Resumen

Objetivo. Candida krusei causa aproximadamente el 1% de los casos de candidiasis vulvovaginal (CVV) y es naturalmente resistente al fluconazol. Puede ser necesario realizar pruebas antifúngicas si la vaginitis por C. krusei no responde al tratamiento sin fluconazol, especialmente en pacientes con infecciones recurrentes. Diseño. Se investigaron las características clínicas y el perfil de susceptibilidad antimicótica de los aislados vaginales de C. krusei. Entre 2009 y 2012, identificamos 560 especies de Candida no emparentadas.- cultivos vaginales positivos, de los cuales 28 (5,0%) fueron C. krusei. Estos aislados se analizaron de acuerdo con los factores del huésped y las formas clínicas de la CVV, y se probó su susceptibilidad in vitro a 10 agentes antifúngicos utilizando un método de microdilución de referencia. Resultado. Observamos que la laceración perineal y el aumento de la edad (>50 años) fueron predictores significativos de C. krusei en muestras vaginales (). Todos los aislados fueron susceptibles a anfotericina B, caspofungina, ketoconazol y miconazol. Además, se encontraron tasas sensibles dependientes de la dosis y resistentes para fluconazol de 42,9% y 57,1%, respectivamente. Sorprendentemente, solo el 42,9% y el 67,9% de los aislados fueron sensibles a itraconazol y voriconazol, respectivamente. Conclusion. Comprender los patrones de susceptibilidad locales, especialmente los de especies de C. albicans Candida, puede ayudar significativamente en la selección de un agente antimicótico eficaz. La respuesta in vivo de la vaginitis por C. krusei a diversas terapias antifúngicas sigue siendo desconocida y requiere más investigación.

1. Introducción

La candidiasis vulvovaginal (CVV) es una enfermedad común atribuida a un crecimiento excesivo de especies de Candida, y se estima que el 75% de todas las mujeres experimentarán un episodio de CVV en sus vidas. C. albicans representa el 80-95% de todos los episodios de VVC en todo el mundo . La prevalencia de CVV debido a especies de Candida no pertenecientes a C. albicans osciló previamente entre el 5 y el 20%; sin embargo, el número de casos reportados ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas, particularmente para los casos de C. glabrata . Por lo tanto, la posibilidad de cepas resistentes antifúngicas de no C. las especies de candida de albicans en la vaginitis por candida deben considerarse en clínicas. La aparición de resistencia puede atribuirse a los siguientes factores (i) el uso generalizado de medicamentos de venta libre (OTC); (ii) el uso a largo plazo de azoles supresores; y (iii) el uso frecuente de ciclos de medicamentos antimicóticos o (iv) el aumento del uso de cultivos vaginales para diagnósticos confiables . No hay evidencia que sugiera lo siguiente: (i) ciertas mujeres pueden ser más susceptibles a la infección por especies particulares de candida que por otras especies, o (ii) hay factores epidemiológicos que pueden predisponer a las mujeres a la CVV aguda (CVVV) frente a la CVV recurrente (CVVR).

La CVV también es causada, aunque con poca frecuencia, por C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei . La disminución de la susceptibilidad de los aislados de C. krusei en el torrente sanguíneo a la anfotericina B y la 5-flucitosina, determinada mediante el método de microdilución de caldo, está bien documentada . Sin embargo, las pruebas de sensibilidad in vitro no se han utilizado para evaluar la respuesta clínica de C. vaginitis krusei . Además, se sabe poco sobre las infecciones vaginales por C. krusei porque son relativamente raras. Sin embargo, se sabe que C. krusei es inherentemente resistente a uno de los medicamentos antimicóticos más utilizados, el fluconazol. Los signos y síntomas de la vaginitis por C. krusei parecen ser indistinguibles de los signos y síntomas de los casos de VVC causados por otras especies de cándida . Aunque es poco frecuente, C. krusei es una causa intratable de CVR. Además, la mayoría de las instituciones tienen poca experiencia con la vaginitis por C. krusei . Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo llenar este vacío en la literatura. Aquí, analizamos retrospectivamente las características epidemiológicas de 28 aislados vaginales de C. krusei, incluidos el huésped y los factores de riesgo. Además, investigamos los perfiles de susceptibilidad antimicótica de estos aislados a 10 medicamentos antimicóticos para determinar la opción terapéutica más adecuada en mujeres con vaginitis por C. krusei.

