introduktion: spontan ruptur (SR) af urinopsamlingssystemet med perirenal og retroperitoneal ekstravasation af urinen er en usædvanlig tilstand, der typisk er forårsaget af ureteralhindrende calculi. Forfatterne præsenterer en retrospektiv undersøgelse af 10 tilfælde. De rapporterer evaluering, endoskopisk styring og opfølgningsvurderinger.
metoder: Mellem 1998 og 2008 blev 10 patienter indlagt for SR i urinopsamlingssystemet proksimalt til en lithiasisk obstruktion. Der var 6 mænd og 4 kvinder. Den gennemsnitlige patientalder var 51,5 år. Ved præsentationen havde alle patienter pludselig svær flankesmerter. Der var ingen andre urin symptomer. Alle patienter havde en fysisk undersøgelse, laboratorieblod-og urinanalyser og radiografi, ultrasonografi, intravenøs urografi (IVU) og/eller computertomografi (CT). Ureteroskopi blev udført. Ureterale sten blev fragmenteret med en pneumatisk lithotripter.
resultater: Ultrasonografi og IVU eller CT viste en perinephric samling på grund af urin ekstravasation, der var Kompatibel med brud på nyreopsamlingssystemet. SR var sekundær til en hindrende beregning i alle tilfælde. Patienter blev administreret med succes ved primær endoskopisk behandling af ureteroskopisk lithotripsy og stenting. Opfølgningen var ikke bemærkelsesværdig.
konklusion: SR i urinopsamlingssystemet er en meget sjælden patologisk tilstand. Det bør overvejes i tilfælde af usædvanlige nyrekolikker. Ureteroskopisk lithotripsy efterfulgt af dobbelt-J stenting af urinlederen ser ud til at være en hurtig, sikker og effektiv styringsmetode.
nøgleord: bækkenbrud; Ureteral brud; Ureteral beregning; computertomografi; Ureterel stent; endoskopisk lithotripsy
CITATION: UroToday Int J. 2009 Dec;2 (6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009. 12. 07
introduktion
spontan ruptur (SR) af urinopsamlingssystemet med urinekstravasation i det perineale rum er en sjælden patologisk tilstand. Det er normalt forbundet med ureteral obstruktion ved calculi . Andre sjældne årsager omfatter neoplasmer, traumer og iatrogene procedurer .
forfatterne præsenterer en retrospektiv undersøgelse af 10 tilfælde af urinopsamlingssystembrud med perirenal og retroperitoneal rum ekstravasation af urin. De diskuterer deres erfaring med endoskopisk behandling af SR forårsaget af lithiasisk obstruktion af urinlederen. Evaluering, ledelse og opfølgningsvurderinger præsenteres.
metoder
deltagere
mellem 1998 og 2008 blev 10 patienter indlagt på forfatterens afdeling for SR i urinopsamlingssystemet proksimalt til en lithiasisk obstruktion. Der var 6 mænd og 4 kvinder. Den gennemsnitlige patientalder var 51,5 år (interval, 27-80 år). To patienter havde en historie med ipsilateral nefrolitiasis; 4 patienter havde lændesmerter.
ved præsentationen havde alle patienter pludselig svær flankesmerter; 4 patienter havde smerter på højre side og 6 patienter havde smerter på venstre side. Der var ingen andre urin symptomer. De fleste patienter havde kvalme, men kun 1 havde opkastning. Vitale tegn var stabile; 6 patienter havde feber.
evaluering
alle patienter havde en fysisk undersøgelse og en almindelig radiografi af nyrer, urinledere og blære (KUB). Seks patienter havde også ultralyd, 2 patienter havde intravenøs urografi (IVU), og 4 patienter havde computertomografi (CT). Patienterne blev også evalueret med komplet blodanalyse, urinstof-og kreatininmåling, urinalyse, urinkultur og blodkultur, hvis det var indiceret.
behandling
endoskopisk behandling blev anvendt til alle patienter. Ureteroskopi (URS) blev udført med antibiotisk dækning, med patienten under generel anæstesi.
URS blev udført ved hjælp af et 8F semirigid ureteroskop (Richard ulv Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Tyskland) med retrograd opacificering og under fluoroskopisk kontrol. Ureterale sten blev fragmenteret med en pneumatisk lithotripter ved hjælp af en 2,4 F (0,8 mm tyk) 668 mm lang sonde.
særlig forsigtighed blev taget under URS og pneumatisk ureteroskopisk lithotripsy (PL) for at undgå intraluminal trykstigning. Dette blev opnået ved at indsætte et 6 Ch kateter op til stenens position. Kateteret forblev in situ under proceduren. Vandingsvæske blev givet manuelt i små mængder af en assistent.
vurdering af resultatet
resultatet af kirurgisk behandling blev vurderet efter 3 kriterier: (1) størrelse af stenfragmentering, (2) grad af fjernelse af fragmenterne, (3) absorption af ekstravasationen. Opfølgning rapporteres over en periode på 8 måneder inkluderet klinisk vurdering, ultralydundersøgelse og urinkultur.
resultater
evaluering
fysisk undersøgelse afslørede ømhed i flanken og inguinalregionerne i alle tilfælde. Nyrefunktionstest var normal hos alle patienter. Leukocytose blev afsløret hos 7 patienter. Urinanalyse viste almindeligvis erythrocyt og viste sjældent kun leukocyt.
