en af de mærkeligste præsentationer på CROI 2008 involverede tre sagsrapporter om HIV-transmission til babyer, da deres HIV-inficerede plejere fortygede babyernes mad. Jeg satte mig ned med Dr. Kenneth Domingues, en epidemiolog ved CDC , og de to læger, der lavede rapporten: Dr. Aditya Gaur, fra St. Jude Children ‘ s Research Hospital i Memphis, Tenn. og Dr. Charles Mitchell, fra Leonard M. Miller School of Medicine ved University of Miami.

Bonnie Goldman: kan du opsummere din undersøgelse?

jo da. I det væsentlige er det, vi har afdækket, at der var tre tilfælde af børn, som vi mener var HIV-inficerede gennem processen med at spise pre-masticated mad fra deres omsorgsperson.1

Bonnie Goldman: kan du beskrive hvad det betyder?

jo da. I det væsentlige betyder det pre-tygget mad. Hvad der sker, er omsorgspersoner undertiden pre-tygge mad til deres spædbørn, uanset grund, bare for at gøre det mere velsmagende for børnene.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. genoptrykt med tilladelse.
Klik for større billede

Bonnie Goldman: hvordan leveres det? Er det sat i en skål og derefter ske fodret? Eller er det kysset? Jeg læste, at det også kunne gøres på den måde.

Kenneth Domingues: jeg tror på dette tidspunkt, at vi ikke har meget information om den faktiske procedure. Det er noget, vi skal undersøge nærmere. Det er noget, CDC er meget interesseret i at undersøge.

Bonnie Goldman: det viser sig, at dette også er blevet nævnt for H-pylori-risiko?2

Kenneth Domingues: Ja, der har været en række andre organismer, der har været impliceret til at blive spredt gennem præ-tygge maden-en masse casestudier. Men hvad angår det arbejde, CDC har arbejdet på, er disse tre tilfælde af HIV-infektion. Det er det, vi virkelig fokuserer på med hensyn til vores forebyggelsesmeddelelse.

Bonnie Goldman: kan du diskutere de tre casestudier?de tre casestudier: to af sagerne opstod i 1990 ‘ erne i Miami ved Dr. Mitchells institution ved University of Miami. Et af tilfældene blev født af en HIV-inficeret mor. Barnet blev født HIV uinficeret-når du gør testen tidligt. Derefter serokonverterede barnet senere. Så spørgsmålet kommer op: hvorfor serokonverterer barnet så? Hvorfor blev barnet HIV-inficeret, efter at de blev født uinficeret?

efter at have foretaget en meget grundig undersøgelse, spurgte om alle mulige transmissionsveje-spurgte om seksuelt misbrug, nålestænger, blodtransfusioner-alle disse andre ting var negative.

hvad de fandt ud af var, at plejeren havde pre-masticeret mad til barnet. Det var virkelig den eneste risikofaktor, de kunne komme med.

det andet tilfælde i Miami, som også opstod i 90 ‘ erne, var et HIV-uinficeret barn født til en mor, der var HIV-uinficeret. Moderen var uinficeret til at begynde med. Dette barn blev fodret med pre-masticeret mad af tanten, som var en HIV-inficeret slægtning. Det vidste moderen ikke. Lejlighedsvis ville barnet gå over for at tilbringe tid sammen med tanten, og hun var pre-masticating mad til barnet.

Charles Mitchell: barnet boede faktisk hos tanten mellem ni og 14 måneder med moderen.

Bonnie Goldman: hvad er varigheden af fodringen? Er det en lang varighed generelt?

Kenneth Domingues: hvad angår den eksponering, vi har set?

Bonnie Goldman: Ja.i to tilfælde ved vi, at der var en lang varighed. I en af dem har vi ikke rigtig en tidsperiode. Hun sagde bare, at hun pre-masticated, men hun kunne ikke huske den nøjagtige tidsperiode, at det skete. Men vi ved, at der i to af tilfældene var faktorer, der ville øge sandsynligheden for transmission, og det ville være blod i moderens mund.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. Genoptrykt med tilladelse.
Klik for større billede

to af omsorgspersonerne-der var en rapport om, at der var dårlig mundhygiejne og blødende tandkød. Der var sandsynligvis blevet blandet blod med spyt, hvilket giver biologisk plausibilitet til transmission ved at fodre børnene gennem denne metode. I det tredje tilfælde havde vi ikke oplysninger om moderens mundhygiejne.

det er virkelig vigtige oplysninger. En af de ting, vi ønsker at understrege, er, at det ikke nødvendigvis kun er præ-masticering, men meget sandsynligt er det blodet i spyt, der så kommer ind i barnet gennem-hvis barnet er tænder, er mundslimhinden på en eller anden måde kompromitteret. Enten er de tænder, eller de vil have en slags anden betændelse i munden, og det gør det muligt for viruset at komme ind i barnet.

