Resumen
Se revisaron los registros de 70 pacientes adultos consecutivos con meningitis después de un procedimiento neuroquirúrgico, para determinar las características que podrían ayudar a distinguir una meningitis química postoperatoria estéril de una infección bacteriana. Los perfiles del líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana y química son similares. Las excepciones son que un recuento de glóbulos blancos del líquido cefalorraquídeo >7500/µL (7500 × 106/L) y un nivel de glucosa de <10 mg/dL no se encontraron en ningún caso de meningitis química. El entorno clínico y las manifestaciones clínicas fueron lo suficientemente distintos como para no administrar antibióticos después de la punción lumbar a 30 (43%) de los 70 pacientes con meningitis postoperatoria. La meningitis química fue infrecuente después de la cirugía que involucró la columna vertebral y los senos paranasales. Los pacientes con meningitis química no presentaron drenaje purulento de la herida ni eritema o sensibilidad significativa de la herida, coma, nuevos hallazgos neurológicos focales o aparición de un nuevo trastorno convulsivo. Rara vez había temperaturas >39.4°C o líquido cefalorraquídeo rinorrea u otorrea.
Se desarrollará una meningitis estéril en ciertos pacientes después de procedimientos neuroquirúrgicos. Aunque una meningitis postoperatoria estéril ha sido descrita en la literatura neuroquirúrgica desde la época de Cushing et al. , esta entidad no es conocida por muchos especialistas en enfermedades infecciosas y neurología que pueden estar involucrados en el cuidado de pacientes con meningitis. Solo hay información limitada para ayudar a distinguir a estos pacientes de aquellos con meningitis bacteriana . Revisamos las características de 70 individuos consecutivos con meningitis después de una neurocirugía, en un intento de describir mejor la entidad de la meningitis «aséptica postoperatoria» o «química» y ayudar a diferenciarla de la infección. La meningitis causada por una infección bacteriana puede dar resultados negativos de cultivo . Por lo tanto, consideramos que una meningitis postoperatoria no es infecciosa solo si los resultados de los cultivos de líquido cefalorraquídeo fueron negativos y el paciente se recuperó sin recibir antibióticos.
Pacientes y métodos
Los pacientes dados de alta del Centro Médico Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, de octubre de 1982 a septiembre de 1993 que tuvieron una punción lumbar después de un procedimiento neuroquirúrgico fueron identificados mediante la búsqueda de punciones lumbares en una base de datos computarizada, y se revisaron sus registros médicos. Se utilizó como fuente de datos secundaria una búsqueda por computadora de aislados positivos de líquido cefalorraquídeo del laboratorio de microbiología. Se diagnosticó meningitis postoperatoria cuando el paciente tenía > 5 GB/µL (>5 × 106 / L) en líquido cefalorraquídeo no sangrante. Si se aumentaba el número de glóbulos rojos, se requería una relación LEUCOCITOS : glóbulos rojos en el líquido cefalorraquídeo de >1 : 100 para la inclusión. Se incluyeron pacientes con resultados positivos de cultivos de líquido cefalorraquídeo con un organismo significativo en ausencia de pleocitosis. Se excluyeron los pacientes con derivaciones y reservorios Ommaya. Se excluyeron los pacientes con 5-25 leucocitos/µL (5-25 × 106/L) pero sin dolor de cabeza, cambio en el estado mental o fiebre (o cuya fiebre fue el resultado de otro proceso) y que tuvieron resultados negativos en cultivos de líquido cefalorraquídeo y tinción de gram negativa.
La meningitis química se definió como meningitis con tinción de Gram de líquido cefalorraquídeo negativa y resultados negativos de cultivos de líquido cefalorraquídeo más recuperación del paciente sin el uso de ningún agente antibiótico después de la punción raquídea. La meningitis bacteriana se definió como meningitis con resultados positivos de cultivos de líquido cefalorraquídeo para un organismo significativo. Los pacientes con pleocitosis en LCR y resultados negativos de cultivos de muestras de LCR, pero con un foco parameníngeo de infección, también se clasificaron como portadores de infecciones bacterianas. También se incluyó a un paciente con un episodio inicial de meningitis con cultivo negativo, pero que tuvo un segundo episodio de pleocitosis en LCR con un resultado positivo de cultivos de muestras de LCR 1 semana después del cese de los antibióticos. Los individuos con resultados negativos de tinciones de Gram de líquido cefalorraquídeo y resultados negativos de cultivos de líquido cefalorraquídeo, pero que recibieron antibióticos después de la punción espinal, se clasificaron como de «causa indeterminada» (CI).
