Einführung

Die Feststellung einer Krebsdiagnose beginnt mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Es sollte immer eine starke Korrelation zwischen der klinischen Diagnose von Krebs und den Ergebnissen diagnostischer Tests bestehen. Wenn Bedenken hinsichtlich der diagnostischen „Passform“ bestehen, sollte der Fall mit dem meldenden Pathologen besprochen werden. Dies ist bei der Diagnose von rezidivierenden oder metastasierten Erkrankungen ebenso relevant wie im primären Umfeld.

Es sollte ein hohes Maß an Kommunikation zwischen dem Kliniker und dem Pathologen geben, um Fehler in der Diagnosephase zu vermeiden. Die genaue Kennzeichnung der Proben (korrekte Patientenbezeichnung, Tumorseite, Ort und Ausrichtung der Proben) ist äußerst wichtig, insbesondere bei hohen Probenvolumina (Hautläsionen, Endoskopie-Proben, multiple Brustbiopsien), bei denen eine falsche Zuordnung des Ergebnisses schwerwiegende Folgen für den Patienten haben kann.

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Ist Gewebe immer notwendig?

Es gibt nur sehr wenige Fälle, in denen die Diagnose einer Malignität ohne pathologische Bestätigung gestellt wird, zumal diagnostische Verfahren in den letzten Jahrzehnten weniger invasiv geworden sind. Eine klinische Diagnose allein wird am häufigsten im Zusammenhang mit fortgeschrittener Malignität bei einem Patienten mit schlechtem Leistungsstatus gestellt, bei dem eine Krebstherapie weder die Lebensqualität noch das Überleben verbessern würde. So hat die Mehrheit der Patienten die Diagnose von Krebs auf Gewebepathologie bestätigt. Die Diagnose einer rezidivierenden und / oder metastasierenden Erkrankung kann auf der Grundlage des Rezidivmusters in Kombination mit der Kenntnis des anfänglichen Tumorstadiums und der zugrunde liegenden Tumorbiologie gestellt werden. Es ist jedoch Vorsicht geboten, eine „gutartige“ Pathologie in Betracht zu ziehen, die eine metastasierende Malignität nachahmen kann (z. B. Lungensarkoidose, Leberhämangiom, osteoporotische Wirbelfraktur, Morbus Paget, ischämischer zerebrovaskulärer Unfall). Darüber hinaus kann die Tumorheterogenität zu einem unterschiedlichen Tumorverhalten zwischen der primären und der metastasierten Stelle führen (z. B. Hormonreaktion oder HER2-Expression bei Brustkrebs), was zu unterschiedlichen Behandlungsoptionen für die metastasierte Erkrankung führt, verglichen mit dem, was aufgrund der Pathologie des Primärtumors erwartet werden könnte.

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Gewinnung von Gewebe

Ein wichtiges Prinzip ist die Gewinnung von Diagnosematerial über den am wenigsten invasiven Ansatz. Ein Beispiel ist die zytologische Beurteilung eines tastbaren supraklavikulären Lymphknotens durch Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) bei einem Patienten mit Lungenmasse oder bekannter intraabdominaler Malignität. Die Diagnose von Krebs durch das am wenigsten invasive Verfahren (FNAB oder Kernbiopsie) erleichtert geeignete Staging-Untersuchungen, Planung der endgültigen Behandlung und Diskussion dieser Behandlungsempfehlungen mit dem Patienten und seiner / ihren unterstützenden Person (en). Die für die direkte Behandlung erforderliche Gewebemenge muss besonders berücksichtigt werden. Zum Beispiel würde die Zytologie an einem Halsknoten, der ein metastasiertes Plattenepithelkarzinom aus einer oropharyngealen Primärzelle bestätigt, ausreichen, um das laufende Management zu leiten, während beim Lymphom eine größere Biopsie oder der gesamte Knoten erforderlich sein kann, um die Knotenarchitektur zu bewerten, um zu entscheiden optimales First-Line-Management.

