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Last modified:

22 October 2014 15:12:48

Author(s):

• Dr Eugene Moylan MBBS FRACP — Autor
• Comité de Educación Oncológica del Consejo del Cáncer de Australia — coautor

Introducción

Establecer un diagnóstico de cáncer comienza con una historia clínica detallada y un examen físico. Siempre debe haber una fuerte correlación entre el diagnóstico clínico del cáncer y los resultados de las pruebas diagnósticas. Si hay alguna preocupación con respecto al «ajuste» diagnóstico, el caso debe discutirse con el patólogo informante. Esto es tan relevante en el diagnóstico de enfermedad recurrente o metastásica como en el entorno primario.

Debe haber un alto nivel de comunicación entre el clínico y el patólogo para evitar errores en la fase diagnóstica. El etiquetado preciso de las muestras (nombre correcto de la paciente, lado del tumor, sitio y orientación de la muestra) es extremadamente importante, especialmente cuando se trata de grandes volúmenes de muestras (lesiones cutáneas, muestras de endoscopia, biopsias de mama múltiples) donde la asignación incorrecta del resultado podría tener consecuencias nefastas para la paciente.

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¿Es siempre necesario el tejido?

Hay muy pocas circunstancias en las que el diagnóstico de malignidad se realice en ausencia de confirmación patológica, especialmente porque los procedimientos diagnósticos se han vuelto menos invasivos en las últimas décadas. En la mayoría de los casos, el diagnóstico clínico por sí solo se hace en el contexto de una neoplasia maligna avanzada en un paciente con un estado funcional deficiente en el que el tratamiento anticanceroso no mejoraría la calidad de vida ni la supervivencia. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tienen el diagnóstico de cáncer confirmado en patología tisular. El diagnóstico de enfermedad recurrente y/o metastásica puede hacerse sobre la base del patrón de recaída combinado con el conocimiento del estadio inicial del tumor y la biología subyacente del tumor. Sin embargo, se debe tener precaución al considerar una patología «benigna» que pueda imitar una neoplasia maligna metastásica (por ejemplo, sarcoidosis pulmonar, hemangioma hepático, fractura vertebral osteoporótica, enfermedad ósea de Paget, accidente cerebrovascular isquémico). Además, la heterogeneidad tumoral puede dar lugar a un comportamiento tumoral diferencial entre los sitios primarios y metastásicos (como la respuesta hormonal o la expresión de HER2 en el cáncer de mama), dando lugar a diferentes opciones de tratamiento para la enfermedad metastásica en comparación con lo que podría haberse anticipado en función de la patología del tumor primario.

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Obtención de tejido

Un principio importante es obtener material de diagnóstico a través del abordaje menos invasivo. Un ejemplo es la evaluación citológica de un ganglio linfático supraclavicular palpable mediante biopsia por aspiración con aguja fina (NNA) en un paciente con masa pulmonar o neoplasia maligna intraabdominal conocida. El diagnóstico de cáncer mediante el procedimiento menos invasivo(NNA o biopsia profunda) facilita las investigaciones de estadificación adecuadas, la planificación del tratamiento definitivo y la discusión de estas recomendaciones de tratamiento con el paciente y sus personas de apoyo. Se debe tener en cuenta específicamente la cantidad de tejido necesaria para dirigir el tratamiento. Por ejemplo, la citología en un ganglio del cuello que confirma el carcinoma de células escamosas metastásico de un primario orofaríngeo sería suficiente para dirigir el tratamiento continuo, mientras que en el linfoma, se puede requerir una biopsia más grande o todo el ganglio para evaluar la arquitectura ganglionar a fin de decidir el tratamiento óptimo de primera línea.

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Histopatología / citopatología

Históricamente, la histopatología y la citopatología han sido las principales herramientas utilizadas en el diagnóstico del cáncer. Estas técnicas han evolucionado desde una era de diagnóstico basada en láminas teñidas de hematoxilina y eosina (H&E) (Figura 1) hasta la actual evaluación periódica de tumores por inmunocitoquímica (IHQ) para confirmar la histogénesis y el subtipo tumoral. En el cáncer de mama, esto significa la evaluación rutinaria de la IHQ de los receptores hormonales (receptores de estrógeno (Figura 2) y progesterona), así como la evaluación de la expresión de HER2 (Figura 3) y Ki67 (un marcador de proliferación tumoral). Estos factores influyen fuertemente en el pronóstico y en la selección de tratamientos anticancerosos. La histopatología molecular mediante técnicas de hibridación in situ (ISH) también proporciona información adicional que influye en el pronóstico y el tratamiento del cáncer de mama (Figura 4) y otros cánceres. Más recientemente, se ha utilizado la tecnología de perfiles genéticos (Figura 5) para definir subgrupos de pacientes con cáncer de mama. Por ejemplo, ha identificado el subtipo de cáncer de mama Luminal, un subtipo para el que es poco probable que la quimioterapia adyuvante sea beneficiosa. Es probable que estas técnicas de elaboración de perfiles genéticos se utilicen en el tratamiento de otros tumores en los próximos años.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno, Histopatólogo Consultor en el Hospital de Liverpool. Permiso de uso.

Figura 4: Amplificación del gen SISH HER2 del cáncer de mama Fuente: Dr. Ala Enno, Histopatólogo Consultor del Hospital de Liverpool. Permiso de uso.

Figura 5: Clases de cáncer de mama basadas en el perfil de expresión génicafuente: Sørlie T et al : Los patrones de expresión génica de los carcinomas de mama distinguen subclases tumorales con implicaciones clínicas. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98:10869-10874. Permiso de uso.

