Introducción

La nefropatía por yeso de cadenas ligeras (NCLC), que no debe confundirse con la enfermedad por depósito de cadenas ligeras (DCLC), también se conoce como nefropatía por yeso de mieloma o mieloma renal;y es una de las muchas complicaciones renales del mieloma múltiple. Los pacientes afectados generalmente tienen un diagnóstico establecido de mieloma múltiple y, como se puede esperar, suelen ser adultos de mediana edad a mayores. Es el hallazgo histopatológico más común en pacientes con mieloma múltiple y función renal con una prevalencia del 30-50%. En raras ocasiones, el NCC puede ser la presentación inicial de un proceso mielomatoso subclínico o en llamas, y, por lo tanto, este diagnóstico debe ser alto en el diferencial para pacientes de edad avanzada que presentan lesión renal aguda.

Presentación clínica

La disfunción renal por nefropatía en yeso puede ser aguda o progresiva con el tiempo y puede desarrollarse en cualquier momento durante el curso de la enfermedad. Puede haber trastornos renales superpuestos, como la función tubular (debido a la toxicidad directa de las cadenas ligeras), amiloidosis, diversos tipos de enfermedades mediadas por complejos inmunitarios, regulación de vías alternativas del complemento, etc. La proteinuria es generalmente de rango nefrótico, aunque el análisis de orina no refleja esto, ya que las proteínas consisten principalmente en cadenas ligeras y no en albúmina.

¿Cómo se forman los yesos y cómo inducen las lesiones?

Las cadenas ligeras libres (FLC) circulantes predominantemente como kappa y lambda son filtradas libremente por los riñones y reabsorbidas inicialmente por las células tubulares proximales (PTC) donde causan lesiones y disfunción de PTC. Las células tubulares proximales ahora disfuncionales están abrumadas por la carga filtrada de cadenas ligeras libres y permiten su paso a los túbulos distales donde se agregan con proteínas Tamm-Horsfall (THP) secretadas por la extremidad de ascensión gruesa (TAL) del asa de Henle. La interacción cadena ligera-THP conduce a la formación de yeso, que a su vez causa obstrucción tubular, así como ruptura de la membrana basal tubular y disfunción subsecuente del centro. La presencia de los yesos en los túbulos también provoca una reacción inflamatoria y, si es persistente, al rápido desarrollo de fibrosis intersticial.

¿Qué determina la formación del yeso y la lesión renal?

Se ha demostrado que la inhibición de la interacción de la proteína cadena ligera/Tamm-Horsfall previene la formación de yeso. La interacción exitosa de las cadenas ligeras y las proteínas Tamm-Horsfall es aparentemente modulada por las características fisioquímicas de las cadenas ligeras. Específicamente, la variabilidad del dominio CDR3 de las cadenas ligeras conduce a una afinidad variable con las cadenas de luz, de modo que no todas las cadenas de luz forman moldes con éxito. La pérdida de volumen, la furosemida, la acidificación urinaria y los entornos iónicos favorables, como las altas concentraciones de sodio y calcio en la orina, promueven la formación del yeso.

Microscopía de luz

Es importante conocer las características histológicas clásicas de la nefropatía de cadena ligera, ya que en algunos casos la presencia de NCC puede ser la presentación inicial de un proceso mielomatoso subclínico subyacente.

1. Los moldes de cadenas ligeras tienen una apariencia eosinofílica en H&E, con un aspecto rosa pálido / claro en PAS. Los moldes de proteína incontrast a este TH y los moldes hialinos son positivos en PAS, manchando un color magenta brillante.

2. Los moldes de LC generalmente tienen un aspecto «fracturado» en la microscopía de luz. Este es un artefacto de seccionamiento de histotecnología que ocurre debido a la naturaleza dura/rígida de los moldes, que no se ve en los moldes hialinos de THor que son más suaves.

3. Los moldes de LC provocan una respuesta inflamatoria en el intersticio adyacente. Los moldes a menudo están rodeados de macrófagos intraluminalmacrófagos y, a veces, de células gigantes multinucleadas.

Inmunofluorescencia

La tinción monoclonal de cadena ligera restringida (kappa o lambda) de los moldes atípicos es el hallazgo característico. La tinción IF después de la extracción de antígenos generalmente no es necesaria para confirmar la monoclonalidad de los moldes, pero puede ayudar a revelar la presencia de una tubulopatía proximal de cadena ligera (LCPT) que puede estar presente en la actualidad.

Cabe señalar que la presencia de unos pocos yesos de tinción monoclonal, sin características histológicas clásicas, no es suficiente para un diagnóstico de NCC. Las características histológicas clásicas,la evidencia de una respuesta inflamatoria activa a los yesos y la tinción monoclonal deben estar presentes para hacer este diagnóstico.

Tratamiento

Manejo inicial

El enfoque del tratamiento es la reducción rápida, sustancial y sostenida de la carga sérica de FLC, ya que se ha demostrado que esto favorece la recuperación renal. Además, se deben evitar o corregir los factores que facilitan la precipitación de los moldes si ya están presentes. La expansión intravascularvolumen para mantener un alto flujo de orina es importante y se debe mantener una ingesta elevada de líquidos(3L/día) posteriormente. El bortezomib, un inhibidor reversible del proteasoma, en combinación con dexametasona, para la rápida reducción de las cadenas de luz libres en suero, es beneficioso en pacientes con disfunción renal, ya que su aclaramiento no depende de la función renal. También se ha demostrado que los medicamentos inmunomoduladores como la talidomida,la pomalidomida y la lenalidomida son beneficiosos.

Tratamiento adicional

Los estudios sobre los beneficios de las terapias extracorpóreas han sido controvertidos, en el mejor de los casos, ya que algunos estudios mostraron una reducción significativa de la carga de los CPL séricos con tres o más sesiones de plasmaféresis y otros no demostraron ningún beneficio. Los estudios que investigan el beneficio de la hemodiálisis de corte alto (HCO-HD) también han sido discordantes, ya que algunos sugieren una disminución temprana y sostenida de la carga de sFLC y la independencia de la diálisis, y otros no muestran ninguna ventaja en comparación con la diálisis convencional. En un estudio de cohortes realizado en 2017 en el que se investigó la eficacia de la EIC con membrana de PMMA adsorbente en la nefropatía en molde de mieloma, se sugirieron tasas altas de recuperación y supervivencia renal y es posible que merezca más investigación.

Chidinma Enyinna, MD
Fellow, UCSF Nephrology

Durante los próximos meses, la serie de biopsias se centrará en varias características del Mieloma renal.