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Histopathologie/Zytopathologie

Historisch gesehen waren Histopathologie und Zytopathologie die wichtigsten Instrumente bei der Diagnose von Krebs. Diese Techniken haben sich von einer Ära der Diagnose basierend auf Hämatoxylin und Eosin (H&E) gefärbten Objektträgern (Abbildung 1) zur aktuellen regelmäßigen Bewertung von Tumoren durch Immunzytochemie (IHC) entwickelt, um die Tumorhistogenese und den Subtyp zu bestätigen. Bei Brustkrebs bedeutet dies die routinemäßige IHC-Bewertung von Hormonrezeptoren (Östrogen (Abbildung 2) und Progesteronrezeptoren) sowie die Bewertung der HER2-Expression (Abbildung 3) und Ki67 (ein Marker für die Tumorproliferation). Diese Faktoren beeinflussen stark die Prognose und die Auswahl der Krebstherapien. Die molekulare Histopathologie unter Verwendung von In-situ-Hybridisierungstechniken (ISH) liefert auch zusätzliche Informationen, die die Prognose und Behandlung bei Brustkrebs (Abbildung 4) und anderen Krebsarten beeinflussen. In jüngerer Zeit wurde die Gen-Profiling-Technologie (Abbildung 5) verwendet, um Untergruppen von Brustkrebspatientinnen zu definieren. Zum Beispiel hat es das Luminal identifiziert – Einen Brustkrebs-Subtyp, für den eine adjuvante Chemotherapie wahrscheinlich nicht von Vorteil ist. Diese Gen-Profiling-Techniken werden wahrscheinlich in den kommenden Jahren bei der Behandlung anderer Tumoren eingesetzt.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr. Ala Enno Berater Histopathologe am Liverpool Hospital. Erlaubnis zu verwenden.

Abbildung 4: Brustkrebs SISH HER2-Gen-amplifikationQuelle: Dr. Ala Enno Consultant Histopathologe am Liverpool Hospital. Erlaubnis zu verwenden.

Abbildung 5: Klassen von Brustkrebs basierend auf Genexpressionsprofilenquelle: Sørlie T et al : Genexpressionsmuster von Brustkarzinomen unterscheiden Tumorunterklassen mit klinischen Implikationen. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98:10869-10874. Erlaubnis zu verwenden.

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Molekulargenetik/Zytogenetik

Molekulare und zytogenetische Studien haben gezeigt, dass die Entwicklung und das Fortschreiten von malignen Erkrankungen beim Menschen mehrere genetische Veränderungen mit sich bringt, und Techniken, die diese Veränderungen identifizieren, sind zu wichtigen diagnostischen Instrumenten in der Onkologie geworden. Studien haben eine spezifische Gentranslokation zur Charakterisierung der chronischen myeloischen Leukämie t (9;22) gezeigt (Abbildung 6). Die Amplifikation und / oder Aktivierung von Tumoronkogenen wie c-myc und die Deletion und / oder Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen wie p53 und Rb1 werden mit spezifischen soliden Tumoren identifiziert. Zytogenetische Ergebnisse werden immer wichtiger, um die Diagnose von Malignomen zu bestätigen und die optimale therapeutische Strategie zu bestimmen.

Abbildung 6: 9:22 Translokation Quelle: Medindia health. Erlaubnis zu verwenden.

Die 9:22 die Translokation bringt das Breakpoint Cluster Region Gen (BCR) auf Chromosom 22 und das Ableson Leukämie Virus Gen (ABL) auf Chromosom 9 zusammen. Das resultierende BCR-ABL-Hybridgen kodiert für ein Protein, ausgestattet mit Tyrosinkinaseaktivität, die die Fähigkeit hat, Signaltransduktionswege zu aktivieren.Mutationen in Genen, die an der zellulären Signalübertragung beteiligt sind, sind häufig und können verwendet werden, um Patienten zu definieren, die eher von einer bestimmten ‚gezielten‘ Krebstherapie profitieren – z. eine epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor (EGFR) -Mutation in metastasiertem Adenokarzinom der Lunge identifiziert eine Untergruppe von Patienten, die bevorzugt mit First-Line-EGFR-gezielte Tyrosinkinase-Inhibitor-Therapie statt Chemotherapie behandelt werden können. In ähnlicher Weise können Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom, die Wildtyp-KRAS aufweisen, von einer EGFR-Antikörpertherapie profitieren, während Patienten mit Mutanten-KRAS gegen eine solche Behandlung resistent sind.

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Tumormarker/Biomarker

Tumormarker sind Substanzen, die von Krebszellen ins Blut abgegeben werden. Sie werden als Ergänzung zu anderen Untersuchungen in der Primärdiagnose verwendet und sollten nicht als blinde Screening-Tools verwendet werden, da keine Beweise für ihre Verwendung in diesem Umfeld vorliegen. Tumormarker sind am nützlichsten bei der Beurteilung, wie gut ein Patient auf die Behandlung angesprochen hat und um das Wiederauftreten des Tumors zu überprüfen. Biomarker sind physiologische Marker oder vom Körper exprimierte Substanzen, die auf das Vorhandensein eines Tumors hinweisen können, der nicht unbedingt von Tumorzellen exprimiert wird. Ein weiterer Unterschied zwischen Tumormarker und Biomarker besteht darin, dass Biomarker auch für nicht solide Tumorerkrankungen gelten können.

