Introducción

La enfermedad de Chagas (EC) (tripanosomiasis americana) es generada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi (T. cruzi) y transmitida por el insecto reduviido en América Latina: fue descubierta y descrita por el médico brasileño Carlos Chagas en 1909. La EC se ha considerado una enfermedad descuidada y un problema de salud pública, sin vacunas disponibles hasta el momento y solo unos pocos medicamentos antiparasitarios; afecta principalmente a las poblaciones de bajos ingresos y es una causa importante de morbilidad y mortalidad crónicas.

Epidemiología

Aproximadamente 8-12 millones de personas están infectadas con T. cruzi en América Central y del Sur. Al menos 120 millones están en riesgo de padecer EC y cada año se notifican 300.000 nuevos casos. Las estimaciones del número de muertes anuales son de alrededor de 50.000. De estos, el 60% están relacionados con muerte súbita cardíaca (MSC), el 25% con insuficiencia cardíaca y el 15% con accidente cerebrovascular . La EC es una causa importante de enfermedades cardíacas y muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares en áreas donde es endémica.

En la actualidad, Europa acoge a grandes poblaciones de migrantes, que se estimaba que representaban 8.el 7% de la población europea total en 2010. Una revisión sistemática indica que, en general, el 4,2% de los individuos latinoamericanos que viven en países europeos están infectados crónicamente con EC. Los migrantes bolivianos tuvieron la mayor prevalencia (18%); de igual manera, los migrantes de Paraguay también presentan una alta prevalencia (12,7%). Trece millones de personas han emigrado de países donde la enfermedad es endémica a países como los Estados Unidos, y se estima que de 0,3 a 1 millón de ellos tienen infección crónica por T. cruzi . Sin embargo, estas cifras pueden incluso estar subestimando el alcance de la carga de EC fuera de América Latina, donde hay una falta de sistemas universales de detección y donde los médicos a menudo están mal capacitados para reconocer la enfermedad. Por otro lado, los pacientes con miocardiopatía por EC requieren tratamiento a largo plazo, incluidos medicamentos y procedimientos intervencionistas costosos, como marcapasos, desfibriladores automáticos implantables (DAI), ablaciones y trasplante de corazón, lo que impone una gran carga económica.

Transmisión

La transmisión a los seres humanos no se produce directamente a través de la comida de sangre, sino a través de heces infectadas, de los insectos vectores Triatominos, que se depositan durante la comida de sangre, más comúnmente cuando la persona mordida frota las heces infecciosas en la herida de la mordedura mientras rasca el área . Una vez dentro de las células huésped, se reproducen, lo que conduce a la lisis celular y a la diseminación hematógena, momento en el que los parásitos aparecen en el frotis de sangre periférica.

Una de las causas de infecciones por T. cruzi recién adquiridas es la transmisión congénita. Aunque se desconoce el número exacto en los países no endémicos, se estima que 40.000 mujeres embarazadas y 2.000 recién nacidos están infectados con T. cruzi en América del Norte . Otros mecanismos no vectoriales son la transfusión de sangre, el trasplante de órganos, la contaminación accidental y la transmisión oral directa.

Patogénesis

La inoculación es seguida por un corto período de incubación de una a dos semanas, después del cual comienza la fase aguda de la enfermedad. La infección aguda es típicamente asintomática, con solo el 5% de los casos experimentando síntomas que incluyen malestar y fiebre que pueden durar de cuatro a ocho semanas. La muerte durante la fase aguda es rara (<1/2. 500 infecciones). Después de eso, las personas entran en la fase indeterminada que se caracteriza por una infección asintomática crónica; esa fase involucra el equilibrio huésped-parásito y no tiene daño progresivo al huésped. Al menos el 50% de las personas infectadas permanecerán en la fase indeterminada de por vida y no experimentarán problemas a largo plazo. Después de la fase indeterminada, el 20-30% de los infectados experimentarán daño cardíaco y desarrollarán alteraciones cardiovasculares. Finalmente, el 15-20% de los casos experimentan daño digestivo, incluyendo megaesófago y megacolon . La fase indeterminada se diagnostica cuando hay resultados positivos de pruebas serológicas, pero no hay lesión orgánica específica.

