abstrakt
Solitary cecal diverticulitis er en sjælden årsag til akut mavesmerter i den vestlige verden. Dens kliniske præsentation efterligner i de fleste tilfælde akut blindtarmbetændelse. En 38-årig kaukasisk mand præsenteret med akut mave og kliniske tegn på akut blindtarmbetændelse. Laparotomi blev udført og afslørede et inflammatorisk, ensomt divertikulum af cecum. En typisk appendektomi blev udført, og et kateter blev indsat til dræning af perkutant det betændte divertikulum i cecum. Patienten havde et utilsigtet opsving og blev afladet den 4.postoperative dag. Denne ofte fejldiagnosticerede tilstand mistænkes i de fleste tilfælde og identificeres intraoperativt som akut blindtarmbetændelse. Formålet med denne undersøgelse er at gennemgå de tilgængelige forskellige kirurgiske styringsmuligheder og præsentere en alternativ terapeutisk tilgang, der kan være værdifuld under specifikke omstændigheder.
1. Introduktion
cecal diverticulum er en sjælden sygdom med rapporteret forekomst på 0,04% til 2,1% (1-3). Tilstanden er usædvanlig i de vestlige lande, hvor 85% af divertikulum forekommer mere almindeligt i det faldende og sigmoid kolon snarere end i cecum . Imidlertid har cecal diverticulitis en højere forekomst (op til 71%) i orientalske populationer . Etiologien af ensom cecal divertikulum forbliver stadig uklar, men dens medfødte oprindelse synes mulig, da den inkluderer alle lag af kolonvæggen. Den gennemsnitlige alder for udviklingen af denne tilstand er omkring 43.6 år med mandlig overvejelse . Cecal diverticula er normalt ensomme og ligger i området fra 1 cm proksimal til 2 cm distalt til ileocecal ventilen. De fleste af dem stammer fra det forreste aspekt af cecum; derfor når de er betændt, har de tendens til at perforere og forårsage akut, lokaliseret peritonitis. Imidlertid er en akut betændt ensom cecal divertikulum en usædvanlig årsag til en akut mave .
sygdommen er ofte fejldiagnosticeret på tidspunktet for dens forekomst. Symptomerne og tegnene på sygdommen er velkendte for nøje at efterligne akut blindtarmbetændelse med mavesmerter, lavgradig feber, kvalme, opkast, ømhed i maven og leukocytose . De fleste forfattere er enige om, at kun få af patienterne er korrekt diagnosticeret med akut diverticulitis præoperativt, da det klinisk ikke kan skelnes fra appendicitis og ofte forveksles med carcinom i cecum under operationen .
billeddannelsesundersøgelser på den anden side kunne skelne mellem højre sidet diverticulitis og akut blindtarmbetændelse med høj nøjagtighed, og derfor har de fordelen ved at undgå uventede fund under operationen . I de fleste tilfælde stilles den korrekte diagnose af cecal diverticulitis ofte intraoperativt under efterforskning af mistanke om akut blindtarmsbetændelse . Men selv intraoperativt kan den korrekte diagnose ofte ikke skelnes fra akut blindtarmbetændelse på grund af omfattende betændelse.
Der findes kontroverser vedrørende den optimale styring I ikke-perforeret cecal diverticulitis, der spænder fra konservativ tilgang med intravenøse antibiotika til kirurgiske procedurer såsom divertikulektomi og højre hemicolektomi . Ledelsesmetoden bør baseres på patientens kliniske præsentation, de intraoperative fund og kirurgens erfaring.
et sjældent tilfælde af en ung mand med akut højre, nedre mavesmerter med ensom cecal divertikulum, der blev mistænkt præoperativt for at have akut blindtarmbetændelse, rapporteres. Formålet med denne sagsrapport var at gennemgå behandlingsstrategier for denne enhed, da mange spørgsmål stadig er uklare, og at præsentere en alternativ terapeutisk tilgang, der kan være værdifuld under særlige omstændigheder.
2. Case Report
en 38-årig patient præsenteret for hospitalets akutafdeling med en 24-timers historie med en alvorlig abdominal højre, lavere kvadrantsmerter med ledsagende anoreksi, kvalme og opkastning. Fysisk undersøgelse afslørede kliniske tegn på akut mave med lokal rebound ømhed. De vitale tegn var som følger: temperatur 38.4 liter C, pulsfrekvens 115 slag / min, blodtryk 120/60 mmHg og respirationsfrekvens 30 / min. Laboratorietestresultaterne ved optagelse var inden for de normale grænser bortset fra det forhøjede antal hvide blodlegemer (VBC) på 19.000/liter med 87 båndformer. Hans tidligere medicinske historie var ikke bemærkelsesværdig. Der blev ikke udført præoperative billeddannelsesundersøgelser, fordi der blev stillet en formodet diagnose af akut blindtarmsbetændelse. Patienten blev overført til det operative rum til en akut laparotomi, og en standard åben appendektomi gennem et McBurney-snit blev startet. Under operationen blev der fundet en perforering af et akut betændt ensomt divertikulum af cecum (Figur 1). Diameteren af divertikulum var omkring 2 cm. Lateral til cecum blev en abscess identificeret, afskærmet af omentum og tilstødende sløjfer af ileum. Tillægget blev visualiseret og fundet at være normal. Da der ikke var mistanke om underliggende malignitet, blev der foretaget en konservativ ledelse. Efter stump mobilisering af omentum og de klæbende sløjfer i tyndtarmen blev abscessen drænet. Divertikulumet blev udskåret, og efter trimning af dets grundlag konstruerede vi en cecostomi med indsættelse af et Petserkateter i cecum. En appendektomi blev også udført som det sidste trin i operationen. Det postoperative forløb var ellers begivenhedsløst. Han kom sig i kirurgisk afdeling de følgende dage og blev afladet den 4.postoperative dag i god stand.