2. Materiales y Métodos

2.1. Aislados vaginales de C. krusei

Se examinaron 1.543 muestras vaginales de mujeres no emparentadas, de las cuales 560 (36,3%) fueron cultivos positivos y 983 (63).7%) fueron cultivos negativos para levaduras de Cándida, y se revisaron las historias clínicas de estos casos. Entre los 560 aislados de levaduras vaginales, C. albicans fue la especie más común e identificada en 242 (43,2%) aislados, seguida de C. glabrata en 155 (27,7%), C. krusei en 28 (5,0%), C. kefyr en 20 (3,6%) y en 115 (20,5%) que representan varias especies de Cándida. Las mujeres que tenían C. krusei en la vagina se incluyeron en el estudio. Las definiciones de las presentaciones clínicas de la CVV para cada grupo fueron las siguientes: AVVC (grupo 1), mujeres actualmente asintomáticas con episodios iniciales o esporádicos de vaginitis sintomática, es decir, que se presentan menos de cuatro veces al año (); RVVC (grupo 2), pacientes sintomáticas con antecedentes de cuatro o más episodios clínicos de VVC al año (); y controles (grupo 3), mujeres que portaron incidentalmente un nivel normal de C. krusei en su cultivo vaginal sin vaginitis, que fueron completamente asintomáticas y no tenían antecedentes de RVVC (). El grupo de control incluyó un grupo mixto de mujeres asintomáticas sin antecedentes de CVVR y mujeres con culturas positivas. Todos los participantes participaron en una breve entrevista, que incluyó preguntas sobre el estilo de vida y la historia médica, ginecológica y sexual. Este estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Çukurova, Adana, Turquía. Se siguió la Declaración de los protocolos de Helsinki y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.

2.2. Identificación de C. krusei

Los aislados de C. krusei se recuperaron en CHROMagar Candida (Becton Dickinson, Heidelberg, Alemania) y aparecieron como colonias opacas, planas, de malva a malva, y con un borde blanquecino. Los criterios para la identificación de C. krusei fueron la ausencia de producción de tubo germinativo en suero humano a 37°C a las 2 horas, la producción de pseudohífas abundantes con alguna ramificación moderada en agar de harina de maíz-Interpolación 80 (Difco, Detroit, MI, EE.UU.) y actividad de ureasa débil o ausente. Estos aislados se verificaron por sus patrones de asimilación utilizando el método API 20C AUX (bioMérieux, Marcy l’Étoile, Francia) . Se utilizó C. krusei ATCC 6258 como control positivo.

2.3. Pruebas de Sensibilidad Antifúngica

2.4. Análisis estadístico

Los datos se analizaron con IBM SPSS versión 19. Las variables continuas, como la edad y el índice de masa corporal, se dividieron primero en contenedores: <30, 30-39, 40-49, y >50 años de edad y <25 (peso inferior o normal) y >25 (sobrepeso u obesidad) para el índice de masa corporal. Luego, todas las variables categóricas se clasificaron de forma cruzada por C. infección por krusei o estado portador para resumir descriptivamente la asociación entre las variables utilizando la prueba de chi cuadrado y para medir el grado de asociación utilizando el odds ratio con un intervalo de confianza del 95%. Para el análisis multivariado, se utilizó un modelo de regresión logística de los datos binarios (infectados por C. krusei, portadores o ninguno) para determinar los predictores significativos de infección por C. krusei, después de ajustar por otros factores en los modelos. Factores con niveles de significación <0.se introdujeron 30 en el modelo logístico multivariado para determinar el efecto significativo de cada factor simultáneamente en la predicción de la infección por C. krusei. Ninguno de los otros factores contribuyó significativamente a la predicción de la infección por C. krusei.