KUB-røntgenstrålen viste en opacitet, der var i overensstemmelse med en ureterisk sten hos 8 patienter. Dens størrelse varierede fra 5 mm til 15 mm; det var < 10 mm hos 8 patienter. Abdominal ultrasonografi viste minimal hydronephrosis og minimal perirenal samling (Figur 1). Det intravenøse urogram i nødstilfælde afslørede massiv ekstravasation af kontrasten omkring bækkenet og nyrerne (figur 2).
en ikke-forbedret CT-scanning viste en proksimal ureteral beregning hos 3 patienter og en iliac ureteral beregning hos 1 patient. Efter injektion af kontrastmateriale viste forsinkede fasebilleder ekstravasation af kontrastmediet fra urinopsamlingssystemet ind i det perirenale rum. Dette blev diagnosticeret som et urinom fra brud på nyrebækkenet figur 3. De radiologiske og endoskopiske tests viste, at perforeringerne var i den proksimale ureter (n=6), nyrebækkenet (n=2) Figur 4, distal ureter (n=1) og øvre nyrebæger (n=1).
URS viste en distal ureteral sten hos 2 patienter, iliac ureteral sten hos 1 patient og proksimal ureteral sten hos 7 patienter.
ledelse
alle patienter modtog primær endoskopisk behandling med ureteral stenting. Sten blev fuldstændigt fragmenteret af endocorporeal pneumatisk lithotripsy hos 9 patienter og ekstraheret af Dormia basket hos 1 patient.
et dobbelt-J-kateter blev indsat i alle tilfælde med et 16 CH blærekateter, som blev fjernet på den 3.postoperative dag. Den gennemsnitlige længde af indlæggelse var 7,6 dage (interval, 2-10 dage). Double-J stenten blev fjernet efter 6 uger.
vurdering af resultatet
Opfølgningsradiografi viste, at 7 patienter havde total fragmentering af stenen, 1 patient var stenfri, og 2 patienter havde en migration af stenen mod nyren. De sidstnævnte 2 patienter blev behandlet med ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy (ESVL) med total fragmentering.
opfølgning af ultralyd viste et fald i perirenal væske efter et gennemsnit på 5 dage (interval, 3-7 dage) efterfulgt af en total resorption af perirenal væskeopsamling ved 1-måneders evaluering. Kun 1 patient krævede en perkutan dræning af perirenalopsamlingen med total resorption.
ingen anden ureteroskopi var nødvendig. Ingen tidlige eller sene større komplikationer blev påvist. Otte måneder efter ekstravasationen var alle patienter stenfrie i radiologiske undersøgelser uden kliniske problemer.
diskussion
i 1927 rapporterede Henline det første tilfælde af SR i den øvre bæger sekundært til en ureteral beregning, der blev set meget sent i progressionen og diagnosticeret ved obduktion . I 1902 indsamlede Kiister 10 tilfælde af SR i 30.000 obduktioner . I 1952 rapporterede Orkin et tilfælde af urinlederens Sr og gennemgik 26 sagsrapporter, der var blevet offentliggjort over en periode på 57 år . Siden da er mange tilfælde blevet beskrevet i litteraturen . Kalafatis et al rapporterede den første serie af denne komplikation. Det ser ud fra disse rapporter, at spontan ureterisk brud er en sjælden enhed, der normalt forekommer sekundært til ureterisk sten . Den relativt høje forekomst af SR i den nuværende forfatterafdeling kan forklares med den høje frekvens af urinsten i Tunesien. De fleste patienter var blevet behandlet forkert symptomatisk med eller uden lang forsinkelse i behandlingen af deres urinsten. Fordi forfatterens afdeling er et henvisningscenter, sendes næsten alle komplicerede sager der.
etiologi af SR
en mulig årsag til en brudt ureter er stenpåvirkning, hvilket fører til tryknekrose. En anden årsag er traume til urinlederen, når stenen passerer gennem den. I begge tilfælde, når det intraureteriske tryk stiger under et angreb af renal kolik, kan det beskadigede væv blive brudt . Før et tilfælde af brud på urinlederen kan beskrives som spontan, skal følgende gælde: intet eksternt traume, ingen cystoskopisk ureterisk manipulation, ingen ekstern kompression, fravær af destruktiv nyresygdom og fravær af tidligere operation .