En los pacientes que recibieron antibióticos después de la punción raquídea, el régimen terapéutico se definió como el régimen antibiótico iv utilizado durante la parte más larga del período de tratamiento. Los estudios de TC y RM postoperatorias estaban disponibles en 10 pacientes con meningitis bacteriana y en 6 pacientes con meningitis química, y fueron revisados por un neurorradiólogo que desconocía la información clínica postoperatoria. Un total de 11 pacientes se sometieron a TC y 5 a RM con o sin TC; en 9 de 16 pacientes se administró contraste iv. El Departamento de Neurocirugía atiende casi exclusivamente a pacientes adultos.
El análisis estadístico se realizó mediante análisis de χ2 o prueba exacta de Fisher, cuando fue apropiado, para determinar asociaciones significativas entre grupos y la presencia o ausencia de ciertos síntomas y hallazgos. Cuando las variables eran numéricas (por ejemplo, glóbulos rojos en el LCR y recuentos de leucocitos), se utilizaron pruebas t para muestras independientes suponiendo una varianza igual para comparar grupos de pacientes. Los datos se tabularon y calcularon con el software SPSS, versión 7.5.
Resultados
Edad y sexo. Las edades de los pacientes estudiados fueron similares en todos los grupos. La mayoría (19) de los 30 pacientes con meningitis química eran mujeres.Tipo de cirugía. Un total de 12 de 20 casos de meningitis bacteriana ocurrieron después de procedimientos neuroquirúrgicos que involucraron los senos paranasales o la columna vertebral (tabla 1); solo 3 de los 30 casos de meningitis química ocurrieron después de dicha cirugía (P < .001). De los 30 casos de meningitis química, 20 siguieron a cirugía de fosa posterior. Doce casos de meningitis bacteriana, 19 de meningitis química y 11 de meningitis IC ocurrieron después de un primer procedimiento neuroquirúrgico.
Diagnóstico y tipo de procedimiento quirúrgico para 70 pacientes con meningitis tras neurocirugía.
Diagnóstico y tipo de procedimiento quirúrgico para 70 pacientes con meningitis tras neurocirugía.
trastornos Asociados. La prevalencia de diabetes y de administración de esteroides antes del desarrollo de meningitis fue similar en los diferentes grupos. Se encontraron resultados positivos de los cultivos de orina en 2 de los 18 pacientes con meningitis bacteriana a los que se realizó un cultivo de orina (en 1 paciente, se encontró el mismo organismo tanto en la orina como en el líquido cefalorraquídeo). También se encontraron resultados positivos de los cultivos de orina en 6 de 25 pacientes con meningitis química.resultados de líquido cefalorraquídeo. Los recuentos de leucocitos del líquido cefalorraquídeo (en el tubo 4, cuando están disponibles) oscilaron entre 39 y 7200/µL (39-7200 × 106/L) para pacientes con meningitis química (figura 1). Cuatro de los 20 pacientes con meningitis bacteriana y ningún paciente con meningitis química tuvieron un recuento de > 7500 leucocitos / µL (P=.021).figura 1 Recuento de glóbulos blancos (GB) y glóbulos rojos (GR) del líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis después de una neurocirugía. Recuento de células calculado en tubo 4 cuando esté disponible. Recuento medio de leucocitos en líquido cefalorraquídeo para pacientes con meningitis bacteriana, 5.938 / µL; para aquellos con meningitis química, 1.111/µL; y para aquellos con meningitis indeterminada, 2.111/µL.
Recuento de glóbulos blancos (GB) y glóbulos rojos (GR) del líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis después de una neurocirugía. Recuento de células calculado en tubo 4 cuando esté disponible. Recuento medio de leucocitos en líquido cefalorraquídeo para pacientes con meningitis bacteriana, 5.938 / µL; para aquellos con meningitis química, 1.111/µL; y para aquellos con meningitis indeterminada, 2.111/µL.
