CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

capnotórax durante la colecistectomía laparoscópica
Gunjan Manchanda1, Anju R Bhalotra2, Poonam Bhadoria3, Aarti Jain4, Preeti Goyal5, Mona Arya6
1 DA, DNB, Especialista, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India
2 MD, Profesor Asistente, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India
3 MD, Profesor, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India
4 MD, Residente Senior, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India
Estudiante de 5 PG, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India
6 DA, Especialista, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Maulana Azad Medical College, Nueva Delhi – 110002, India

Fecha de aceptación	02 de marzo de 2007
Fecha de publicación en la Web	20 de marzo de 2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. A medida que el espectro de los procedimientos se amplía, también lo son las complicaciones probables. Es imperativo que los anestesiólogos más exigentes estén atentos a las posibles complicaciones relacionadas con esta técnica.

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica; Insuflación de CO 2, Neumoperitoneo, Neumotórax.Cómo citar este artículo: Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnotórax durante la colecistectomía laparoscópica. Indian J Anaesth 2007; 51:231-3

Cómo citar esta URL:
Manchanda G, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnotórax durante la colecistectomía laparoscópica. Indian J Anaesth 2007; 51: 231-3. Disponible en: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Introducción

En las últimas décadas, la laparoscopia se ha convertido en una herramienta indispensable para todo tipo de cirugías y ha evolucionado de una modalidad de diagnóstico a un método de realización de procedimientos quirúrgicos complejos. La colecistectomía laparoscópica se está volviendo popular y ha reemplazado en gran medida a los procedimientos quirúrgicos abiertos. Las ventajas alegadas para las técnicas laparoscópicas incluyen menos dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria, un buen resultado estético y una disminución de la morbilidad. Sin embargo, con su creciente popularidad y usos, es probable que aumente el número y la variedad de complicaciones asociadas con los procedimientos laparoscópicos. Las principales complicaciones parecen estar relacionadas con la insuflación de gas dióxido de carbono. Estos incluyen hipercarbia, enfisema subcutáneo, neumotórax y neumomediastino. Los anestesiólogos y cirujanos deben ser conscientes de estas complicaciones y estar preparados para tratar cualquier problema hemodinámico y/o ventilatorio.Presentamos un caso de capnotórax derecho espontáneo que ocurrió durante una colecistectomía laparoscópica sin incidentes.

