introduktion
vellykket kardioversion af atrieflimren (af) afhænger af den leverede energi, patchplacering og kontakttryk for at levere nok energi til myokardiet til effektivt at genoprette sinusrytmen. I denne sagsrapport beskriver vi et tilfælde af af-gentagelse, hvor gentagen kardioversion, kontakttryk, patchplacering og forudindlæsning med sotalol hjalp
resulterer i et vellykket resultat.
Case Report
en 61-årig mand med en historie med hypertension, hyperlipidæmi og obstruktiv søvnapnø (behandlet med kontinuerlig positiv luftvejstrykbehandling) kom til vores institution i af. Han præsenterede en historie med forværret træthed og benægtede hjertebanken, åndenød og synkope. Han blev oprindeligt fundet at være i af fire måneder før af et elektrokardiogram udført af hans primærlæge. Patienten var klinisk overvægtig med et forhøjet kropsmasseindeks på 40,6 kg/m2. Før forsøg på kardioversion viste transesophageal ekkokardiogram ingen venstre atrial thrombus. Tre forsøg på jævnstrømskardioversion ved hjælp af 200 Joules, hvor patchplacering var
justeret og tryk blev efterfølgende påført over det forreste plaster (sidste to forsøg), kunne ikke konvertere af. Patienten blev henvist til et yderligere forsøg fra vores elektrofysiologiteam. En defibrillatorpude blev placeret direkte i midten af patientens bryst (Figur 1). Den anden defibrillatorpude blev placeret direkte bagud mellem de to scapulae (figur 2). Dyb sedation med propofol blev administreret af en anæstesiolog, og en frakoblet defibrillator padle blev brugt til at påføre cirka 20 pund tryk på midten af patientens bryst over plasteret (figur 3). Han blev chokeret ved hjælp af en høj-output defibrillator med 360 J, og umiddelbart efter defibrillatorchoket blev patientens rytme
gendannet til sinusrytme (figur 4). Cirka to uger senere havde han tilbagevendende af og blev indlæst på sotalol (80 mg to gange dagligt og derefter 120 mg to gange dagligt). Efter propofol-sedation blev administreret ved anæstesiologi, blev patienten med succes kardioverteret ved hjælp af 360 J med tilsvarende placerede defibrillatorpuder og cirka 20 pund tryk påført den forreste pude. Derudover modtog patienten en implanterbar loopoptager (Reveal link Insertable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).
Diskussion
faktorer, der kan hindre succesen med transthoracisk defibrillering, omfatter myokardieinfarkt, iskæmi, antiarytmiske lægemidler (type i og III), fedme og kronisk obstruktiv lungesygdom.1 vores patient var klinisk overvægtig med et BMI på 40,6 kg/m2. Fedme og kronisk obstruktiv lungesygdom kan øge transthoracisk impedans og hindre levering af energi til myokardiet under kardioversion.1 For at mindske den transthoraciske impedans kan lægen lægge pres på den forreste defibrillatorpude.2 mere specifikt beskrev Cohen og hans team tidligere en metode kaldet “aktiv kompressionskardioversion.”2 i deres papir beskriver de, at anvendelse af 20 Til 40 pund tryk over det forreste brystplaster hjalp med at sænke transthoracisk impedans og behandle ildfast af.2
for nylig undersøgte et team fra Johns Hopkins University, sponsoreret og mentoreret af en af vores forfattere (TC), elektrofysiologer og identificerede, at ændring af den chokerende vektor og sænkning af transthoracisk impedans var de to vigtigste funktioner, der ønskes for at lette denne procedure. Dette team udviklede en let skiftemekanisme kaldet ” PrestoPatch “og en trykpåførende,” padle-lignende”enhed med en måler for at advare operatøren om den passende mængde tryk (“PrestoPush”).3
denne sag anvender både principperne for ændring af patchplacering og anvendelse af tryk over plasteret for at sænke transthoracisk impedans. Den yderligere faktor for at øge kardioversionsenergien leveret af defibrillatoren (til 360 J) viste sig nyttig i dette tilfælde.
patienten havde også en historie med obstruktiv søvnapnø. Der er en klar sammenhæng mellem af og obstruktiv søvnapnø. Gami og kolleger fandt, at 49 procent af patienterne med af havde obstruktiv søvnapnø sammenlignet med 32 procent af kardiologiske patienter uden tegn på af.4 kanagala og kolleger fandt også, at patienter med ubehandlet obstruktiv søvnapnø var mere tilbøjelige til at få tilbagefald af af efter en vellykket kardioversion.5 selvom patienten brugte CPAP på det tidspunkt, forekom der stadig gentagelse af af.
da patienten vendte tilbage med tilbagevendende af, blev han behandlet med sotalol, et oralt antiarrytmisk lægemiddel, der er nyttigt til at sænke kardioversionstærsklen og nyttigt til at opretholde sinusrytmen.6 forbelastning med sotalol viste sig effektiv i dette tilfælde.
hvis patienten stadig forblev ildfast mod kardioversion, er der yderligere muligheder (“tricks”) til rådighed for operatøren. Disse inkluderer følgende: (1) Ibutilidinfusion før elektrisk kardioversion (eller “ibultilid-lettet kardioversion”) er nyttig til at sænke kardioversionstærsklen.7 (2) intern kardioversion er en effektiv metode, der anvendes til behandling af ildfast kardioversion, når standard ekstern kardioversion mislykkes som et resultat af lungesygdom og/eller overdreven kropsvæv. Brug af en Booker-boks (DK Medical, Inc.) kan lette shunting af defibrillator energi ned en intern elektrofysiologi kateter til en hud patch.8 (3) af-ablation hos stærkt symptomatiske, lægemiddel-ildfaste individer kan også hjælpe med at genoprette sinusrytmen, selv hos dem med
vedvarende af, der tidligere var ildfast mod kardioversion.9 En oversigt over alle metoder, der er nyttige til opnåelse af vellykket kardioversion, er anført i tabel 1.
til sidst er det vigtigt at være opmærksom på handelens tricks for at få et vellykket resultat hos dem, der fejler standard cardioversionsproceduren. Ændring af den chokerende vektor, forøgelse af kardioversionsenergien, anvendelse af tryk for at sænke transthoracisk impedans og forudindlæsning med et oralt antiarrytmisk lægemiddel såsom sotalol er blot nogle af de værktøjer, der kan bruges til at få et positivt resultat. Andre teknikker inkluderer anvendelse af intern kardioversion, farmakologisk lettelse med ibutilid og endda kateterablation.
oplysninger: forfatterne har ingen interessekonflikter at rapportere om indholdet heri. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT, et al. Emergency intrakardial defibrillering til ildfast ventrikelflimmer under rutinemæssig elektrofysiologisk undersøgelse. J Am Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
