Discusión
A lo largo de los años, la mortalidad en tiempo de guerra ha experimentado mejoras significativas a medida que la medicina de campo de batalla, y en particular el triaje, ha mejorado el tiempo hasta el tratamiento. Innovaciones en el triaje rápido por el ejército napoleónico bajo el Dr. Dominique Larrey condujo a reducciones significativas en la mortalidad por amputación de un promedio histórico muy superior al 40% a casi el 25%.18,25,26 El triaje en el campo de batalla mejoró aún más en los próximos 2 siglos, primero de manera más significativa con la introducción de antibióticos, y nuevamente con el reconocimiento de la política de la «hora dorada», de modo que la supervivencia de las lesiones en tiempos de guerra hoy en día es superior al 90%.4,13,19
En las guerras más recientes en Afganistán e Irak, la supervivencia ha mejorado tanto que, a pesar de una probabilidad del 64% de doble amputación después de una lesión por explosión, la mortalidad sigue siendo tan baja como el 1,8%.23 Sin embargo, esta mejora en la capacidad de supervivencia ha resultado en la mayor incidencia de ITC sobrevivible durante las guerras en curso en Afganistán e Irak (https://dvbic.dcoe.mil/system/files/tbi-numbers/worldwide-totals-2000-2018Q1-total_jun-21-2018_v1.0_2018-07-26_0.pdf).8,17,22,24,33 En la serie actual, el 41% de los pacientes tenían lesiones comórbidas además de lesiones en la cabeza que requerían intervención neuroquirúrgica, sin embargo, solo murieron 3 pacientes. Pero a pesar de esta tasa de mortalidad notablemente baja, el 26% de los pacientes todavía tenían puntuaciones de GCS de moderadas a graves al alta. Este aumento de la capacidad de supervivencia de TBI también se observa en el lado civil.32
Como resultado, más pacientes deben reflexionar sobre sus próximos pasos y la vida después de la lesión. Los sobrevivientes pueden enfrentar años de discapacidad, un mayor riesgo de enfermedad neurodegenerativa y tasas más altas de mortalidad por cualquier causa.35 Aunando estos obstáculos con estimaciones del costo de por vida de una lesión cerebral traumática grave de aproximadamente 4 400,000 por persona (aproximadamente el 80% de los cuales se debe a la discapacidad y la pérdida de productividad), el camino hacia la recuperación para estos pacientes es desafiante.9 Las intervenciones terapéuticas posteriores a una lesión son muy limitadas y se centran principalmente en el manejo de la presión intracraneal, la restauración de la perfusión cerebral y la prevención de lesiones secundarias mediante el mantenimiento de la homeostasis.21 La atención médica a largo plazo para estos pacientes consiste principalmente en servicios de rehabilitación, que han demostrado ser beneficiosos para el funcionamiento psicosocial, cognitivo y motor.4,5,29 Sin embargo, los recursos de rehabilitación varían según la financiación y la disponibilidad del Estado.10 proveedores citan la falta de recursos como un obstáculo importante para la rehabilitación.14 La cobertura de seguro deficiente, el transporte limitado, los bajos ingresos y la falta de información y transparencia también se han reportado como barreras para el acceso a la rehabilitación desde la perspectiva del paciente.1,6,30 Sin embargo, es posible que estos problemas financieros y de recursos no se apliquen a los miembros del servicio.
Mucho también queda sin respuesta en el ámbito del pronóstico a largo plazo. La heterogeneidad inherente del ITC y las consiguientes dificultades para establecer esquemas de clasificación de lesiones dificultan la identificación y comparación de resultados.10,28 Esta comprensión deficiente del pronóstico se traduce en dificultades para identificar y administrar terapias de rehabilitación óptimas.10 Como tal, el desarrollo de intervenciones eficaces depende firmemente de una mejor comprensión del pronóstico del subtipo de lesión. Actualmente, hay 9 ensayos clínicos abiertos o activos del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares que estudian la ITC, y 3 que examinan el pronóstico y los resultados a largo plazo (https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Clinical-Trials/Find-Ninds-Clinical-Trials).
