abstrakt
cervikal ektopisk graviditet (CEP) er en sjælden form for ektopisk graviditet. Tilfælde diagnosticeret tidligt i graviditeten kan håndteres medicinsk, men mere avancerede graviditeter kræver ofte hysterektomi. Livmoderarterieembolisering (UAE) er en ny tilgang til CEP for dem, der ønsker at bevare fertiliteten. Her præsenterer vi sagen om en 44-årig kvinde med en 2-ugers historie med vaginal blødning og mavesmerter, der blev diagnosticeret med CEP og med succes behandlet med bilateral UAE (BUAE) i kombination med methotreksat. En 44-årig kvinde præsenterede for akutafdelingen med en 2-ugers historie med vaginal blødning. Serum beta-hCG var 71.964 mie / ml. Den transvaginale ultralyd bekræftede CEP. Patienten blev henvist til obstetrik og interventionel radiologi og i sidste ende behandlet med BUAE og methotreksat. Symptomerne løst hurtigt, og hun blev udskrevet efter 3 dage.
1. Introduktion
ektopisk graviditet er en livstruende tilstand, der skal udelukkes hos enhver kvinde, der har vaginal blødning og smerter i underlivet. Cervikal ektopisk graviditet (CEP) er en sjælden form for ektopisk graviditet, hvor implantation forekommer i den endocervikale kanal snarere end i livmoderen. Flere behandlingsmuligheder er beskrevet i litteraturen, herunder medicinsk behandling med KCL, men hysterektomi er indiceret, hvis medicinsk behandling mislykkes, eller hvis kvinden er hæmodynamisk ustabil . Livmoderarterieembolisering (UAE) er en ny behandlingsmetode for dem, der ønsker at bevare fertiliteten. Her rapporterer vi et tilfælde af cervikal ektopisk graviditet, der med succes styres med UAE og methotreksat.
2. Case præsentation
en 44-årig g2p1011 kvinde uden nogen signifikant tidligere medicinsk historie præsenteret for akutafdelingen (ED) med en 2-ugers historie med vaginal blødning. Patienten klagede også over mild træthed og svimmelhed sammen med venstre nedre kvadrant mavesmerter. Hendes sidste menstruation var 8 uger før ED-besøget. Patienten var takykardisk (puls 138 slag i minuttet) med ellers normale vitale tegn. Ved fysisk undersøgelse havde patienten mild suprapubisk ømhed, og bækkenundersøgelsen viste et lukket eksternt operativsystem med aktiv vaginal blødning. Hendes hæmoglobin og hæmatokrit var henholdsvis 10,0 g/dL og 29,5%; serum beta-hCG var 71.964 mie/mL. Den foreløbige transvaginale ultralydsrapport angav en 8-ugers intrauterin graviditet med hjerteaktivitet, men den efterfølgende officielle rapport fra en radiolog bekræftede en cervikal ektopisk graviditet (CEP) placeret ved den bageste væg af livmoderhalskanalen (Figur 1). Patientens takykardi forbedredes ikke på trods af 2 L normal saltvandsbolus, så hun fik 2 enheder pakket røde blodlegemer (Prbc ‘ er).
På grund af hypervaskulariteten i den cervikale ektopiske graviditet anbefalede obstetrik-konsulenten livmoderarterieembolisering (UAE) via interventionel radiologi. Bækkenangiogrammet afslørede, at den ektopiske graviditet hovedsageligt blev leveret af den venstre livmoderarterie (figur 2); imidlertid blev de stigende komponenter i begge livmoderarterier valgt med et mikrokateter og emboliseret med Gelfoam (9 cc for højre og 6 cc for venstre, hhv.). Postemboliseringsbilleder viste tilfredsstillende okklusion af blodgennemstrømning (figur 3).
(a)
(a)
(b) (b)
(a)
patienten var stabil efter BUAE og blev overført til gulvet. 1 mg / kg på dag 1. Følgelig stoppede vaginal blødning, beta-HCG faldt til 16.086 mIU/mL, og hendes vitale tegn forblev inden for normale grænser. Hun fik folinsyre på dag 2 for at neutralisere virkningerne af methotreksat. Hendes resterende hospitalskursus var ukompliceret, og hendes beta-HCG trended ned til 3.646 mIU/mL på dag 3. Hun fik en anden dosis 1 mg / kg IM på dag 3 og blev udskrevet hjem uden yderligere vaginal blødning. På opfølgningsdag 35 var patientens beta-HCG mindre end 1 mie/ml. Alle symptomer var løst, og der var ikke behov for yderligere intervention. Patienten blev sidst set i klinikken på dag 51 for IUD-placering. Hendes menstruationscyklus blev ikke rapporteret.
