abstrakt

kronisk brug af cannabis kan resultere i et syndrom af hyperemese karakteriseret ved cyklisk opkastning uden andre identificerbare årsager. Cannabinoid hyperemesis syndrom (CHS) reagerer sjældent på traditionelle antiemetiske terapier. På trods af hyppig kvalme og opkastning kan patienter være tilbageholdende med at afbryde brugen af cannabis. Vi rapporterer et tilfælde af svær, ildfast CHS med fuldstændig opløsning af kvalme og opkastning efter behandling med haloperidol i ambulant indstilling. Efter gennemgang af litteraturen mener vi, at dette er den første rapporterede vellykkede ambulant behandling af CHS og foreslår en potentiel behandling for ildfaste patienter.

1. Introduktion

Cannabinoid hyperemesis syndrom er en tilstand af cyklisk kvalme, opkastning og mavesmerter hos kroniske cannabisbrugere uden andre identificerbare etiologier . CHS er også forbundet med kompulsiv brusebad i varmt vand, alder yngre end 50 år, morgenovervejelse af symptomer, overdreven brug af cannabis (en eller flere gange om ugen over mindst et år) og ophør af symptomer med cannabisafholdenhed . CHS kan være vanskelige at diagnosticere, især da cyklisk opkastningssyndrom (CVS) og cannabis-tilbagetrækningssyndrom (CVS) har en lignende præsentation, dog med vigtige forskelle. CVS er kendetegnet ved tilbagevendende episoder med kvalme og opkast, og patienter har ofte en tvang til at bade i varmt vand . Imidlertid er CVS typisk forbundet med depression eller angst, og mange patienter oplever også migræne; patienter mangler også ofte overforbrug af cannabis, der findes i CHS . CHS kan også forveksles med CKS, som er forbundet med kvalme og opkastning efter abrupt ophør af cannabisbrug. Patienter, der præsenterer med COV, har normalt andre symptomer ud over kvalme, opkastning eller mavesmerter, såsom irritabilitet, søvnforstyrrelse, nedsat appetit eller deprimeret humør . Denne konstellation af symptomer er typisk ikke til stede i CHS, og patienter afholder sig ikke fra cannabis .forekomsten af CHS er steget, hvilket sandsynligvis afspejler både en stigende bevidsthed om tilstanden og en stigning i cannabisbrug i USA i løbet af det sidste årti . Selvom patienter med CHS kan rapportere eskalerende cannabisbrug, er de normalt uvidende om, at cannabisbrug er årsagen til deres symptomer . Symptomer er generelt ildfaste over for konventionelle antiemetika . I denne sammenhæng rapporterer vi et tilfælde af en 18-årig patient med ildfast kvalme, der med succes blev behandlet med et kort forløb af haloperidol i ambulant indstilling.

2. Case

en 18-årig kvinde præsenteret for en ambulant klinik på et tertiært medicinsk center for yderligere evaluering og behandling af et års historie med ildfast kvalme, opkastning og mavesmerter. Patienten udtalte, at hendes symptomer var værre om morgenen og lettet kun ved at ryge marihuana, som hun i stigende grad havde gjort i de sidste to år. Hendes emesis var konsekvent nonbloody og nonbilious. Hyppigheden af hendes symptomer havde udviklet sig i løbet af de foregående par måneder, og på præsentationstidspunktet havde hun vedvarende kvalme og opkast hele dagen. Hun rapporterede at bruge cannabis 2-3 gange om dagen i gennemsnit.

den indledende fysiske undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig, og hendes vitale tegn var inden for normale grænser. Hun havde en normal BMI og syntes ikke-forstyrret og ikke-angst. Hendes hjerte var af regelmæssig hastighed og rytme uden mærkbar mumling. Hendes lunger var klare for auskultation. Hendes mave var blød, nontender, nondistended, og uden mærkbar organomegali. Hendes hud var varm, tør og uden mærkbare udslæt eller læsioner.

laboratoriefund, herunder en basisk metabolisk profil, leverfunktionstest og et komplet blodtal, var normale. Patienten havde tidligere gennemgået en omfattende oparbejdning inklusive gastrisk tømningsundersøgelse, esophageal pH-undersøgelser og øvre endoskopi uden abnormiteter. Før klinikpræsentationen havde hun flere urinmedicinske skærme, der testede positivt for cannabis, mens hun var symptomatisk. Patienten havde tidligere forsøgt en række antiemetiske lægemidler, herunder ondansetron, promethasin, prochlorperasin, metoclopramid, lorepam og omeprasol. Hun benægtede dog, at nogen af disse medikamenter havde hjulpet hendes symptomer med undtagelse af begrænset lindring med metoclopramid (som blev afbrudt sekundært til diarre).