3. Diskussion
Cecal diverticulitis er et sjældent klinisk problem i den vestlige verden, mere almindeligt set i det faldende og sigmoid kolon . Højre sidet colonic diverticulitis blev først beskrevet i 1912 af Potier . Derefter er der rapporteret mere end 500 tilfælde af cecal diverticulitis i litteraturen. Solitært divertikulum af cecum menes at være medfødt oprindelse og vises i den 6 .uge af graviditeten. De fleste af dem er udviklet i den forreste overflade af tyktarmen og er normalt asymptomatiske. I tilfælde af betændelse eller perforering efterligner de kliniske symptomer og tegn på sygdommen akut blindtarmbetændelse. Selv under operationen kan cecal diverticulitis undertiden ikke skelnes fra akut blindtarmbetændelse og carcinom i cecum .
den differentielle diagnose af diverticulitis i højre kolon er bred og inkluderer akut blindtarmsbetændelse, gastroenteritis, urinvejsinfektion, ureterisk beregning, bækkenbetændelsessygdom, cecum malignitet, perforering af fremmedlegeme, ileocecal tuberkulose og Crohns sygdom . Nogle undersøgelser antyder kliniske træk, som kan hjælpe med differentiel diagnose af cecal diverticulitis fra akut blindtarmbetændelse . Især er der større varighed af mavesmerter med mangel på systemiske toksiske tegn og lav forekomst af kvalme og opkast. Symptomerne på cecal diverticulitis starter normalt og forbliver lokaliseret i højre iliac fossa snarere end at følge den sædvanlige proces med akut blindtarmbetændelse med oprindelse i epigastrium . Selvom ovenstående kliniske symptomer stærkt antyder diverticulitis i højre kolon, kan det ofte ikke skelnes fra akut blindtarmbetændelse præoperativt og forveksles ofte med karcinom . I en undersøgelse af Chiu et al., blev brugen af intraoperativ koloskopi til differentiel diagnose af cecal diverticulum og malignitet foreslået. I løbet af appendektomi blev et fleksibelt endoskop indsat via appendikulært lumen, og der blev foretaget inspektion af regionen .
den præoperative diagnose af sygdom er ret vanskelig uden radiologisk billeddannelse. Barium-klyster kan være nyttigt til at stille diagnosen, især hos patienter med tidligere appendektomi og hos dem med mere indolente symptomer . Tidligere undersøgelser har rapporteret, at ultrasonografi kunne skelne mellem højre sidet diverticulitis og akut blindtarmbetændelse med høj nøjagtighed . Især blev det vist, at ultralyd havde en følsomhed på 91,3% og en specificitet på 99,8% med en samlet nøjagtighed på 99,5% ved diagnosen cecal diverticulitis . Andre forskere antyder imidlertid, at spiralformet CT-scanning med intravenøs kontrast er bedre end ultralyd, da det kan demonstrere træk ved akut højre sidet diverticulitis med højere følsomhed . Brugen af CT-scanning til evaluering af højre mavesmerter er således meget nyttig til en omhyggelig præoperativ vurdering for at udelukke malignitet og for at mindske muligheden for kirurgisk indgreb og patientens indlæggelse . 10% af patienterne rapporteres diverticulitis imidlertid ikke at kunne skelnes fra karcinom ved en CT-scanning. For nylig har magnetisk resonansafbildning (MRI) vist sig at være et nyttigt værktøj til diagnosticering af højre Colon diverticulitis, især hos unge og gravide patienter .