La patogénesis del daño cardíaco no se comprende completamente. Se han propuesto al menos cuatro posibles mecanismos: lesión miocárdica mediada por el sistema inmunitario, persistencia de parásitos en el tejido cardíaco con estimulación antigénica secundaria, despoblación neuronal parasimpática cardíaca y anomalías microvasculares coronarias que causan isquemia miocárdica.

Varios autores han demostrado que la miocarditis con miocitólisis y fibrosis reparadora, el sello distintivo de la EC crónica, tiene las características de una reacción de hipersensibilidad retardada, con los infiltrados inflamatorios compuestos principalmente de células mononucleares. Además, anticuerpos de reacción cruzada entre la cadena pesada de miosina cardíaca humana y la T. la proteína cruzi B13 se encuentra con mayor frecuencia en sueros de pacientes chagásicos con manifestaciones de miocardiopatía que en pacientes con la forma indeterminada. Estos hallazgos, junto con la demostración de inmunoglobulina y el depósito del complemento en el tejido miocárdico, constituyen evidencia de primera línea para la afectación de la lesión miocárdica mediada por el sistema inmunitario .

La aparición de estudios que utilizan métodos de inmunohistoquímica, reacción en cadena de la polimerasa e hibridación in situ para identificar T tisular. los antígenos cruzi o su material genómico han renovado el enfoque en un papel patogénico para la agresión miocárdica que depende directamente de la persistencia del parásito en los tejidos del huésped. El mecanismo exacto por el cual el parasitismo causa daño tisular no está claro, aunque la estimulación de las respuestas inmunitarias dirigidas al parásito y a los tejidos propios es la causa más probable de inflamación y miocitólisis .

La despoblación neuronal parasimpática cardíaca se ha correlacionado con una regulación anormal de la frecuencia cardíaca autónoma, lo que sugiere que los pacientes con EC están privados del tono parasimpático inhibitorio normal en el nódulo sinusal. Este desequilibrio autonómico en pacientes chagásicos podría, con el tiempo, conducir a una miocardiopatía inducida por catecolaminas . En un estudio de 52 pacientes con EC con marcapasos o DAI, encontramos una respuesta serológica más positiva frente a 2e-m2MAChR (el anticuerpo que reconoce el receptor muscarínico de acetilcolina tipo II) que en 52 pacientes con marcapasos o DAI sin EC (32,7% vs .3,8%, p<0,01).

Los estudios clínicos y experimentales apoyan firmemente que las anomalías microvasculares estructurales y funcionales ocurren en la EC, posiblemente como consecuencia del proceso inflamatorio subyacente .

Manifestaciones clínicas

Las complicaciones cardíacas más comunes de la EC crónica son dilatación y disfunción ventricular izquierda, aneurisma, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo, arritmias ventriculares y muerte cardíaca súbita (MSC). Además, las anomalías del sistema de conducción cardíaca son comunes en la EC.

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) suele aparecer al menos 20 años después de la infección original. La presentación clínica más frecuente es la insuficiencia cardíaca biventricular, con predominio de síntomas relacionados con un mayor deterioro grave de la función ventricular derecha (estasis venosa yugular, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros inferiores). Los pacientes suelen quejarse de debilidad en lugar de disnea. Algunos pacientes se quejan de dolor en el pecho, que por lo general se asemeja a una angina atípica. En la EC, los síntomas relacionados con la arritmia son frecuentes, como palpitaciones, mareos, lipotimia y síncope. El síncope puede deberse a taquiarritmias o bradiarritmias .

Diagnóstico

El diagnóstico de EC crónica se basa en la serología para detectar anticuerpos de inmunoglobulina G contra T. cruzi, utilizando al menos dos pruebas serológicas de diferentes principios. Los más utilizados son un ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA), inmunofluorescencia indirecta (IIF) y hemaglutinación indirecta (IHA) .