urinekstravasation skyldes almindeligvis forstyrrelse af urinopsamlingssystemet på ethvert niveau fra bægeret til urinrøret. Mest almindeligt skyldes renal urinlækage fra traumer . Obstruktion af det genitourinære system på grund af en sten, bækkenmasse, graviditet, retroperitoneal fibrose eller posterior urethralventil kan øge intraluminaltrykket og forårsage brud på opsamlingssystemet. Sjældent forårsager iatrogen skade renal urinlækage .
diagnose af SR
urinekstravasation kan være klinisk okkult eller kan forekomme med akutte abdominale symptomer. Høj temperatur og leukocytose ledsager normalt de kliniske symptomer. Derfor er det ikke ualmindeligt at forveksle denne tilstand med andre akutte abdominale nødsituationer . Hydronephrosis, paralytisk ileus, elektrolytubalance eller abscessdannelse kan ledsage ekstravasationen . Retroperitoneal sepsis er en almindelig komplikation, og der er rapporteret om dødsfald .
almindelig KUB røntgen og seriel ultralyd anvendes til indledende evaluering af urinsystemet. KUB kan vise tab af et retroperitoneal vartegn, en sten eller tegn på paralytisk ileus . Seriel ultralydundersøgelse bekræfter hydronephrosis og forøgelse af væske i det perirenale eller pararenale rum .
modstandsindeks og pulsatilitetsindeksværdier i de interlobulære arterier, evalueret ved farvedupleks Doppler-sonografi, øges signifikant i akut hydronephrose . Intravenøse pyelogrammer og CT med forsinkede billeder (opnået 5-20 minutter efter kontrastmediuminjektion) viser kontrastmedium ekstravasation i peripelvic, perinephric eller retroperitoneal rum . CT-scanningen viser brud på nyrebækkenet og sten ureteral obstruktion. Det er undertiden obligatorisk at bekræfte diagnosen .
SR-diagnosen blev fastlagt på patientens historie og på ultralyd og intravenøse urogram-fund . Den vigtigste differentielle diagnose er forniks brud, hvilket er en meget mere almindelig tilstand. Det kan skelnes fra SR i den øvre urinvej ved tilstedeværelsen af en renal parenchymal læsion.
håndtering af SR
behandling af SR består primært af stenfjernelse og kontrol af urinekstravasation. Antibiotisk dækning er obligatorisk i alle tilfælde. Åben kirurgi giver dræning af retroperitonealrummet med fjernelse af stenen. El-Boghdadly og Saad et al rapporterede vellykket endoskopisk behandling ved stenekstraktion med dormia basket. Denne succes blev også observeret hos patienten behandlet med denne teknik i den nuværende undersøgelse.
stenting af urineren er en behandlingsmetode for urinbrud med øvre ureteral og ureteropelvic junction sten. En straks placeret ureteral stent kan stoppe ekstravasation og give passende behandling . Stenting af urineren alene fører ikke altid til et vellykket resultat. En sekundær ureteroskopisk stenfragmentering eller forsinket ESL kan være påkrævet i et forsøg på at løse forhindringen og dens årsag. Stenting af den lithiasic-obstruerede ureter forbliver en god mulighed for den akutte fase af en infektion eller til styring af en udvidet ekstravasation.
de nuværende forfattere fandt ingen tidligere rapporterede anbefalinger til styring af SR. imidlertid kan distale og midterste obstruktive sten forbundet med brud behandles ved ureteroskopisk lithotripsy kombineret med ureteral stenting med høj succesrate. Kalafatis et al rapporterede en succesrate på 87% med denne teknik. I denne undersøgelse havde 7 patienter total fragmentering af stenen, 1 patient var stenfri, og 2 patienter havde total fragmentering efter behandling med ESL. Stenen ses ikke altid under ureterorenoskopi, og en ureteral stent skal placeres i alle tilfælde .
Ureteroskopisk lithotripsy efterfulgt af dobbelt-J stenting af urinlederen kan tilbyde et hurtigt og sikkert terapeutisk alternativ til obstruktiv ureteral sten med SR. det løste bruddet og stenene i næsten alle tilfælde og krævede ingen hjælpebehandling . De nuværende og tidligere forfattere lykkedes med succes deres patienter ved hjælp af kun endourologiske procedurer. Opfølgning af ultralyd eller CT-scanning er obligatorisk for at være sikker på, at der er total resorption af perirenal og retroperitoneal væskeopsamling .
konklusioner
primær ureteroskopisk lithotripsy og stenekstraktion kombineret med ureterstenting er en pålidelig, effektiv og sikker metode til behandling af SR i den øvre urinvej forårsaget af en ureteral beregning og dens konsekvenser.
interessekonflikt: ingen erklæret