iv id=»se realizó colecistectomía laparoscópica a una paciente no fumadora de 23 años de edad (ASA I, altura 155 cm, peso 43 kg). Después de la inducción de la anestesia general con petidina y tiopentona, se administró vecuronio para facilitar la intubación endotraqueal y se ventilaron los pulmones con óxido nitroso al 66% y isoflurano al 0,5-1% en oxígeno mediante un ventilador de Ohmeda con un volumen corriente de 450 ml a una velocidad de 12 respiraciones por minuto. La inflación torácica fue adecuada y se escucharon sonidos respiratorios iguales y normales bilateralmente. Se mantuvo el bloqueo neuromuscular con dosis intermitentes de vecuronio y se colocó un tubo orogástrico antes de la creación del neumoperitoneo.La monitorización intraoperatoria incluyó electrocardiograma continuo (ECG), frecuencia cardíaca (FC), presión arterial no invasiva (NIBP), saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría (SpO2), concentración de dióxido de carbono al final de la marea (EtCO2), volumen corriente, volumen minuto y presiones de las vías respiratorias. Después de la intubación, la PA fue de 116/76 mmHg, la FC 88/ min, el EtCO2 35 mmHg con SpO2 99% y la presión de la vía aérea fue de 16 cm de H2O.
Con el paciente en decúbito supino, se estableció un neumoperitoneo de 12 mmHg con CO2 utilizando un insuflador electrónico de flujo variable controlado por presión.A continuación, se colocó al paciente en una posición de Trendelenburg inversa de 40 grados con el lado derecho hacia arriba. La ventilación por minuto se incrementó de 4,5 L a 6 L durante el neumoperitoneo de CO2 para mantener el EtCO2 en alrededor de 40 mm Hg. A pesar del ajuste en la ventilación por minuto, el EtCO2 aumentó a 48 mmHg hacia el final de la cirugía. También hubo un ligero aumento de la presión inspiratoria máxima (PIP) de 16 a 20 cm de H2 O. Los parámetros vitales del paciente se mantuvieron dentro de los límites normales y la SpO2 se situó en torno al 96-97% en ese momento. El procedimiento quirúrgico duró 110 minutos, pero técnicamente fue sin incidentes. Al final de la cirugía, el paciente volvió a la posición horizontal y el abdomen se desufló. Se antagonizó el bloqueo neuromuscular residual y se extubó la tráquea del paciente.
Después de la extubación, a pesar de los buenos esfuerzos respiratorios, la SpO2 en el aire ambiente fue de 88-89%. Al paciente se le administró oxígeno al 100% por mascarilla facial a 4-5 L/ min, con lo que la SpO2 aumentó al 99%. Luego se notaron movimientos de pecho disminuidos en el lado derecho. En la auscultación, la entrada de aire se redujo notablemente en el mismo lado. Se realizó una radiografía de tórax en el quirófano, que reveló neumotórax del lado derecho.Como la paciente estaba plenamente consciente, hemodinámicamente estable y parecía cómoda, se le administró oxígeno por ventimask con FiO2 0,5% a 4-5 L / min y se trasladó a la sala de postoperatorio para observación posterior. La SpO2 aumentó gradualmente de 92% a FiO 2 0,5% a 96% en un período de 30 minutos. La entrada de aire también mejoró en el pecho derecho.Después de otra hora, la entrada de aire bilateral fue igual y adecuada. Mantenía SpO2 99-100% en ventimask. Una radiografía de tórax repetida fue normal. El paciente tuvo una recuperación sin incidentes y fue dado de alta dos días después por la unidad quirúrgica.