Se encontraron más de 5 glóbulos rojos/µL en 17 de 20 pacientes con meningitis bacteriana y en 27 de 30 pacientes con meningitis química. Cuatro pacientes con meningitis bacteriana teníanBC 5000 glóbulos rojos / µL, al igual que 17 pacientes con meningitis química y 5 pacientes con meningitis IC. Los pacientes con meningitis química que tenían recuentos de leucocitos en LCR > 5000 / µL tenían recuentos de glóbulos rojos en LCR más altos (>17.000/µL; P=.002). Los leucocitos polimorfonucleares predominaron en el líquido cefalorraquídeo de 26 pacientes con meningitis química (media del 70%).
Los niveles de glucosa en el líquido cefalorraquídeo fueron bajos (<40 mg / dL, o menos de la mitad de los niveles de glucosa en sangre en pacientes no diabéticos o menos de un tercio de los niveles de glucosa en sangre en diabéticos) en 8 de 17 pacientes con meningitis bacteriana para los que estaba disponible esta prueba (figura 2) y en 6 de 30 pacientes con meningitis química (P = .095). Rara vez se presentó un nivel de glucosa de <10 mg/dL, pero solo en pacientes con meningitis bacteriana o con meningitis IC. Los pacientes con meningitis química que tenían un nivel de glucosa disminuido en el LCR generalmente tenían un recuento alto de glóbulos rojos en el LCR (>15.000/µL en 5 de 6 pacientes; P = .041). El nivel medio de proteína en el LCR fue similar en todos los grupos (figura 3).
los Resultados de la prueba de glucosa en el líquido cefalorraquídeo
los Resultados de la prueba de glucosa en el líquido cefalorraquídeo
Resultados de proteínas en el líquido cefalorraquídeo de pruebas para 70 pacientes con meningitis después de la neurocirugía. Regla horizontal, media.
Resultados de la prueba de proteínas del líquido cefalorraquídeo para 70 pacientes con meningitis después de una neurocirugía. Regla horizontal, media.
Los resultados de una tinción de Gram de líquido cefalorraquídeo fueron positivos para 5 (25%) de 20 pacientes con meningitis bacteriana. Los cultivos de líquido cefalorraquídeo crecieron organismos mixtos en 3 casos y un solo organismo en 17 casos (tabla 2). Staphylococcus aureus. en cultivo puro o mixto, fue el organismo etiológico más común encontrado (8 de 20 pacientes).
Microbiología de la meningitis bacteriana en 20 pacientes.
Microbiología de la meningitis bacteriana en 20 pacientes.
Siete de 20 pacientes con meningitis bacteriana tuvieron resultados positivos de hemocultivos, aunque se pensó que 2 de los aislados representaban contaminantes. Cuatro de los 5 aislados significativos eran del mismo organismo que se encontró en el líquido cefalorraquídeo. De los 20 pacientes con meningitis química a los que se realizaron hemocultivos, hubo un solo caso de resultados positivos de un cultivo de una muestra de sangre, que se encontró después de la resolución de la meningitis.
En 3 pacientes con meningitis bacteriana que habían recibido antibióticos recientes, los resultados iniciales de los cultivos de LCR fueron negativos y los resultados posteriores fueron positivos. Cinco pacientes adicionales tuvieron resultados iniciales negativos de cultivos de LCR, con hallazgos simultáneos o posteriores de un foco parameníngeo de infección.
Características clínicas
Aparición de fiebre. La enfermedad febril de 24 pacientes con meningitis química que condujo al examen del LCR comenzó el día de la cirugía o el primer día postoperatorio (figura 4). El examen del líquido cefalorraquídeo se realizó durante los primeros 2 días del postoperatorio para 12 de estos pacientes. En 13 de los pacientes con meningitis bacteriana, había algo de fiebre al primer día postoperatorio. Sin embargo, la fiebre a menudo era bifásica, y la enfermedad febril que llevó al examen del LCR comenzó en los primeros 2 días postoperatorios para solo 5 de los 20 pacientes con meningitis bacteriana. El examen del líquido cefalorraquídeo se realizó dentro de los primeros 2 días postoperatorios para 1 paciente y dentro de la semana de cirugía para 5. Tres pacientes con meningitis bacteriana con fugas de LCR presentaron meningitis > 100 días después de la cirugía.