La demografía reportada en este documento destaca los desafíos adicionales que enfrentan los médicos militares en particular. En primer lugar, los ciudadanos locales constituían el grupo demográfico más grande, lo que ponía de relieve la complejidad de la medicina militar para tratar a una población asediada que expresaba diferentes creencias socioeconómicas, religiosas y prácticas. En segundo lugar, debido a que la gran mayoría de los pacientes tratados en los conflictos actuales son nacionales locales que son dados de alta dentro de las 24 horas posteriores al servicio militar y la observación, la capacidad de determinar el resultado de los pacientes es casi inexistente. En tercer lugar, la recopilación de resultados a largo plazo dentro de las fuerzas armadas se ve obstaculizada por el traslado de pacientes, por lo general dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, y la dependencia tradicional de la mortalidad a los 30 días como medida primaria de los resultados en los informes militares.11
Las craneectomías descompresivas representaron casi una cuarta parte de todos los procedimientos realizados, lo que refleja el uso preferencial de la descompresión quirúrgica para el manejo de la presión intracraneal en el entorno de teatros de campo de batalla con recursos limitados.2,27 En cuanto al mecanismo de lesión en esta serie, el 37% de los pacientes sufrieron lesiones por explosión y el 40% sufrió traumatismo por objeto contundente. Además, nuestros datos sugieren que muchos pacientes evaluados para lesiones en la cabeza solo tienen déficits leves a su llegada, con un 47% de los pacientes con una puntuación GCS de 13 o mayor. Pero a pesar de esta categoría «leve» de ITC, existe una creciente preocupación de que estos pacientes estén en riesgo de secuelas a largo plazo de lesiones traumáticas o conmoción cerebral, y dada su designación «leve», están en riesgo de perderse en el seguimiento.12 De interés adicional, los pacientes que sostuvieron cualquier lesión comórbida además de ICT en esta serie tuvieron una incidencia significativamente mayor de inactividad pupilar a la llegada, lo que augura peores resultados a largo plazo. La literatura sugiere que las lesiones comórbidas se asocian de hecho con peores desenlaces, pero esta relación aún no se ha dilucidado por completo.20 Dados los efectos perjudiciales conocidos de la inflamación y la isquemia en la fisiopatología del ITC, se deduce que los sitios adicionales de lesiones corporales y pérdida de sangre pueden exigir un peaje más alto en un sistema nervioso ya gravado.16
Existe un interés creciente en la identificación y los resultados a largo plazo de un ITC leve, como la encefalopatía traumática crónica, con interés en los efectos histopatológicos y neuropsiquiátricos de la lesión cerebral. Los síntomas psiquiátricos, como el suicidio y la depresión, también están ganando atención como posibles secuelas de la lesión axonal de la lesión por explosión.7,12 El resurgimiento del interés en las secuelas de los ITC ofrece una oportunidad esperanzadora para aumentar la investigación en fisiopatología, desenlace y tratamiento de los ITC. A pesar de la disminución de la participación de Estados Unidos en las guerras de Afganistán e Irak, los conflictos globales en áreas como Siria, Yemen, Ucrania y Venezuela continúan y siguen siendo sitios potenciales de TBI en el campo de batalla. El teatro de combate ofrece una oportunidad única para evaluar sistemáticamente las lesiones en la cabeza, con profesionales que ven grandes volúmenes de pacientes tratados típicamente en una sola institución de una manera no apreciada en el mundo civil. Se necesita una mejor organización para captar con precisión los efectos del tratamiento posterior, tanto en los servicios armados aliados como en los nacionales locales, que probablemente seguirán constituyendo una proporción sustancial de la ITC. También es necesario prestar mayor atención a los resultados a largo plazo y a las medidas de rehabilitación para mejorar la calidad de vida de los pacientes que sobreviven a una lesión cerebral traumática.
Este artículo tiene varias limitaciones. En primer lugar, los resultados aquí expresados son limitados en la información proporcionada. Los datos demográficos, de presentación, de procedimiento y de desenlace fueron registrados prospectivamente por el autor principal, pero no se sometieron a un protocolo estandarizado. Por lo tanto, algunos datos demográficos faltan o no estaban disponibles, lo que limita nuestra capacidad para interpretar estos hallazgos. En segundo lugar, la falta de datos de resultados, que se discutió anteriormente, limita nuestra capacidad para determinar la eficacia del tratamiento en función de la presentación o para determinar variables que pueden afectar los resultados. En tercer lugar, debido a que este es un informe demográfico de bajas en combate que no reporta resultados, no podemos proporcionar ninguna recomendación sobre ningún tratamiento o la posibilidad de generalizar los resultados a la población en general. Sin embargo, estas limitaciones resaltan la necesidad de una evaluación sistémica e investigación dentro de la medicina militar para ayudar a arrojar luz sobre esta fascinante pero mórbida lesión.