Reporte de caso

Discusión

La incidencia de neumotórax/neumomediastino es de 1.9% en cualquier tipo de cirugía laparoscópica. Sin embargo, la aparición de un neumotórax que complica la colecistectomía laparoscópica es muy inusual. El gas puede entrar en el pecho por una variedad de rutas. Estos incluyen traumatismos en el diafragma o el ligamento falciforme, el paso a través de defectos congénitos o forámenes en el diafragma o a través de una ruta subperitoneal. El neumotórax, el neumomediastino y el enfisema quirúrgico también pueden resultar del barotrauma o de la ruptura de una bulla enfisematosa. La presencia de defectos diafragmáticos congénitos que producen una comunicación pleuroperitoneal es la explicación más común. Según Meyer, la comunicación de las cavidades pleural y peritoneal se cierra en el tercer mes de gestación. El diafragma se forma a partir de la fusión del tabique transversal, mesenterio dorsal y ventral y la membrana pleuroperitoneal. La fusión inadecuada de estas estructuras o la deposición inadecuada de mesodermo en los puntos de unión da lugar a puntos débiles congénitos o defectos en el diafragma. La apertura de estos conductos pleuroperitoneales produce principalmente neumotórax del lado derecho. La insuflación de gas a través de un ligamento falciforme perforado también se ha propuesto para causar neumotórax durante la colecistectomía laparoscópica al forzar el gas hacia el mediastino a través del orificio cavalino del diafragma. Un neumotórax también puede deberse a la ruptura de bullas preexistentes. Esta situación es más común en pacientes ancianos fumadores crónicos con enfermedad obstructiva crónica subyacente de las vías respiratorias. En este caso no habrá aumento en la absorción de CO2 y el tratamiento requerido es diferente. La toracocentesis es obligatoria y no se debe aplicar PEEP. Un desplazamiento cefálico del diafragma y la carina después de crear neumoperitoneo durante la colecistectomía laparoscópica puede conducir a intubación endobronquial y colapso del pulmón contralateral. La intubación endobronquial del lado derecho es más común y lleva al colapso pulmonar izquierdo. Esta complicación resulta en una disminución de la SpO 2 asociada con un aumento de la presión de meseta en las vías respiratorias. Sin embargo, es posible que el EtCO 2 no aumente notablemente. Se puede realizar una broncoscopia con fibra óptica para descartar esta complicación. Hemos descrito un caso de neumotórax unilateral espontáneo con dióxido de carbono en un paciente de grado 1 de ASA sometido a colecistectomía laparoscópica de rutina. El primer signo fue un aumento progresivo del EtCO2 a pesar de los ajustes en la ventilación mínima. El aumento ligero de las presiones de las vías respiratorias y la disminución de la SpO2 en el intraoperatorio y la incapacidad de mantener la SpO2 después de la extubación apoyan aún más el diagnóstico. La falta de sonidos respiratorios en auscultación sobre el lado derecho del tórax y la radiografía de tórax confirmaron el diagnóstico de neumotórax. Durante el neumoperitoneo de CO2, la absorción de CO2 y, posteriormente, el EtCO2 aumentan progresivamente y luego se estabilizan después de 20-30 minutos. Cualquier cambio en este valor después de alcanzar su estado estacionario, sugiere una complicación. El aumento inicial de EtCO2 en este paciente probablemente se debió únicamente a la absorción de CO2 de los tejidos subcutáneos, pero un rápido aumento posterior de EtCO2 acompañado de un aumento del capnotórax indicado por la PIP.Si se sospecha un neumotórax potencial hacia el final de la cirugía, puede manejarse de manera conservadora, ya que el gas es altamente soluble en la sangre y, por lo tanto, se absorbe rápidamente de la cavidad pleural después de la desufflación abdominal. , Se puede permitir que el procedimiento continúe después de la interrupción del óxido nitroso con una estrecha observación de los parámetros cardiovasculares y respiratorios, ya que la inserción del tubo torácico no está exenta de complicaciones y su inserción puede comprometer el mantenimiento del neumoperitoneo y, por lo tanto, la laparoscopia. Sin embargo, si hay neumotórax masivo con inestabilidad hemodinámica, reconocido al comienzo o a mitad del procedimiento laparoscópico, el abdomen debe desinflarse mientras se realiza la toracostomía por sonda. Una vez que el tubo torácico está en posición satisfactoria, se puede reinsuflar el abdomen y continuar el procedimiento si el paciente permanece estable. En presencia de neumotórax a tensión, se deben instituir medidas terapéuticas estándar, incluida la toracostomía con aguja seguida de la colocación de una sonda torácica. La administración de óxido nitroso debe interrumpirse cuando se produce neumotórax para prevenir o corregir la hipoxemia y para evitar un aumento de volumen del neumotórax. La laparoscopia para cirugía general a menudo implica procedimientos más largos, volúmenes insuflados más grandes, diferentes sitios y grados de disección, diferentes posiciones de los pacientes, pacientes de edad avanzada y, a menudo, laparoscopistas más inexpertos. Con esto en mente, todos los pacientes para laparoscopia quirúrgica general deben ser monitorizados cuidadosamente. El neumotórax sigue siendo una complicación rara y ocasionalmente reportada. Debe recordarse que el capnotórax puede ocurrir incluso sin traumatismo pulmonar o pleural. Los factores que predisponen al desarrollo de neumotórax incluyen una alta presión de insuflación de CO2 (15 mm de Hg) y un tiempo quirúrgico superior a 200 minutos. , El neumotórax debe considerarse en presencia de hipercarbias, aumento de la presión de las vías respiratorias, desaturación de oxígeno o cualquier compromiso hemodinámico. Una monitorización cuidadosa del EtCO2, la saturación arterial de oxígeno, las presiones de las vías respiratorias, la frecuencia del pulso, la presión arterial, el ECG y la presión de inflado, junto con un examen clínico minucioso, pueden llevar a un reconocimiento inmediato de esta complicación, un tratamiento temprano y una recuperación sin incidentes del paciente.

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