Bonnie Goldman: er det ikke en ret sjælden forekomst, at nogen ville have blødende tandkød, og barnet er tænder, og der er nok af blodet til at komme ind i den mad, der bliver pre-masticeret?

vi synes, det er en sjælden situation. Faktum er, at vi har haft tre sager i et årti, der er blevet rapporteret. Men de ville også være meget vanskelige sager at tænke på, fordi folk normalt ikke spørger om dette i første omgang. Men det faktum, at det skete-jeg tror, vi har noget at lære af disse tre tilfælde.

de forsøger at fortælle os noget: se venligst nærmere på dette. Beskriv virkelig, hvad der foregår. Hvor udbredt er denne adfærd i den generelle befolkning? Også i internationale omgivelser, hvor mundhygiejne måske ikke engang er så god som her i USA, og der er et højere niveau af HIV-infektion. Det kombineret med dårlig mundhygiejne og meget højere HIV-satser kan betyde, at dette kan være et endnu vigtigere spørgsmål i udviklingslandene.

Bonnie Goldman: kan du fortælle mig lidt om patienternes etnicitet?Charles Mitchell: de to i Miami var begge sorte.

Bonnie Goldman: er de fra bestemte lande i Afrika? Er de nylige indvandrere?

Charles Mitchell: Den ene familie var afroamerikaner, den anden familie var afrikansk Caribien.

Bonnie Goldman: blev de født i USA?Charles Mitchell: jeg ved ikke om det med hensyn til moderen til det andet tilfælde, Det Afrikanske Caribien. Men så vidt jeg ved, havde hun boet her i landet i en årrække. Den anden mor og barnet blev begge født i USA i Miami.

Bonnie Goldman: det er overraskende, at det ikke var en gruppe af nylige indvandrere, fordi det ser ud til, at denne praksis med pre-mastication er meget udbredt i Asien, i Afrika-i Vestafrika.

Charles Mitchell: det kan være en misimpression. Vil du uddybe det?jeg tror, at når du taler med folk anekdotisk, har mange klinikere virkelig ikke hørt for meget om denne praksis. Du ser i litteraturen, du ser disse tilfælde rapporter om pre-tygge mad er forbundet med visse patogener. Der er virkelig ikke meget information om denne særlige adfærd. Aditya afdækket en artikel, du måske ønsker at nævne.

Aditya Gaur: sikker. I gennemgangen af den litteratur, der er fundet, en publikation i midten af 1980 ‘ erne fra Midtvesten USA, hvor de spurgte 60-plus kvinder, flertallet Afroamerikaner, om praksis med præ-mastication. Det var betydningsfuldt. Vores rapport refererer til det nøjagtige antal – jeg ved ikke, om du husker det-men det var mere end 60 procent, der enten havde pre-masticeret, eller de vidste om praksis med pre-mastication.så omkring otte år senere var der en rapport, der talte om casestudier af patienter, hvor de så denne praksis og relaterede den til et andet infektionssygdomspatogen.

Jeg tror, at de, plus vores, og så er der en FDA /CDC-undersøgelse under analyse lige nu, tyder på, at det ikke er en ikke-eksisterende praksis i USA, på trods af tilgængeligheden af babymad og blendere. Det er en af vores hovedbudskaber: at gøre dette opmærksom på udbydere i USA, så de kan stille spørgsmålet. Fordi nogle gange hvad du ikke spørger, ved du ikke, og patienter kan bare antage, at dette er normalt.Charles Mitchell: da disse tilfælde faktisk er kommet op i vores screeningsklinik – som er klinikken, hvor babyer født af HIV-inficerede mødre testes for at se, om de selv-vores personale finder tilfælde, hvor moderen vil indrømme at enten vide om praksis eller vil indrømme, at de har gjort praksis, og det er ikke kun begrænset til afroamerikanere.

det er en af de vigtigste meddelelser: Vi ønsker, at klienter skal vide, at denne praksis kan have yderligere risiko for transmission, især hvis du er HIV-inficeret, du burde virkelig ikke være pre-masticating for dit barn, på grund af disse tre tilfælde, som vi har afdækket. Jeg tror, det hæver indekset for mistanke, at dette er noget, der kunne ske derude, og vi ønsker, at folk skal være opmærksomme på dette.