Las anomalías electrocardiográficas son frecuentes en la EC frente a la miocardiopatía no chagásica (87,6% frente a 77,7%). Con frecuencia son el primer indicador de la CD. El bloqueo de rama derecha (BRD) asociado con el hemibloqueo anterior izquierdo (ABAJ) es el cambio de anormalidad más frecuente (>50% de los pacientes). RBBB es más común de lo que los otros no Chagas, enfermedad del corazón (23.2% vs 3.3%). La fibrilación auricular (FA) es 3,4 veces más frecuente en pacientes chagásicos. Los grados variables de bloqueo AV se describen comúnmente como signos de disfunción del nódulo sinusal . El bloqueo de rama izquierda (BRI) o el hemibloque del fascículo posterior izquierdo están presentes en una minoría de casos.

Las extrasístoles ventriculares polimórficas son comunes en presencia de disfunción ventricular. La taquicardia ventricular no sostenida (TV) o TV sostenida generalmente ocurre en casos más avanzados . Se ha informado de un pronóstico excelente durante casi una década para los pacientes con un electrocardiograma normal .

La ecocardiografía permite evaluar la contractilidad regional y global. El daño miocárdico en la EC puede manifestarse como defectos de contracción segmentaria (comúnmente hipocinesis inferolateral), dilatación del ventrículo izquierdo (VI) con disfunción sistólica y aneurismas del VI. La presencia de aneurismas del VI es un predictor de trombo mural y accidente cerebrovascular y también puede ser el origen de la TV. Del mismo modo, el daño miocárdico segmentario se ha correlacionado con la TV sostenida. El ecocardiograma clásico de miocardiopatía chagásica avanzada es dilatación grande, tanto auricular como ventricular, con hipocinesia biventricular difusa y aneurismas ventriculares (detectados en el 47-67% de los casos) .

Las primeras guías latinoamericanas para el diagnóstico y tratamiento de la miocardiopatía chagásica proponen una clasificación clínica de la miocardiopatía chagásica crónica (Tabla 1).

Cuadro 1. Estadios clínicos de la miocardiopatía chagásica crónica (modificada de ref. 7).

Stage	Symptoms
Stage A – Chronic indeterminate	Asymptomatic, no significant alteration on physical examination, electrocardiogram, and chest X-ray
Stage B	Patients with structural heart disease who have never had signs or symptoms of CHF
Stage B1	Presence with structural cardiopathy, evidenced by electrocardiographic or echocardiographic changes, but with normal global ventricular function and neither current nor previous signs and symptoms of CHF
Stage B2	Global ventricular dysfunction (decreased LV ejection fraction) and no signs or symptoms of CHF
Stage C	LV dysfunction and prior or current symptoms of CHF
Stage D	CHF refractory to maximised medical therapy

CHF: chronic heart failure; LV: left ventricular

Prognosis

Chronic chagasic cardiomyopathy is almost always progressive. Several observational case series have shown a worse outcome for patients with CD as compared to those with other cardiomyopathies. Rassi et al desarrollaron y validaron una puntuación de riesgo para predecir la muerte en 424 pacientes seguidos por un promedio de 7,9 años; murieron 130 pacientes. Identificaron seis factores pronósticos independientes: Clase III o IV de la NYHA (5 puntos), cardiomegalia en la radiografía de tórax (5 puntos), movimiento de pared segmentaria o global en la ecocardiografía (3 puntos), TV no sostenida en la monitorización Holter (3 puntos), bajo voltaje QRS (2 puntos) y sexo masculino (2 puntos). Definieron tres grupos de riesgo: riesgo bajo (0-6 puntos), riesgo intermedio (7 a 11 puntos) y riesgo alto (12 a 20 puntos). Las tasas de mortalidad a 10 años para estos tres grupos fueron de 10%, 44% y 84%, respectivamente.

Tratamiento

Tratamiento etiológico

Los dos fármacos antiparasitarios disponibles para el tratamiento de la EC son benznidazol y nifurtimox. En la fase aguda, estos agentes son más efectivos, con tasas de curación parasitológica del 60-80%. Se recomienda el tratamiento para todos los casos de infección aguda reactivada, de transmisión congénita o de contaminación accidental, y también para niños de hasta 18 años de edad con infección crónica . Hoy en día, estas condiciones se consideran indicaciones de clase I para el tratamiento etiológico. El uso de tratamiento etiológico en pacientes chagásicos con una forma cardíaca avanzada de la enfermedad es una indicación de clase III .