3. Resultados

C. se recuperaron aislados de krusei de pacientes no embarazadas sin diabetes mellitus (), pacientes embarazadas (), pacientes con diabetes mellitus () y usuarios de anticonceptivos () sin antecedentes de inmunodeficiencia previa que visitaron el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Çukurova desde 2009 hasta 2012. De los aislados de C. krusei, 24 (85,7%) fueron las únicas especies en placas y cuatro (14,3%) fueron parte de cultivos mixtos, que siempre fueron incluidos por C. albicans. En nuestro grupo, 24 (85,7%) mujeres estaban en premenopáusica y cuatro (14).3%) en el período posmenopáusico que también habían estado expuestos a terapia de reemplazo hormonal. La edad media de las mujeres fue de años (rango, 21 a 59 años).

Las características demográficas y clínicas básicas de las mujeres con aislados vaginales de C. krusei se presentan en las Tablas 1 y 2. La laceración perineal es significativamente mayor () en el grupo de C. krusei en comparación con el grupo de no C. krusei (Tabla 2). Según el análisis multivariado, la existencia de laceración perineal () y una edad superior a 50 años () fueron predictores significativos de vaginitis por C. krusei o estado portador (Tabla 3).

Los resultados de la CMI para las cepas control de C. krusei ATCC 6258 y C. parapsilosis ATCC 22019 estuvieron dentro del rango aceptable. Todos los aislados de C. krusei fueron sensibles a anfotericina B, caspofungina, ketoconazol y miconazol, y 10 de los 28 aislados (35,7%) se definieron como S-DD para 5-flucitosina. Se observaron altas tasas de CMI para fluconazol, de las cuales el 42,9% de los aislados fueron S-DD y el 57,1% lo fueron . Sorprendentemente, solo el 42,9% y el 67,9% de los aislados fueron sensibles al itraconazol (seis S-DD y 10 ) y al voriconazol (cuatro S-DD y cinco ), respectivamente. También se observaron niveles bajos de CMI para econazol y sulconazol. Las susceptibilidades antimicóticas de C. krusei aisladas de pacientes con AVVC y RVVC no difirieron significativamente de las aisladas del grupo de mujeres sin síntomas de vaginitis (; Tabla 4).

4. Discusión

Hasta donde sabemos, este estudio es la serie más grande para investigar exclusivamente la prevalencia, los factores de riesgo y de huésped para, y la susceptibilidad antifúngica del aislado menor C. krusei. También resumimos brevemente las características basales y demográficas de las mujeres con C. krusei presentes en sus muestras vaginales (Tablas 1 y 2). Nuestros datos sugieren que la prevalencia de C. krusei es relativamente alta (5,0%) en esta población, no mostró preferencias específicas de huésped y se asoció con mayor frecuencia con RVVC. La laceración perineal y el aumento de la edad (>50 años) fueron predictores significativos de vaginitis por C. krusei (Tablas 2 y 3). Una limitación importante del presente estudio es la falta de datos sobre la elección de fármacos terapéuticos in vivo y los resultados en la vaginitis por C. krusei. Además, el número de mujeres con C. krusei es muy pequeño, por lo que, para algunos de los otros factores que examinamos, el estudio puede no haber tenido la potencia suficiente para detectar una diferencia (Tablas 1-3).