Bonnie Goldman: det er interessant, at sagerne var meget langt fra hinanden, og at du lige nu vil præsentere disse data på denne konference. Der var ingen datoer i abstraktet, så jeg troede, at dette lige var sket. Kan du tale om det?

Kenneth Domingues: med hensyn til tidspunktet for sagerne? De to første tilfælde opstod i midten af 1990 ‘ erne. en af grundene til, at vi har ventet så længe på at rapportere disse tilfælde, er, at-en anden ting, jeg ikke nævnte tidligere, var, at vi er i stand til at gøre noget, der hedder fylogenetiske undersøgelser, hvor vi laver et DNA-fingeraftryk for at se, om de vira, der er i plejeren, eller den person, der overførte til barnet, og barnet er den samme virus. I en af de to Miami-sager var der en kamp. I det andet tilfælde var tanten faktisk død, før de kunne få blodprøver fra hende.Charles Mitchell: fem minutter før barnet blev bragt til vores opmærksomhed.

Aditya Gaur et al. CROI 2008; abstrakt 613b. genoptrykt med tilladelse.
Klik for at forstørre

Dr. Domingues: i så fald var der ingen måde, at vi faktisk kunne få et direkte link der. Men vi så på den store tantes seksuelle partner, den mandlige seksuelle partner, og der var ikke en genetisk match med den seksuelle partner. På det tidspunkt, vi følte os ikke godt tilpas med at afgive en stor meddelelse på det tidspunkt, da vi kun havde en kamp med en af sagerne.

da Dr. Gaur rapporterede om denne tredje sag i 2004, foretog vi en meget grundig undersøgelse, og vi kontaktede også Division of Nutrition ved CDC, som derefter begyndte at gennemføre denne nationale undersøgelse-de var i færd med at udføre denne undersøgelse af spædbørnsfodringspraksis, og de tilføjede et spørgsmål om præ-mastikering. Det fortsatte indtil sidste år. Det blev afsluttet, og vi begyndte at få de foreløbige resultater tilbage. Vi begyndte at tænke: Det sker her i USA Dette er noget, der er ægte; det er ikke en figur af vores fantasi. Vi følte, at det var noget, der var nødvendigt for at komme ud til offentligheden.

Bonnie Goldman: Hvad er CDC-planen? Jeg forstår, at CDC vil starte en forskningsdagsorden?

Kenneth Domingues: Ja. Vi er i færd med at tænke både på den indenlandske front og på den internationale front. Hvad er de næste trin med hensyn til at forsøge at beskrive praksis med pre-mastication generelt. Jeg tror, vi har brug for at vide mere om, hvem der gør det, hvorfor folk gør det, hvor ofte de gør det. Hvad er nogle af de andre forhold, der er forbundet på det tidspunkt, de pre-masticating? Hvor mange af dem har faktisk blødende tandkød? Hvad er deres viden om praksis? Hvorfor gør de det? Alle de slags spørgsmål, vi har.

også i internationale omgivelser er det endda så meget vigtigere, fordi der er så mange flere inficerede kvinder derude i de internationale omgivelser, udviklingslande. Vi tror, at betingelserne er modne til transmission, hvis der er dårlig mundhygiejne, og der er mange HIV-inficerede kvinder, og der er ikke mange fodringsalternativer med hensyn til dåse babymad og blendere. Sandsynligheden er, at mange af dem praktiserer denne form for praksis.

Bonnie Goldman: det slår mig dog, at sandsynligheden for, at de praktiserer dette, og vi ikke har set nogen tilfælde eller-disse lande er godt undersøgt med hensyn til, hvordan folk får HIV …

: Vi tror, at, sandsynligvis, det faktum, at, generelt, hvis du er født til en HIV-inficeret mor, folk vil antage senere, hvis de serokonverterer det, åh, det var perinatal transmission, det dukkede bare ikke op, af en eller anden grund, oprindeligt.

Bonnie Goldman: da de for det meste ammer –

Kenneth Domingues: højre. Amning skyer virkelig billedet. I den slags billede er det virkelig svært at drille ud af, hvad det var. Og hvis du ikke engang tænker på i første omgang, hvorfor ville de endda overveje det?