Evolución de la enfermedad en 70 pacientes con meningitis tras neurocirugía. Superior. Día de inicio de la fiebre. Algunos pacientes tuvieron fever 2 episodios postoperatorios de fiebre. El día de inicio se definió como el primer día febril del episodio que condujo a una punción lumbar. Inferior. Día de punción lumbar. A. Meningitis bacteriana. B. Meningitis química.
Curso de la enfermedad en 70 pacientes con meningitis después de la neurocirugía. Superior. Día de inicio de la fiebre. Algunos pacientes tuvieron fever 2 episodios postoperatorios de fiebre. El día de inicio se definió como el primer día febril del episodio que condujo a una punción lumbar. Inferior. Día de punción lumbar. A. Meningitis bacteriana. B. Meningitis química.
los Síntomas. Se presentó una temperatura de 3 39,4°C (Tmáx 3 39,4°C) en 6 pacientes con meningitis bacteriana y en 2 pacientes con meningitis química (tabla 3). Ninguno de los pacientes con meningitis química tuvo temperaturas de 4 40 ° C. La fiebre duró > 1 semana en el 70% de los pacientes con meningitis bacteriana y en el 40% de los pacientes con meningitis química. Proporciones similares de pacientes en cada grupo tenían dolores de cabeza, vómitos, rigidez en el cuello, somnolencia, confusión o agitación. Se produjeron períodos de inconsciencia en 3 pacientes con meningitis bacteriana, pero no se encontraron en ningún paciente con meningitis química. Un paciente con meningitis bacteriana y 1 paciente con meningitis IC sin antecedentes de convulsiones tuvieron una convulsión.
Características clínicas de 70 pacientes con meningitis tras neurocirugía.
características Clínicas de los 70 pacientes con meningitis después de la neurocirugía.
Anomalías en las heridas y rinorrea en LCR. En 5 pacientes con meningitis bacteriana, hubo drenaje a través de la nariz o el oído; en 4 de estos pacientes, se confirmó que el drenaje era líquido cefalorraquídeo, ya sea por análisis de glucosa o por reparación quirúrgica posterior. Un total de 11 pacientes tenían abnormalities 1 anormalidades en la herida. Hubo drenaje de la herida en 9 pacientes, que fue purulento en 5; 7 pacientes presentaron hinchazón, sensibilidad o eritema de la herida. Cuatro pacientes no tenían ningún drenaje de la nariz o el oído ni ninguna anomalía de la herida.
Dos pacientes con meningitis química tenían un drenaje no característico de la nariz u oído; 7 tenían anomalías en la herida de ⩾1, consistentes en drenaje serosanguinoso, hinchazón o líquido subgaleal sin sensibilidad o eritema, o sensibilidad mínima (2 pacientes), 1 de los cuales tenía eritema de 0 a +1. Un total de 21 pacientes no tenían drenaje de nariz u oído ni anormalidad en la herida (P = .001).
Estudios de imagen. En 4 de 10 pacientes con meningitis bacteriana y en 4 de 6 pacientes con meningitis química, la sangre era visible en el sitio quirúrgico o dentro de los ventrículos o espacios extracerebrales. En 3 pacientes con meningitis bacteriana y en 1 paciente con meningitis química, la sangre estaba dentro de los ventrículos o espacios extracerebrales. Hubo realce de contraste, generalmente en el sitio quirúrgico sin realce meníngeo generalizado, en 3 de 6 pacientes con meningitis bacteriana y en 2 de 3 pacientes con meningitis química que recibieron un agente de contraste intravenoso.
Respuesta al tratamiento. La defervescencia dentro de los 3 días posteriores al inicio de la administración de antibióticos intravenosos se produjo en 6 pacientes con meningitis bacteriana y en 8 pacientes con meningitis por CI, y tomó 1 1 semana en la mitad de los pacientes con meningitis bacteriana.
Terapia. En 19 pacientes con meningitis bacteriana, la terapia con antibióticos se inició antes de la punción lumbar o el día del procedimiento. En 1 paciente que posteriormente se recuperó y que tenía una temperatura de 38°C sin cambio en el estado mental, el tratamiento se inició 3 días después de la punción raquídea.
