estudio tenían FEVI normal y solo enfermedad de uno o dos vasos, lo que puede ocultar el beneficio de la revascularización preoperatoria en pacientes de mayor riesgo.

Fondos

• Departamento de Asuntos de Veteranos

Leer Más

1. Hertz, NR, et al. «Coronary artery disease in peripheral vascular patients. Clasificación de 1000 coronariografías y resultados de manejo quirúrgico.»Ann Surg. 1984 Feb; 199( 2): 223-233.
2. Ruby ST, et al. «Enfermedad de las arterias coronarias en pacientes que requieren reparación de aneurisma aórtico abdominal. Uso selectivo de una operación combinada.»Ann Surg. 1985 Jun; 201( 6): 758-764.
3. Sprung J, et al. «Análisis de los factores de riesgo de infarto de miocardio y mortalidad cardíaca tras cirugía vascular mayor.»Anestesiología. 2000 Jul; 93 (1): 129-140.
4. Jamieson WR, et al. «Influence of ischemic heart disease on early and late mortality after surgery for peripheral oclusive vascular disease.» Circulación. Agosto de 1982;66 (2 Pt 2): l92-7
5. Poldermans D, et al. «Un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la seguridad de un enfoque no invasivo en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía vascular mayor: el Estudio piloto DECREMENT-V.»JACC. 2007;49(17):1763-1769.
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7. Editores de JACC. «Aviso de preocupación.»JACC. 2012;60(25):2696-2697.
8. Fleisher LA, et al. «2014 ACC / AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.» Circulación. 9 de diciembre de 2014;130(24)e278-333
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