Charles Mitchell: Vi har haft, Jeg vil ikke sige et stort antal, men i årenes løb i Miami, da vi fortsætter med at følge børn født af mødre med HIV, har vi haft en smule tilfælde, hvor barnet vil blive testet meget tidligt-svarende til Dr. Gaur ‘s Fund på St. Jude’ s-hvor den indledende test var negativ og derefter ved ca.fire eller seks eller syv måneder gammel, vil vise sig at være positiv. Vi har lige tilskrevet det i fortiden til bare mangler – med den virale belastning er så lav i starten, at det ikke var påviseligt. Nu er jeg nødt til at spekulere på, om dette har en rolle i den type begivenhed.

Bonnie Goldman: er det kun to hospitaler, der er opmærksomme på dette? Eller har du haft møder med andre mennesker i Danmark eller andre lande?

Charles Mitchell: ikke endnu.

Bonnie Goldman: så dette er indledningen til at bringe dette til folks opmærksomhed og gøre det til en del af rådgivningen til kvinder, efter at de har fået en baby? Fordi nu er de bare advaret om ikke at amme. Det er gjort lidt simpelt. Men det er en ny ide.

: Det er bare endnu et lille stykke af kagen, der sandsynligvis bidrager på en eller anden måde, og jeg tror, at folk skal gøres opmærksomme på det.

Bonnie Goldman: er disse børn, der blev smittet gennem fortygning af mad, stadig i live?Charles Mitchell: af de to i Miami døde en i 1996, og det var lige før tilgængeligheden af HAART-terapi. Den anden er nu-han er 16, Og han er under pleje, og når han overholder sin medicin, gør han det fint.

Bonnie Goldman: og din patient, Dr. Gaur?

Aditya Gaur: vores patient klarer sig meget godt. Hun er engageret i pleje med os.

Bonnie Goldman: hvor gammel er hun nu?

Aditya Gaur: fire år.

Bonnie Goldman: hun blev født i 2004?

Aditya Gaur: jeg tror, at en af de ting, vi gerne vil dele med læserne, kun er den del, der handler om at undersøge mere om denne praksis. Hvis klinikere bemærker lignende tilfælde som Hvad Dr. Mitchell nævnte, hvor infektionen ikke let kan forklares, så vil de måske bruge sundhedsafdelingens ressourcer eller kontakte CDC for at gøre opmærksom på andre mistænkelige tilfælde, som kan hjælpe med at foretage en mere grundig undersøgelse af et større antal sager.

Kenneth Domingues: det er normalt, hvordan disse sager kommer til vores opmærksomhed. De vil kontakte den lokale statslige sundhedsafdeling og sige, “Vi har brug for hjælp til at forsøge at finde ud af. Kan du venligst sende nogen til at komme ind og hjælpe med at spørge klienten og spørge om alle disse andre potentielle transmissionsformer og gøre et meget grundigt stykke arbejde med at forsøge at udelukke de andre ting, før du kan sige det er –

Bonnie Goldman: er det sådan, du blev involveret i dette?

Kenneth Domingues: Ja, det er sådan, vi blev involveret. Afdelingen for overvågning har en gruppe, der ser på børn med ikke-identificeret risiko. Laboratoriet hjalp også med at udføre DNA-analysen.

Bonnie Goldman: ved folk, hvor de skal kontakte dig på CDC? Er det en særlig afdeling?

Kenneth Domingues: lige nu har vi ikke frigivet et bestemt nummer til det. Vi planlægger at udgive en artikel. Det går gennem godkendelse lige nu. Forhåbentlig som en del af det vil vi være i stand til at give folk et nummer at kontakte. Vi får stadig tilladelse til det.

Bonnie Goldman: om dette specifikke fænomen?

Kenneth Domingues: Ja.

fodnoter

1. Gaur a, Domingues K, Kalish M, Rivera-Hernandes D, Donohoe M, Mitchell C. praksis med at tilbyde et barn pre-masticated mad: En ukendt mulig risikofaktor for HIV-transmission. I: Program og abstracts fra den 15.konference om retrovirus og opportunistiske infektioner; 3. -6. februar 2008; Boston, masse. Abstract 613b.
   se plakat:
2. m Larsgraud F. overførsel af Helicobacter pylori: fækal-oral versus oral-oral vej. Aliment Pharmacol Ther. 1995; 9 (Suppl 2): 85-91.

Hent lydfilen