Los regímenes terapéuticos que se administraron a los pacientes con meningitis bacteriana fueron más diversos y, con mayor frecuencia, de espectro más estrecho que los que se administraron a los pacientes tratados empíricamente. Se prescribió cloranfenicol a 3 pacientes (1 paciente con Bacteroides fragilis cada uno). Enterobacter. y especies de Klebsiella). Se prescribió penicilina o ampicilina a los 4 pacientes con infección estreptocócica. La vancomicina, las cefalosporinas de tercera generación y los aminoglucósidos se prescribieron con mayor frecuencia a los pacientes tratados empíricamente.
Un total de 5 de 9 pacientes con S. aureus y 4 de 5 pacientes con meningitis aeróbica gramnegativa recibieron>14 días de antibióticos administrados por vía intravenosa; 6 fueron tratados durante ⩾20 días. Un paciente con meningitis IC recibió > 2 semanas de antibióticos intravenosos (tabla 4). Se utilizó un único agente antibiótico durante la mayor parte del período de tratamiento en 8 pacientes con meningitis bacteriana y en 3 pacientes con meningitis IC; el resto recibió tratamiento combinado.
Duración del tratamiento antibiótico intravenoso para 40 pacientes con meningitis tras neurocirugía.
Duración del tratamiento antibiótico intravenoso para 40 pacientes con meningitis después de una neurocirugía.
el Resultado. Se observó un total de 27 pacientes con meningitis química en el seguimiento >2 semanas después de su alta hospitalaria (media, 1,5 meses). No se observaron muertes ni infecciones posteriores del SNC entre los pacientes con meningitis química. La duración media de la hospitalización fue de 28,7 días para los pacientes con meningitis bacteriana, de 11,5 días para los pacientes con meningitis química y de 17.8 días para pacientes con meningitis IC.
Discusión
Cushing y, posteriormente, otros autores describieron una supuesta meningitis química con cultivo negativo. Finlayson y Penfield encontraron este proceso en 1,6% de 1200 craneotomías y en 7% de las craneotomías suboccipitales para tumores. Carmel y sus colegas encontraron una meningitis química en 35 de 50 niños sometidos a cirugía de fosa posterior. En varias series, la meningitis química representa la mayoría de los casos de meningitis observados después de la neurocirugía.
La mayoría de los autores creen que la meningitis bacteriana y química tiene hallazgos clínicos y de líquido cefalorraquídeo similares. Ross y sus colegas observaron una fuga de LCR y defectos neurológicos focales solo en pacientes con meningitis bacteriana, y los niveles de glóbulos BLANCOS periféricos y LCR y leucocitos polimorfonucleares fueron algo más altos, en promedio, en su grupo bacteriano. Roland y sus colegas encontraron un nivel de glucosa en LCR de 3 30 mg/dL y un recuento de leucocitos en LCR de >3000/µL en sus 2 pacientes con meningitis bacteriana. Los estudios de los factores de riesgo de infección posoperatoria en pacientes sometidos a neurocirugía han encontrado un mayor riesgo de infección en individuos sometidos a resección tumoral, especialmente para gliomas cirugía transesfenoidal , y fugas de LCR o infecciones fuera del sistema nervioso .
Se revisaron los registros de 70 pacientes con meningitis después de procedimientos neuroquirúrgicos. Los hallazgos de líquido cefalorraquídeo en meningitis química fueron similares a los de los pacientes con meningitis bacteriana, generalmente con predominio de glóbulos blancos polimorfonucleares, con o sin disminución del nivel de glucosa en el LCR y con o sin un nivel elevado de proteína en el LCR. Sin embargo, un recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo de >7500/µL y un nivel de glucosa de <10 mg/dL se presentaron solo en pacientes con meningitis bacteriana.
Hubo una serie de distinciones clínicas entre los pacientes con meningitis química y aquellos con infección bacteriana. Pocos de los pacientes con meningitis química se habían sometido a procedimientos que involucraban los senos paranasales o la columna vertebral, aunque el 60% de los pacientes con meningitis bacteriana se produjeron después de este tipo de procedimientos.
