cephalisk buestenose er et velkendt sted for stenose blandt hæmodialysepatienter med AVAs, især hos patienter med brachiocephaliske fistler3,4. Patofysiologien af CAS undersøges stadig, og forskellige bidragende faktorer er blevet foreslået. Fysiske faktorer såsom venøse ventiler i cephalic arch og traversal af cephalic arch gennem deltopectoral rille kan indsnævre blodkaret og begrænse venøs tilbagevenden i cephalic venen. Væskedynamiske ændringer som et resultat af krumningen, når cephalisk bue kommer ind i aksillærvenen,svarer til lav vægspænding i cephalisk bue, fremme intimal hyperplasi og hypertrofisk ombygning13, 14. Da CAS-læsioner generelt er korte og fokale, er de forbundet med øget sygelighed og kan føre til høje venetryk, langvarig blødning efter dialyse, dysfunktionel dialyse, øget frekvens af fisteltrombose og fistelsvigt.
På trods af at den er den mest almindelige stenose i dysfunktionelle Ava ‘ er, der tegner sig for 30% Til 55% af al stenose3, er CAS stadig kendt for at være notorisk vanskelig at behandle og reagerer dårligt behandling ved venoplastik alene, hvilket kun giver primær patency på 42% efter 6 måneder15. Behandling af CAS kompliceres yderligere af højere brudhastighed på grund af øget tryk, der kræves for anatomisk succes. Da venoplastik alene ikke har vist signifikante varige fordele for CAS, nylig sammenligning har vist overlegenhed af SG i forhold til andre metoder til endovaskulær behandling, specifikt venoplastik, BMS og lægemiddeleluterende stent i behandlingen af CAS, ved opretholdelse af CAS-patency7.
selvom SGs har vist betydelige fordele i forhold til andre behandlingsmetoder for CAS, har almindelig forekomst af kantstenose forhindret SG i at blive standardbehandling for CAS. En tidligere undersøgelse har rapporteret, at det primære stenosested for det meste blev observeret ved sidekanten af SG, der tegner sig for 52% af stenoseepisoderne. Andet stenosested omfattede bilateral kantstenose, medial kantstenose og endelig in-stentstenose forekom kun hos henholdsvis 29%, 17% og 2% af alle SG-relaterede stenose10.
vi dokumenterede også hurtig indtræden af lateral kantstenose hos vores patienter efter SG-placering, især hos patienter med SG-diametre, der er ens eller større end den tilstødende cephaliske vene. Vi bemærkede blandt patienter med SG mindre end den tilstødende cephaliske vene, reintervention for stentsvigt og kantstenose var mindre hyppig. Som et resultat rekrutterede vores undersøgelse retrospektivt alle patienter med SG-placering ved cephalic arch for at sammenligne patency rate af SG for de patienter, hvis SG er apposed til cephalic venen med dem med SG underdimensioneret i forhold til cephalic venen.
de to grupper var sammenlignelige i kliniske egenskaber (tabel 1). Desuden var forekomsten af cephalisk bue stenose blandt dem med brachiocephalic AVF og radiocephliac AVF svarende til en tidligere rapporteret undersøgelse5. Blandt patienterne i den underdimensionerede SG-gruppe blev der anvendt mindre stenter, hvilket resulterede i signifikant mindre S/V-forhold. Resultaterne viste en betydelig fordel ved brug af underdimensioneret SG i forhold til apposed SG: patienter med underdimensioneret SG krævede en nedsat mængde post-SG-interventioner, der var nødvendige pr.adgangsår for AVA-dysfunktion, nedsat procentdel af lateral kantstenose og en højere primær stent patency rate og primær adgang patency rate.
mens SGs er blevet brugt med stor effekt i behandlingen af arterielle relaterede sygdomme såsom aortaaneurismer, perifere arterielle sygdomme og pseudoaneurysmer, foreslår forskningsforsøg og retningslinjer overdimensioneret SG for at reducere SG-migration. Venernes art og struktur er imidlertid kendt for at være meget forskellig fra arterier, og SGs, der er specielt designet til brug i arterier, er muligvis ikke ideel til behandling af venøse læsioner, såsom ildfast stenose eller venøs karbrud16. Så vidt vi ved, der har ikke været nogen tidligere undersøgelser, der diskuterede korrekt SG-størrelse til brug i AVAs, der henviser til, at SG under størrelse tidligere er vist i Gore Revider klinisk undersøgelse for at forbedre primær stent patency rate17. Uden tilstrækkelig forskning kan retningslinjerne for overdimensionering af SG være suboptimale ved behandling af cephalisk bue stenose eller anden venøs stenose16.
mens størstedelen af SG-svigt i cephalic arch i øjeblikket tilskrives neointimal vækst,der forårsager kantstenose ved krydset mellem SG og den apposerede karvæg8,18, 19, den nøjagtige årsag til neointimal vækst er ikke undersøgt tilstrækkeligt. Tidligere væskedynamiske undersøgelser har vist, at placering af SG til tilstødende karvæg kan føre til højere forskydningsspændinger ved udstrømningsvenen og kan føre til udvikling af neointimal hyperplasi, hvilket resulterer i kantstenose20,21. Underdimensionerede SGs minimerer kontakten mellem SG ‘ s mediale og laterale kanter til tilstødende venøs væg og kan hjælpe med at reducere neointimal hyperplasi ved kanten af SG og muligvis forhindre fremtidig kantstenose.