i betragtning af patientens langvarige tunge cannabisbrug (med afvisning af at afbryde), hendes kroniske kvalme og opkast (med mangel på andre funktioner, der er i overensstemmelse med CVS eller CVS), og ingen anden identificerbar årsag, blev patienten diagnosticeret med CHS. Interessant nok havde hun ikke bremset gastrisk tømning, hvilket ofte er forbundet med cannabisbrug i CV ‘ er , og vi kunne ikke finde nogen undersøgelser vedrørende forekomsten af forsinket gastrisk tømning i CHS. Patientens manglende symptomlindring fra flere antiemetika førte til en gennemgang af litteraturen, som afslørede tidligere sagsrapporter om opløsning af CHS-symptomer ved hjælp af haloperidol i beredskabsafdelingen . Selvom patienten ikke var villig til at afbryde cannabis, accepterede hun at indlede et forsøg med haloperidol 5 mg dagligt til symptomlindring. Ved det næste besøg rapporterede patienten fuldstændig opløsning af den tidligere ildfaste kvalme, opkast og mavesmerter inden for en dag efter behandlingsstart. Hun benægtede eventuelle bivirkninger fra haloperidol, og hun seponerede behandlingen selv efter tre uger uden nogen gentagelse af kvalme, opkast eller mavesmerter. Hun blev efterfølgende tabt for opfølgning; således var vi ikke i stand til at bestemme hendes langsigtede prognose.

3. Diskussion

patofysiologien bag cannabisinduceret hyperemese forstås ikke fuldstændigt. Både endogene cannabinoider (anandamid og 2-arachidonoylglycerol) og eksogene cannabinoider er kendt for at virke på CB1 og CB2 G-proteinkoblede receptorer, som primært er placeret i henholdsvis centralnervesystemet og periferien . Den mest udbredte (og psykogene) cannabinoid i marihuana er 9-tetrahydrocannabinol (9-THC), selvom det ikke vides, om det er 9-THC, en cannabidiol eller en cannabigerol (relaterede kemikalier, der findes i cannabis), der er ansvarlig for de hyperemetiske egenskaber ved cannabis, der ses hos nogle kroniske brugere . Mens dronabinol (en syntetisk version af 9-THC) er godkendt til behandling af kemoterapiinduceret hyperemese, har sagsrapporter også antydet, at det er i stand til at inducere emesis . Dyreforsøg indikerer, at cannabidiol har en bifasisk virkning hos gnavere, med lave doser, der dæmper opkastning , men høje doser, der forstærker emesis, hvilket kan forklare de paradoksale virkninger af forskellige cannabinoider. Et al. har tidligere antydet, at varigheden af cannabinolbrug differentielt kan dæmpe eller fremkalde emesis, selvom dette stadig skal undersøges . I dyreforsøg har cannabinoider vist sig at dysregulere hypothalamus, som korrelerer med hypotermi . Da hypotermi imidlertid ikke konsekvent er forbundet med kvalme, er det uklart, hvilken forbindelse hypothalamisk dysregulering har med induktion af CHS-symptomer.

selvom den antiemetiske mekanisme for haloperidol ikke er endeligt fastlagt, er den sandsynligvis relateret til blokade af de postsynaptiske dopaminreceptorer i hjernen. Dopaminantagonisme har vist sig at mindske kvalme og opkastning ved at mindske effekten af dopamin på D2-receptorer i kemoreceptorudløserområdet, hvilket reducerer input til det medullære opkastningscenter . Dette kan forklare dens gavnlige virkning af at reducere kvalme og opkastning hos vores patient.

fra et folkesundhedsperspektiv var 22,2 millioner personer på 12 år eller derover i USA nuværende brugere af cannabis i 2014, og dette antal fortsætter med at stige hvert år siden 2002 ifølge National Survey on Drug Use and Health . På nuværende tidspunkt er der ingen pålideligt effektive behandlingsregimer for patienter med CHS, der nægter at afbryde cannabisbrug, herunder konventionelle antiemetika. Farmakologiske undersøgelser indikerer, at haloperidol kan virke indirekte på CB1-receptorer for at lindre kvalme, opkastning og mavesmerter. Vores fund i denne casestudie er i overensstemmelse med sagsrapporter fra indstillingen for akutafdelingen og antyder behovet for yderligere undersøgelser for at evaluere effektiviteten af haloperidol til behandling af ildfast CHS.

konkurrerende interesser

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.