La presencia de cultivos mixtos puede afectar la elección de la estrategia de tratamiento. En nuestro estudio anterior, utilizando medios cromogénicos, determinamos que el porcentaje de cultivos mixtos recuperados de muestras vaginales fue de hasta 14,1% en Adana, Turquía . Los resultados de esta investigación (14.3%) son similares a los de nuestro estudio anterior. Además, nuestro hallazgo de que las mujeres mayores (edad media, 40 años.3 años) son más susceptibles a la infección, lo que corrobora el hallazgo anterior de Singh et al. (edad media, 44 años). Sin embargo, las mujeres estudiadas por Singh et al. todos tenían CVVR, mientras que nuestro estudio incluyó no solo casos de CVVR, sino también CVVV y controles. Estos autores observaron que los aislados de C. krusei eran altamente resistentes al fluconazol (MIC90 > 64 µg / ml), lo que concuerda con nuestros hallazgos. Además, estos autores informaron resistencia a miconazol (MIC90 > 4 µg / ml), uno de los agentes antimicóticos de venta libre más utilizados, que no observamos. Sin embargo, de acuerdo con nuestros resultados, se observó que el clotrimazol era el imidazol tópico más activo contra C. krusei. Además, y lo que es más importante, se demostró que la anfotericina B, la caspofungina, el itraconazol y el voriconazol tienen una actividad antimicótica favorable, aunque, en nuestro estudio, varias cepas mostraron una alta resistencia obvia a los dos últimos fármacos. Cabe destacar que los autores sugirieron que la terapia continuara durante 2-6 semanas, independientemente del agente utilizado . Por otro lado, un estudio reciente informó que C. albicans resistente al fluconazol parece estar surgiendo en clínicas . Por lo tanto, las pruebas de susceptibilidad antimicótica pueden ayudar a seleccionar el medicamento terapéutico adecuado no solo para la vaginitis por candida no C. albicans, sino también para la vaginitis por C. albicans resistente a fluconazol, poco frecuente.

En esta investigación, se observó que la anfotericina B, caspofungina, ketoconazol y miconazol eran activos frente a todos los aislados de C. krusei (Tabla 4). En contraste con los hallazgos de Singh et al. , pero en línea con los de Richter et al. , itraconazol presentó tasas y S-DD altas, 35,7% y 21,4%, respectivamente. Aunque el nuevo voriconazol antimicótico oral de amplio espectro se usa raramente en pacientes con CVV, observamos que el 67,9% de los aislados eran susceptibles a voriconazol. Pfaller et al. se informó de una tasa más alta, indicando que el 81,5% de 426 aislados genitales de C. krusei eran susceptibles a voriconazol utilizando el método de difusión de discos CLSI M44-A. En contraste con nuestros hallazgos, Lyon et al. se notificó que las tasas de resistencia a fluconazol eran altamente predictivas de resistencia a voriconazol. Aunque todavía no se han asignado puntos de corte clínicos específicos para la susceptibilidad al econazol y al sulconazol, observamos valores bajos de CMI para ambos fármacos. Supositorios de nistatina y ácido bórico podrían ser terapias de elección para la vaginitis por C. krusei .

Este estudio es el más grande hasta la fecha para investigar el perfil de resistencia a medicamentos antimicóticos de aislados vaginales de C. krusei y los factores de riesgo epidemiológicos de infección. En esta investigación, la laceración perineal y el aumento de la edad (>50 años) fueron factores predictivos importantes para C. vaginitis por krusei o estado portador (Tabla 3). Este estudio también reveló que los imidazoles tópicos (ketoconazol y miconazol), que se pueden recetar de forma segura en la práctica rutinaria, fueron efectivos contra todos los aislados de C. krusei. Además, los aislados vaginales de C. krusei fueron menos sensibles al itraconazol (42,9%) y al voriconazol (67,9%) que a otros tratamientos antifúngicos. Estos hallazgos pueden tener implicaciones para el tratamiento terapéutico in vivo de la vaginitis por C. krusei (Tabla 4). Por lo tanto, la identificación de C. krusei en muestras vaginales y pruebas antifúngicas in vitro ayudará en la selección de agentes antifúngicos adecuados y la duración de la terapia. Se requieren ensayos clínicos futuros para determinar la eficacia in vivo de los medicamentos actuales para mujeres con vaginitis por C. krusei.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.

Agradecimientos

Se recibió financiación para este estudio de la Universidad de Çukurova en Adana, Turquía, y de la Universidad de Gazi en Ankara, Turquía.