La rinorrea y la otorrenia en el LCR no se encontraron en la meningitis química, y la inflamación de la herida fue infrecuente y mínima cuando estaba presente. Era inusual en nuestros pacientes con meningitis química tener una temperatura > 39,4°C. Con la meningitis química no se observaron períodos de inconsciencia, una nueva aparición de trastornos convulsivos y nuevos hallazgos neurológicos focales. La meningitis química a menudo ocurrió en el período postoperatorio inmediato, con una elevación de la temperatura que comenzó el día de la cirugía o el primer día postoperatorio, en 24 de 30 pacientes.
La patogénesis de la meningitis postoperatoria aséptica no se comprende completamente. Se ha propuesto que, después de la transección de la duramadre y el aracnoide, las sustancias derivadas de la descomposición de los glóbulos rojos o de materiales quirúrgicos provoquen una reacción inflamatoria (meningitis química) . La inyección experimental de varias sustancias en el espacio subaracnoideo (incluida la solución salina, el aire, la caseína y la sangre) ha producido una pleocitosis neutrofílica y una enfermedad clínica . Esta meningitis experimental ocurre dentro de las 24 h, con persistencia de pleocitosis durante 3 o 4 semanas. En nuestros pacientes, la presencia de glóbulos rojos no ayudó a diferenciar entre meningitis bacteriana y química, aunque los recuentos de glóbulos rojos en LCR muy altos (>5000/µL) se observaron con mayor frecuencia en pacientes con meningitis aséptica (P = .018).
Tratar a todos los pacientes que tienen meningitis posoperatoria con antibióticos empíricos puede llevar a la exposición a antibióticos innecesarios, costos adicionales y toxicidad. La duración de la hospitalización fue un 55% mayor para nuestros pacientes con meningitis IC que para los pacientes no tratados con antibióticos.
La respuesta a los antibióticos es un criterio poco fiable para diagnosticar o excluir la meningitis bacteriana. La mitad de nuestros pacientes con meningitis bacteriana comprobada permanecieron febriles, a pesar del tratamiento con antibióticos, durante ⩾1 semana.
Un ciclo de tratamiento empírico de 10 días para la enfermedad con cultivo negativo puede no ser lo suficientemente largo para la meningitis por S. aureus (con cultivo negativo) o la meningitis Gram negativa (causada por organismos distintos de Hemophilus influenzae).
Un posible enfoque para el manejo de los pacientes con meningitis posoperatoria es tratar a todos los pacientes con pleocitosis en LCR durante 2 o 3 días hasta que se disponga de los resultados preliminares de los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo y suspender el tratamiento si los resultados son negativos en ese momento. Este plan de terapia se intentó en un ensayo aleatorizado en 1 serie pequeña . Los 11 pacientes con resultados negativos (en los que se suspendieron los antibióticos) se recuperaron. En esta serie, sin embargo, se excluyeron los pacientes con fístulas en LCR e infecciones de heridas, y no se especificó la duración del tiempo de seguimiento. De nuestros pacientes con meningitis bacteriana, el 15% tuvo resultados inicialmente negativos de cultivos de LCR; habían recibido antibióticos en la semana anterior a su punción lumbar. Otro 25% tenía pleocitosis en LCR con resultados negativos de cultivos de LCR, pero resultados positivos de cultivos de un foco parameníngeo.
La meningitis química es una complicación común después de la neurocirugía. Los pacientes con este problema a menudo se pueden diferenciar de los pacientes con meningitis bacteriana.
Evitamos dar cualquier tratamiento antibiótico al 43% de nuestros pacientes con meningitis postoperatoria sin poner en peligro a los pacientes con infecciones bacterianas. Es posible que esta distinción se pueda hacer más fácilmente con la experiencia clínica. La diferenciación entre las 2 entidades puede ofrecer una alternativa a los enfoques más simples y quizás simplificados para el manejo de pacientes con meningitis postoperatoria, como usar los resultados de un cultivo inicial de LCR como único criterio para tomar decisiones terapéuticas, ya que los resultados de los cultivos de líquido cefalorraquídeo pueden ser negativos en pacientes con infecciones bacterianas del sistema nervioso.
Reconocimiento
Estamos en deuda con Jerilynn P. Jacobson por su ayuda con el análisis estadístico.
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