håndteringen af ensom diverticulitis af cecum er varieret og kontroversiel på grund af manglende randomiserede forsøg, der sammenligner konservative og aggressive kirurgiske behandlingsmetoder (tabel 1). Hvis diagnosen er etableret præoperativt, foretrækkes en forventet medicinsk ledelse. Den konservative behandlingsmetode med intravenøs antibiotika og hydrering kan anvendes ved ukompliceret cecal diverticulitis . Hvis diagnosen er etableret intraoperativt, for ikke-perforeret diverticulitis i højre tyktarm, er appendicektomi kombineret med postoperative intravenøse antibiotika en sikker og effektiv metode til behandling af cecal diverticulitis . Imidlertid har den konservative behandling af diverticulitis risikoen for at gå glip af et inflammatorisk karcinom i højre tyktarm. Således er denne styringsmulighed mere passende i asiatiske populationer, hvor godartet patologi i højre kolon cecal masser er meget mere almindelig end neoplastisk sygdom .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Der er ingen standard kirurgisk procedure til behandling af en akut, betændt ensom cecal divertikulum, da de kirurgiske tilgange ikke er evidensbaserede. Valget af den kirurgiske tilgang skal skræddersys til de operative fund og afhænger af kirurgens oplevelse. Procedurer spænder fra simpel isoleret divertikulektomi og ileocecal resektion til højre hemicolektomi hos patienter med fortsat betændelse og mistænkelig malignitet .
enkel divertikulektomi med appendicektomi kan være tilstrækkelig, hvis den intraoperative diagnose af cecal diverticulitis stilles med tillid. Divertikulær resektion kan finde sted fra appendikulært snit; det har lave sygelighed og dødelighed og er passende til ensom cecal diverticulitis. Retrospektive undersøgelser har imidlertid vist, at resektion af cecal diverticulum ikke er egnet til store inflammatoriske læsioner og i tilfælde, der mistænkes for malignitet. I sådanne tilfælde er der behov for mere aggressiv kirurgisk metode som ileocecal resektion og højre hemicolektomi . I det tilfælde, der blev rapporteret i denne undersøgelse, blev appendektomi og en cecostomi gennem et Petserkateter udført. Efter vores synspunkt er dette en alternativ terapeutisk tilgang til de nævnte behandlingsmuligheder, især hos ældre og svækkede patienter, der muligvis ikke tåler så omfattende procedurer i forbindelse med en underliggende alvorlig inflammatorisk proces.
andre kirurgiske behandlingsmetoder som ileocecal resektion har mindre kirurgisk tid end højre hemicolektomi, men kan ikke garantere passende behandling i tilfælde af malignitet . I tilfælde af præoperativ diagnostisk usikkerhed er en begrænset højre hemicolektomi den ideelle terapi, især i tilfælde af omfattende betændelse, eller når mistænkelig malignitet og granulomatøse sygdomme ikke kan udelukkes . Især i tilfælde af inflammatorisk masse synes divertikulær resektion umulig, og højre hemicolektomi foreslås . En akut laparoskopisk-assisteret højre hemicolektomi kan udføres sikkert hos patienter med kompliceret cecal diverticulitis sammenlignet med den åbne tilgang, da den er forbundet med mindre blodtab og tidligere tilbagevenden af tarmfunktionen . Efter en litteraturgennemgang med 279 tilfælde af kirurgisk behandling af cecum diverticulum med ileocecal udskæring er der ikke rapporteret om sygelighed. Tværtimod krævede den rigtige hemicolektomi øget kirurgisk tid, og morbiditetsprocenten var høj (op til 1,8%) . Efterfølgende kan denne tilgang ikke foreslås hos patienter med inflammatoriske cecale masser på grund af godartede patologier. Fang et al. i en gennemgang af 85 patienter med cecal diverticulitis anbefaler aggressiv kirurgisk resektion, da mindre end 40% af de patienter, der blev behandlet konservativt, havde et vellykket resultat og ingen gentagelse i opfølgningsperioden . Tilsvarende, en anden undersøgelse foretaget af Lane et al. rapporterede, at 40% af patienterne behandlet med divertikulær udskæring eller intravenøs antibiotikabehandling krævede senere hemicolektomi på grund af den kontinuerlige inflammatoriske proces . Derudover er en laparoskopisk tilgang af cecal diverticulitis blevet rapporteret som en sikker og effektiv terapeutisk mulighed . Imidlertid viser den laparoskopiske kirurgiske behandling af ukompliceret cecal diverticulitis sammenlignelige resultater i forebyggelsen af gentagelse til konservativ behandling med indledende antibiotika . På trods af alle de kontroversielle ledelsesproblemer og uenigheden blandt kirurger foreslår de fleste kirurgisk udskæring af det betændte cecal diverticulum med ileocecal resektion .
Som konklusion illustrerer denne sagsrapport, at ensom diverticulitis i cecum, selvom det er en sjælden enhed, bør tages i betragtning under den differentielle diagnose af patienter, der klager over højre iliac fossa smerte. De kirurgiske praktikanter skal være bekendt med diagnosen og håndteringen af denne sjældne kirurgiske sygdom. Præoperative billeddannelsesundersøgelser har vist sig at identificere denne sjældne kirurgiske sygdom korrekt. Kirurgen bør dog basere sin diagnose på de operative fund, da de i de fleste tilfælde efterligner akut blindtarmbetændelse.
interessekonflikt
forfatterne rapporterer, at der ikke findes nogen konkurrerende økonomisk eller kommerciel interessekonflikt.
forfatterens bidrag
Nikolaos Mudatsakis og Marinos Nikolaou bidrog ligeledes til dette papir.