En la forma indeterminada, el tratamiento etiológico tiene indicaciones no consensuadas. Sin embargo, a pesar de la falta de pruebas de que el chagas antiparasitario cambie la historia natural, se recomienda comúnmente . Recientemente, se publicó el ensayo de BENEFICIOS; 2.854 pacientes con miocardiopatía chagásica, sin daño miocárdico grave (FEVI media del 54%, Clase I-II de la NYHA del 97%) fueron aleatorizados a benznidazol o placebo durante un máximo de 80 días y fueron seguidos durante una media de 5,4 años. La terapia tripanocida no redujo significativamente el deterioro clínico cardíaco .

Tratamiento de la disfunción ventricular y la insuficiencia cardíaca

Los pacientes con ICC deben recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) y betabloqueantes adrenérgicos (BB) para reducir la mortalidad y diuréticos y/o digoxina para reducir la morbilidad.

sistema Renina-angiotensina-aldosterona, el sistema de bloqueo

Varios estudios han demostrado el beneficio de la administración de IECA o ARAII para el tratamiento de pacientes con CHF; sin embargo, casi ninguno de estos estudios ha inscrito chagásica pacientes. Estudios pequeños han utilizado IECA en miocardiopatía chagásica con menos resultados subrogados, pero ninguno ha demostrado cambios en la mortalidad. Por otro lado, muchos médicos creen que los pacientes con miocardiopatía chagásica no toleran altas dosis de IECA. Actualmente, los IECA / ARA II son considerados clase de tratamiento I en pacientes chagásicos con FEVI < 45% . Del mismo modo, la espironolactona o la eplerenona están indicadas en pacientes chagásicos con FEVI <35% y Clase III/IV de la NYHA.

Bloqueo beta-adrenérgico

Los betabloqueantes (BBs) están indicados en cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica. Este tratamiento es eficaz, aumenta la supervivencia, reduce las hospitalizaciones y los síntomas y mejora la calidad de vida. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia del BBs en pacientes chagásicos. Se ha evitado el BBS en pacientes con EC debido a bradiarritmias y bloqueo AV. Un pequeño ensayo aleatorizado controlado con placebo en pacientes chagásicos encontró que la adición de BBs al tratamiento con IECA y espironolactona es segura, hemodinámicamente bien tolerada y no se asocia a bradicardia sintomática . Sin embargo, una revisión sistemática de Cochrane encontró pruebas de muy baja calidad de los efectos del carvedilol en comparación con el placebo para tratar la insuficiencia cardíaca en personas con EC . A pesar de ello, los BB son una indicación de clase I en pacientes chagásicos.

Otros medicamentos

La combinación de hidralazina y nitrato se recomienda para tratar a pacientes chagásicos con una contraindicación a IECA o ARA II . No hay estudios que apoyen esta indicación. La digoxina puede justificarse en pacientes chagásicos con FEVI sintomática 45%, especialmente cuando la frecuencia ventricular está elevada en presencia de fibrilación auricular (clase II A) . Los diuréticos tienen la misma indicación que en otras causas de ICC, básicamente en pacientes con signos y síntomas de congestión.

La anticoagulación oral está indicada en pacientes chagásicos con fibrilación auricular, trombo mural o eventos embólicos previos. El ictus isquémico cardioembólico es una manifestación clínica importante de la EC. Un estudio con 1.043 pacientes con EC desarrolló una puntuación para predecir estos eventos asignando un cierto número de puntos a cada una de estas manifestaciones clínicas, como disfunción sistólica (2 puntos), aneurisma apical (1 punto), alteración primaria de la repolarización ventricular (1 punto) y edad >48 años (1 punto). Se realizó una regresión de Cox para crear una puntuación de riesgo relacionada con la incidencia anual de eventos embólicos: 4-5 puntos > 4%; 3 puntos 2-4%; 2 puntos 1-2%, 0-1 puntos <1%. En base al riesgo/beneficio, en pacientes con 4-5 puntos la anticoagulación oral es útil .