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Genética molecular/citogenética

Los estudios moleculares y citogenéticos han demostrado que el desarrollo y la progresión de las neoplasias malignas humanas implican múltiples cambios genéticos, y las técnicas que identifican estos cambios se han convertido en herramientas de diagnóstico importantes en oncología. Los estudios han demostrado una translocación génica específica que caracteriza a la leucemia mieloide crónica t (9; 22) (Figura 6). La amplificación y/o activación de oncogenes tumorales como c-myc, y la deleción y / o inactivación de genes supresores tumorales como p53 y Rb1, se identifican con tumores sólidos específicos. Los resultados citogenéticos son cada vez más importantes para confirmar el diagnóstico de malignidad y orientar la estrategia terapéutica óptima.

Figura 6: 9: 22 Fuente de translocación: Medindia health. Permiso de uso.

El 9:22 la translocación reúne el gen de la región del grupo de puntos de interrupción (BCR) en el cromosoma 22 y el gen del virus de la leucemia Ableson (ABL) en el cromosoma 9. El gen híbrido BCR-ABL resultante codifica para una proteína, dotada de actividad tirosina quinasa, que tiene la capacidad de activar vías de transducción de señales.

Las mutaciones en los genes implicados en la señalización celular son comunes y se pueden utilizar para definir a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de una terapia oncológica «dirigida» en particular, p. ej. una mutación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en el adenocarcinoma metastásico de pulmón identifica a un subgrupo de pacientes que se pueden tratar preferentemente con terapia de primera línea con inhibidores de la tirosina cinasa dirigida al EGFR en lugar de quimioterapia. De manera similar, los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que exhiben KRAS de tipo salvaje pueden beneficiarse de la terapia con anticuerpos EGFR, mientras que aquellos con KRAS mutantes son resistentes a dicho tratamiento.

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Marcadores/biomarcadores tumorales

Los marcadores tumorales son sustancias liberadas por las células cancerosas en la sangre. Se utilizan como complemento de otras investigaciones en el diagnóstico primario y no se deben usar como herramientas de detección a ciegas en ausencia de pruebas que respalden su uso en este entorno. Los marcadores tumorales son más útiles en la evaluación de la respuesta del paciente al tratamiento y para comprobar la recurrencia del tumor.

Los biomarcadores son marcadores fisiológicos o sustancias expresadas por el cuerpo que pueden indicar la presencia de un tumor que no se expresa necesariamente por las células tumorales. Otra distinción entre marcador tumoral y biomarcador es que los biomarcadores también se pueden aplicar a los cánceres tumorales no sólidos.

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Marcadores útiles de malignidad interna

Antígeno prostático específico (PSA): Un nivel elevado de PSA en la sangre puede indicar cáncer de próstata, pero otras afecciones, como la hiperplasia prostática benigna (HPB) y la prostatitis, también pueden elevar los niveles de PSA. Las concentraciones de PSA se utilizan para evaluar cómo ha respondido un paciente al tratamiento y para comprobar la recurrencia del tumor. El uso del PSA como herramienta de detección del cáncer de próstata sigue siendo controvertido.

Alfafetoproteína (AFP): Normalmente es elevada en mujeres embarazadas, ya que es producida por el feto. En los hombres y en las mujeres que no están embarazadas, un nivel elevado de AFP puede indicar cáncer de hígado o cáncer de testículo u ovario. Las afecciones no cancerosas, como la hepatitis crónica activa, también pueden causar niveles elevados de AFP.Gonadotropina coriónica humana (HCG): Esta es otra sustancia que aparece normalmente en el embarazo y es producida por la placenta. Si se descarta un embarazo, la HCG puede indicar cáncer en los testículos, ovarios, hígado, estómago, páncreas y pulmón. El consumo de marihuana también puede» falsamente » elevar los niveles de HCG.

Antígeno carcinoembrionario (ACE): El cáncer colorrectal es el cáncer más común donde se utiliza este marcador tumoral, pero muchos otros cánceres epiteliales también pueden elevar los niveles.

CA 125: El cáncer de ovario es la causa más común de niveles elevados de CA 125, pero los cánceres de útero, cuello uterino, páncreas, hígado, colon, mama, pulmón y tracto digestivo también pueden elevar los niveles de CA 125 a través de la afectación peritoneal. Varias afecciones no cancerosas también pueden elevar CA 125 (por ejemplo, ascitis no maligna). CA 125 se utiliza principalmente para vigilar el tratamiento del cáncer de ovario.

CA 19-9: Se relaciona con cánceres en el colon, el estómago y las vías biliares. Los niveles elevados de CA 19-9 pueden indicar cáncer avanzado en el páncreas, pero también se asocia con afecciones no cancerosas, como cálculos biliares, pancreatitis, cirrosis hepática y colecistitis.

CA 15-3: Esto es más útil para evaluar el efecto del tratamiento en mujeres con cáncer de mama avanzado. Los niveles elevados de CA 15-3 también se asocian con cánceres de ovario, pulmón y próstata, así como con afecciones no cancerosas, como enfermedades benignas de mama u ovario, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica y hepatitis. El embarazo y la lactancia también pueden elevar los niveles de CA 15-3.

Hay muchos otros marcadores que se utilizan en el seguimiento de cánceres específicos, p. ej. calcitonina en el carcinoma medular de tiroides, cromogranina-A (CgA) en el carcinoma neuroendocrino, tiroglobulina en el cáncer de tiroides, enolasa neuronal específica (NSE) en el carcinoma de células pequeñas de pulmón, inmunoglobulinas/cadenas ligeras en el mieloma múltiple y microglobulina beta-2 en el mieloma múltiple y el linfoma no Hodgkin. La lactato deshidrogenasa (LDH) es un marcador inespecífico de importancia pronóstica en melanoma metastásico, cáncer de pulmón de células pequeñas, tumores de células germinativas de testículo/ovario, linfoma no Hodgkin y neuroblastoma.

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