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Nützliche Marker für innere Malignität

Prostata-spezifisches Antigen (PSA): Ein erhöhter PSA-Spiegel im Blut kann auf Prostatakrebs hinweisen, aber auch andere Erkrankungen wie benigne Prostatahyperplasie (BPH) und Prostatitis können den PSA-Spiegel erhöhen. Die PSA-Werte werden verwendet, um zu bewerten, wie ein Patient auf die Behandlung angesprochen hat, und um das Wiederauftreten des Tumors zu überprüfen. Die Verwendung von PSA als Screening-Instrument für Prostatakrebs bleibt umstritten.

Alpha-Fetoprotein (AFP): Dieses ist normalerweise bei Schwangeren erhöht, da es vom Fötus produziert wird. Bei Männern und bei Frauen, die nicht schwanger sind, kann ein erhöhter AFP-Spiegel auf Leberkrebs oder Hodenkrebs oder Eierstockkrebs hinweisen. Nichtkanzeröse Erkrankungen wie chronisch aktive Hepatitis können ebenfalls erhöhte AFP-Spiegel verursachen.Humanes Choriongonadotropin (HCG): Dies ist eine weitere Substanz, die normalerweise in der Schwangerschaft auftritt und von der Plazenta produziert wird. Wenn eine Schwangerschaft ausgeschlossen ist, kann HCG auf Krebs in Hoden, Eierstock, Leber, Magen, Bauchspeicheldrüse und Lunge hinweisen. Marihuana-Konsum kann auch „fälschlicherweise“ den HCG-Spiegel erhöhen.

Karzinoembryonales Antigen (CEA): Darmkrebs ist die häufigste Krebsart, bei der dieser Tumormarker verwendet wird, aber auch viele andere Epithelkarzinome können den Spiegel erhöhen.CA 125: Eierstockkrebs ist die häufigste Ursache für erhöhte CA 125, aber Krebserkrankungen der Gebärmutter, des Gebärmutterhalses, der Bauchspeicheldrüse, der Leber, des Dickdarms, der Brust, der Lunge und des Verdauungstrakts können auch den CA 125-Spiegel durch peritoneale Beteiligung erhöhen. Mehrere Nicht-Krebserkrankungen können auch CA 125 erhöhen (z. B. nicht-maligner Aszites). CA 125 wird hauptsächlich zur Überwachung der Behandlung von Eierstockkrebs eingesetzt.CA 19-9: Dies ist mit Krebserkrankungen im Dickdarm, Magen und Gallengang verbunden. Erhöhte CA 19-9-Spiegel können auf fortgeschrittenen Krebs in der Bauchspeicheldrüse hinweisen, sind aber auch mit Nicht-Krebserkrankungen wie Gallensteinen, Pankreatitis, Leberzirrhose und Cholezystitis verbunden.

CA 15-3: Dies ist am nützlichsten bei der Bewertung der Wirkung der Behandlung für Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs. Erhöhte CA 15-3-Spiegel sind auch mit Eierstock-, Lungen- und Prostatakrebs sowie Nicht-Krebserkrankungen wie gutartigen Brust- oder Eierstockerkrankungen, Endometriose, entzündlichen Erkrankungen des Beckens und Hepatitis verbunden. Schwangerschaft und Stillzeit können auch CA 15-3 Ebenen erhöhen.

Es gibt viele andere Marker, die zur Überwachung spezifischer Krebsarten verwendet werden, z. calcitonin beim medullären Karzinom der Schilddrüse, Chromogranin-A (CgA) beim neuroendokrinen Karzinom, Thyreoglobulin beim Schilddrüsenkrebs, neuronenspezifische Enolase (NSE) beim kleinzelligen Karzinom der Lunge, Immunglobuline/leichte Ketten beim multiplen Myelom und Beta-2-Mikroglobulin beim multiplen Myelom und Non-Hodgkin-Lymphom. Die Laktatdehydrogenase (LDH) ist ein unspezifischer Marker, der bei metastasiertem Melanom, kleinzelligem Lungenkrebs, Keimzelltumoren des Hodens / Eierstocks, Non-Hodgkin-Lymphom und Neuroblastom von prognostischer Bedeutung ist.

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