Stentmigration er en almindelig komplikation forbundet med stentplacering under størrelse og afhjælpes typisk ved valg af overdimensionerede stenter. På trods af at vi placerede mindre SG i vores underdimensionerede patientgruppe, var der ingen tegn på stentmigration ved den sidste angiografiske opfølgning for hver af de 22 patienter, og der var heller ingen symptomer eller behandlinger relateret til stentmigration. Vi mener, at SG på grund af den krumme anatomi af cephalic arch er i stand til at opretholde deres position på trods af at de er relativt underdimensionerede sammenlignet med både cephalic og subclavian venen. Endvidere tillader venøs stenose ved cephalic arch SG at blive fastgjort på plads via apposition af den centrale del af stenten til strikturstedet. Blandt de 12 patienter med brudte kar på grund af ballonudvidelse blev der observeret tilstrækkelig ekstravasationskontrol hos alle patienter på trods af underdimensionering af SG hos 7 af de 12 patienter. Kontrol med ekstravasation kan opretholdes med undermål SG på grund af to grunde. For det første blev SG valgt således, at diameteren er lig med eller større end diameteren af ballonen, der forårsagede karbrud under tidligere ballonassisteret angioplastik. For det andet, selvom SG er underdimensioneret i forhold til det mediale og distale kar, opretholder det apposition til stenosestedet og muliggør tilstrækkelig ekstravasationskontrol.
en anden bekymring for stentplacering under størrelse er den øgede strømningsmodstand og vægspænding ved tilstrømningsområdet forårsaget af små mellemrum mellem stenten og væggen i arterier22. Imidlertid, vi opdagede intet bevis for, at SG under størrelse forårsagede signifikante strømningsforstyrrelser i vores kohorte, hvilket resulterede i venøs hypertension, dårlig hæmodialysefunktion, eller andre kliniske symptomer. Det er muligt, at den relativt langsomme strømningshastighed i venen mindsker påvirkningen af strømningsturbulensen på stentstenose. Blandt de 22 patienter var der ingen hændelser med forhøjet venetryk direkte forårsaget af den underdimensionerede stent. Snarere var kant-eller stentstenose den største synder hos patienter, der præsenterede med højt venetryk efter SG-placering.
Viabahn endoprostese blev anvendt i alle tilfælde i denne undersøgelse og blev valgt for sin fleksibilitet og evne til at tilpasse sig cephalic venens bue. Når den placeres i de snoede kar, såsom cephalic arch, opretholdes den naturlige anatomi og undgår “teltning” af cephalic arch23. Derudover reducerer fuld dækning af den ekspanderede polytetrafluorethylenforing over den ydre metalnitinolstruktur hastigheden af in-stent og kantstenose24. De unikke mekaniske egenskaber ved Viabahn-endoprostesen ser ud til at forlænge åbenhedstiden i behandlingen af CAS23.
Optimal implementering af SG er en anden vigtig faktor i maksimering af patency rate efter behandling af CAS. På vores hospital, Sg ‘ er indsættes over hele længden af enhver syg cephalic vene og cephalic arch med den mediale ende af SG, der stikker ud i subclavian venen. Dækning af denne længde reducerer sandsynligheden for stenose i segmenter af cephalic arch, der vides at have øget stenoserisiko25. Imidlertid er nøjagtig SG-placering ved cephalic arch særlig vanskelig på grund af indgangsvinklen og den anteroposterior orientering af sammenløbet i aksillærvenen. Ved at stikke SG ud i subclavian sikrer vi ikke kun, at SG dækker hele cephalisk bue, men sænker også vanskeligheden ved positionering af SG, når man bruger angiografi alene. En anden mulig fordel ved at udvide stenten til den subklaviske vene er reduktionen af turbulent strømning ved krydset mellem cephalic arch og subclavian venen gennem justering af de tilbagevendende strømningsvektorer23. Operatører skal forblive opmærksomme på, at SG-fremspring i den subklaviske vene kan øge risikoen for Central veneokklusion10, selvom, vi observerede ingen symptomer på Central veneokklusion, inklusive højt venetryk eller hævelse i armen. En sekundær fordel ved at vælge relativt mindre SGs kan være reduceret obstruktion af den tilbagevendende aksillære venøse strømning, hvilket mindsker risikoen for stenose og okklusion.
så vidt vi ved, har der ikke været nogen tidligere sammenlignende undersøgelse af den optimale SG-diameter til behandling af CAS. Selvom overdimensioneret SG anbefales til behandling af arteriel sygdom for at forhindre SG-migration, kan overdimensionering SG være suboptimal til behandling af CAS eller andre venøse sygdomme. Der bør være flere overvejelser ved anvendelse af arterielle enheder til behandling af venøse patologier.
en række begrænsninger skal bemærkes i denne undersøgelse, herunder afhængigheden af tidligere indsamlede data til denne retrospektive undersøgelse. For det andet er der stadig et relativt lavt antal patienter og kan reducere strømmen og øger fejlmargenen i denne undersøgelse. Yderligere forskning med øget patientstørrelse og randomiserede kontrolgrupper kan være nødvendig for at styrke vores undersøgelsesresultater. Endelig undervurderer symptomatisk opfølgning gennem venoplastik og venografi potentielt patency satser i subklinisk stenose.
underdimensioneret SG hos patienter med CAS viste signifikant højere primær stent-og adgangspatency, lavere antal post-SG-interventioner pr.adgangsår og lavere antal lateral kant SG-stenose sammenlignet med patienter med apposed SG. Den nuværende undersøgelse understreger behovet for flere overvejelser, når størrelsen SG til behandling inden for AVAs, og fremtidige potentielle forsøg, der sammenligner placeringen af underordnede SG-vers, der er apposed SG, skal udføres for at bestemme, hvilket forbedrer åbenheden.