Terapia de resincronización cardíaca

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una modalidad terapéutica establecida para pacientes con cardiopatía no chagásica con FEVI <35%, con manejo médico adecuado y BRI con un QRS de 150 mseg (clase I). La evidencia de la utilidad de la TRC en la EC es limitada. Un estudio analizó a 72 pacientes chagásicos en Clase III o IV de la NYHA. Al final de la evaluación, el 87,4% de los pacientes estaban en Clase I o II de la NYHA . Sin embargo, la disfunción de la conducción interventricular más frecuentemente encontrada es el BRD solo o con ABAJ, y no hay evidencia suficiente para apoyar el uso de TRC en pacientes sin BRI. A pesar de la falta de evidencia de alta calidad, las indicaciones para TRC en EC se extrapolan de las utilizadas para isquemia y miocardiopatía dilatada idiopática .

Tratamiento de las arritmias

Bradiarritmias

En algunas regiones de América Latina donde la EC es endémica, las bradiarritmias son motivo frecuente de implantación de marcapasos, asociadas al síndrome del seno enfermo o bloqueo AV. En un estudio transversal de 332 pacientes con marcapasos, el 17,1% tenía anticuerpos anti-T. cruzi, y los pacientes chagásicos eran más jóvenes (55 vs. 60 años). Hoy en día, las indicaciones de implante de marcapasos de otras etiologías se aplican a pacientes chagásicos .

taquiarritmias Supraventriculares

La gestión de chagásica pacientes con taquiarritmias supraventriculares no es diferente de la no-chagásica pacientes . En la disfunción ventricular izquierda, la amiodarona se utiliza con frecuencia cuando la ablación con catéter no está disponible o no ha sido eficaz .

taquiarritmias ventriculares

En taquiarritmias ventriculares sintomáticas no sostenidas (ectopia ventricular o TV no sostenida), BBs o amiodarona en casos refractarios con disfunción ventricular izquierda son útiles. En TV sostenida, la ablación con catéter endo-epicárdico es la primera opción con o sin amiodarona y el uso de DAI .

Muerte súbita cardíaca

Hasta el momento, no se ha publicado ningún ensayo clínico aleatorizado grande que demuestre la eficacia del DAI en la EC. Sin embargo, en la prevención secundaria, la mayoría de los grupos recomiendan el tratamiento con DAI como abordaje inicial, posiblemente relacionado con el uso de amiodarona .

En prevención primaria, la información es más pobre y, como era de esperar, no se ha realizado ningún estudio controlado aleatorizado. En el único estudio disponible, se compararon 19 pacientes chagásicos con 13 pacientes no chagásicos con FEVI < 35%; la mediana de seguimiento fue de 292 días. En ocho pacientes chagásicos (42%) se detectaron arritmias ventriculares sostenidas (TV o FV). En pacientes no chagásicos, la incidencia fue del 30%. En realidad, las guías europeas recomiendan el uso de DAI en pacientes chagásicos con FEVI < 40% . Sin embargo, se presenta un número significativo de SCD en pacientes con FEVI >40% y en estos sujetos no hay una forma adecuada de establecer su riesgo.

Trasplante cardíaco

Existen incertidumbres en cuanto a las indicaciones para el procedimiento; sin embargo, una revisión sistemática encontró que el trasplante cardíaco era seguro y eficaz. Las indicaciones para el procedimiento son similares, y los resultados a corto plazo son comparables a los no chagásicos. T. la reactivación de la infección de cruzi varía de 27% a 90%, pero sin embargo se puede tratar fácilmente. La mortalidad es menor que la encontrada en los receptores de trasplante de corazón sin Chagas .

Conclusiones

La miocardiopatía chagásica es una etiología común de la ICC en países endémicos y está aumentando en otros países como resultado de la migración. Los pacientes chagásicos tienen un pronóstico más precario que los pacientes no chagásicos. El diagnóstico se basa en la serología para detectar anticuerpos de inmunoglobulina G contra T. cruzi. El tratamiento de la ICC en la miocardiopatía chagásica es similar al de la etiología no chagásica, a pesar de la falta de pruebas sólidas. Se necesita una investigación nueva y de mejor calidad en esta población para proporcionar estrategias de tratamiento adecuadas.