3. Diskussion
CEP er den anden sjældneste form for ektopisk graviditet efter abdominal ektopisk graviditet med en rapporteret forekomst på 1 ud af 1.000–18.000 graviditeter . Etiologien af CEP forstås ikke fuldt ud, men rapporterede risikofaktorer for CEP inkluderer historie med bækkenbetændelsessygdom, rygning, tidligere bækkenoperation, tidligere ektopisk graviditet, brug af intrauterin enhed, anatomiske anomalier, tidligere kejsersnit, tidligere livmoder-eller livmoderhalskirurgi, in vitro befrugtning og diethylstilbestrol eksponering . I en artikel af Paalman blev 5 kliniske tegn på cervikal ektopisk graviditet identificeret: (1) livmoderblødning uden krampesmerter efter en periode med amenorrhea, (2) blødgjort og uforholdsmæssigt forstørret livmoderhals, der er lig med eller større end den kropslige del af livmoderen (en timeglasformet livmoder), (3) undfangelsesprodukter, der er helt begrænset inden i og fastgjort til endocerviksen, (4) et tæt indre os og (5) et delvist åbnet eksternt os . Diagnosen af CEP er etableret ved transabdominal og / eller transvaginal ultralyd. Sonografiske diagnostiske kriterier er (1) tomt livmoderhulrum eller fortykket endometrium, (2) udstrakt og/eller forstørret livmoderhals, (3) svangerskabssæk eller placentavæv under niveauet for det indre os, (4) negativt “glideorganers tegn” og (5) høj peritrofoblastisk vaskularitet ved Dopplerundersøgelse (spidshastighed > 20 cm/s, pulsatilitetsindeks < 1.0) .
CEP betragtes traditionelt som høj risiko for blødning og er historisk blevet behandlet med hysterektomi, hvilket fører til tab af fertilitet . Med forbedringer i ultralyd er tidlig diagnose af CEP mulig, hvilket giver mulighed for at bruge konservativ medicinsk ledelse og interventionelle foranstaltninger snarere end kirurgisk behandling . Medicinske ledelsesmuligheder inkluderer systemisk eller lokal injektion af metotreksat, KCL, lokal vasopressininjektion, lokal eller systemisk prostaglandin, systemisk mifepriston og intrauterin kunstvanding med 3,5% H2O2 . De faktorer, der favoriserer konservativ medicinsk behandling, er tidlig diagnose fortrinsvis inden 12 uger, lave beta-hCG-niveauer og fravær af hjerteaktivitet . Imidlertid kræver hæmodynamisk ustabile patienter eller dem, der fejler medicinsk behandling, hysterektomi. Verma har rapporteret en sagsserie på 24 cep-tilfælde behandlet med succes med medicinsk ledelse alene. I dette tilfælde serie, ingen patient krævede hysterektomi . Traditionelt er UAE blevet brugt til at kontrollere blødning i bækken traumer og blødning fra livmoderhalskræft eller som en behandling for uterin fibroid. UAE for CEP blev oprindeligt rapporteret som et adjuverende mål for at mindske blodtab forbundet med dilation og curettage (D&C) . UAE er angiveligt blevet brugt i kombination med medicinsk ledelse, curettage og kontorhysteroskopisk resektion til behandling af CEP . Til dato er der ingen etablerede kriterier for brugen af UAE i CEP. I en artikel af Akaria et al., indikationen for UAE er som følger: (1) initial beta-hCG er > 34.000 mie/mL; (2) patienten er ude af stand til at tolerere metotreksat og leucovorin (MTK/Leu) . Vores patient havde ingen risikofaktorer for CEP. Selvom den foreløbige ultralydsrapport foreslog intrauterin graviditet, blev diagnosen CEP bekræftet af en radiolog. Det faktum, at patienten var hæmodynamisk stabil efter 2 U Prbc ‘ er favoriserede konservativ medicinsk ledelse snarere end hysterektomi. Ifølge de kriterier, der er foreslået af Akaria et al., patientens beta-hCG-niveau over 34.000 mIU/mL gjorde hende til kandidat til MTK plus UAE-behandling .
fordelen ved UAE i behandlingen af CEP er bevarelse af frugtbarhed. Der er dog bivirkninger forbundet med UAE, herunder livmoderinfarkt, iskæmi eller nekrose, sciatic nerveskade og nekrose i blæren eller endetarmen . I en sagsserie krævede 1 ud af 3 patienter hysterektomi på grund af nekrose af livmodermyom efter BUAE . Patientuddannelse bør indeholde oplysninger om potentielt tab af fertilitet efter UAE. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at evaluere UAE ‘ s virkning på fertilitet .
4. Konklusion
denne sag beskriver et tilfælde af cervikal ektopisk graviditet behandlet med konservativ behandling ved anvendelse af systemisk methotreksat i kombination med BUAE. Denne sag illustrerer 2 vigtige spørgsmål vedrørende styring af CEP.
for det første er CEP undertiden fejldiagnosticeret som intrauterin graviditet. I dette tilfælde foreslog den første foreløbige rapport intrauterin graviditet. Selvom CEP er meget sjælden, udgør det en høj risiko for blødning. CEP bør udelukkes i alle mistænkte intrauterin graviditeter.
for det andet kan UAE bruges som en del af akut minimalt invasiv behandling af cervikal ektopisk graviditet. Denne patient blev behandlet med BUAE i kombination med systemisk metotreksat. Den vaginale blødning aftog, og beta-hCG faldt støt med behandlingen. Vores patient blev tømt hjem om 3 dage uden komplikationer. Hvis interventionelle radiologifaciliteter er tilgængelige, akutlæger bør overveje denne nye tilgang til CEP i samråd med fødselslæger og interventionelle radiologer.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
anerkendelser
denne sagsrapport blev støttet af Institut for akutmedicin, Det Tekniske Universitet Sundhedsvidenskabscenter, El Paso. Forfatterne vil gerne takke alle deres kolleger fra afdelingen og University Medical Center, El Paso. De takker Dr. Mackay for vejledning og tilsyn med patientpleje og kommentar til papiret. De vil også gerne takke Dr. for redigering af papiret, som hjalp dem til i høj grad at forbedre indsigt i emnerne og litteraturgennemgangen.
