mange former for behandling er tilgængelige for enkle calcaneale knoglecyster, herunder observation,1 steroidinjektioner,2,3 curettage uden podning,4 curettage og knogletransplantation,5 brugen af knoglesubstitutter, osseo-induktive materialer eller frysetørrede knogleallotransplantater,6 flere borehuller og kontinuerlig dekompression af cysten ved hjælp af implantater, der krydser cystehulen.7,8 formålet med disse procedurer er at lindre smerter, forhindre patologiske brud, fremme heling af cysten og forhindre gentagelse og genbrud.

en af de mest anvendte metoder er åben curettage og knogletransplantation med en rapporteret succesrate fra 55% Til 65%.9 patienter med vedvarende eller tilbagevendende symptomatiske cyster kræver ofte en åben kirurgisk procedure. På grund af den høje genoptagelsesrate og tilhørende sygelighed med åbne procedurer er alternative behandlingsmuligheder blevet forfulgt ved hjælp af perkutane teknikker.

selvom disse har færre komplikationer i blødt væv, ofrer de også de potentielle fordele ved direkte eksponering.10 for at overvinde denne begrænsning af utilstrækkelig eksponering er perkutan endoskopisk curettage blevet anbefalet.10,11 så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse i litteraturen, der prospektivt sammenligner åben med endoskopisk curettage og knogletransplantation til behandling af unicameral knoglecyster i calcaneum.

formålet med denne pilotundersøgelse var at analysere resultaterne af disse to tilgange og sammenligne resultaterne efter mindst to års opfølgning.

patienter og metoder

mellem januar 2000 og December 2008 blev alle patienter med en simpel unicameral calcaneal knoglecyst, planlagt til kirurgisk behandling, overvejet til denne undersøgelse. En formodet diagnose blev etableret på baggrund af historie, fysisk undersøgelse, karakteristiske radiologiske træk, CT-og MR-scanninger, hvis det var nødvendigt. Diagnosen blev bekræftet histologisk for alle patienter.

inklusionskriterier var tilbagevendende eller vedvarende smerter i hælen under dagliglivets aktiviteter; mislykkede konservative behandlingsformer inklusive hvile og gradvis genindførelse af normal aktivitet med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler i mindst seks måneder og risikoen for forestående brud. Kriterierne for dette var en cyste, der fuldstændigt fyldte knoglen i koronalvisningen på CT-scanninger og besatte mindst 30% af længden af calcaneum anteroposteriorly (målt fra ledfladen for kuboid til dorsal tuberøsitet).1 opfølgning, herunder radiologisk gennemgang efter to år postoperativt, var nødvendig. Patienter med lokale symptomer fra andre mulige årsager såsom bursitis i hælen, hælsporer, plantar fasciitis, tarsaltunnelsyndrom, Achilles tendinitis eller Haglunds deformitet12 blev udelukket.

i alt 29 patienter, som alle var mænd, blev inkluderet i undersøgelsen. Informeret samtykke blev opnået fra alle patienterne. To patienter mistede opfølgningen, og en med en patologisk brud blev udelukket. Således var i alt 26 patienter tilgængelige til den endelige analyse.

patienterne blev opdelt i to grupper; 13 patienter behandlet med traditionel åben curettage (gruppe 1) og 13 behandlet med perkutan endoskopisk curettage (gruppe 2) som tidligere beskrevet af Yildirim et al.11 for alle patienter i begge grupper blev der anvendt yderligere kortikokancelløs allograft.

patienten placeres i liggende stilling på betjeningsbordet med en sandpose under den ipsilaterale hofte. For dem i gruppe 1 foretages en åben lateral tilgang til at udsætte cystens væg. Et kortikalt vindue fjernes, og cysten debrideres med curetter og vaskes ud med saltopløsning. Corticocancellous allograft chips (transkription; Tissue Banks International (TBI), Baltimore, Maryland) introduceres. For dem i gruppe 2 placeres en nål på den laterale side af bagfoden under fluoroskopisk kontrol for at lokalisere cysten nøjagtigt (Fig. 1).

visningsportalindsnittet er lavet ved det laterale aspekt af calcaneum, centreret direkte over cysten (Fig. 2). En stump trocar indføres derefter gennem calcaneums sidevæg. Et 4,0 mm, 30 liter artroskop indsættes i cysten for at visualisere dens indhold (Fig. 3). 2 cm foran visningsportalen (Fig 4 og 5). Indholdet af cysten evakueres gennem denne portal, og væv indkøbes til biopsi. Et artroskop på 30 liter anvendes til visualisering af hulrummet (Fig. 6), og for at tillade styret curettage med en barbermaskine, efterfulgt endnu en gang af indførelsen af kortikokancelløse allograftchips (Fig. 7). En rollebesætning under knæet blev bevaret for alle patienter i begge grupper i tre uger. Delvis vægtbærende blev tilladt som tolereret i de næste tre uger og derefter fuld vægtbærende.

alle kliniske vurderinger blev udført af to efterforskere (CY og KK) blindet for det radiologiske resultat. Størrelsen af cysten (målt fra den artikulære overflade af kuboid til dorsal tuberøsitet), driftstiden, længden af hospitalsophold, tid til helbredelse og eventuelle yderligere procedurer blev registreret. Komplikationer, herunder forsinket sårheling, sensorisk underskud og smerte, blev også registreret. Tid til helbredelse (i uger) blev registreret som den periode, der kræves til konsolidering af cysten på anteroposterior og laterale røntgenbilleder. Serielle laterale og aksiale røntgenbilleder blev evalueret månedligt i de første tre måneder og derefter hver sjette måned. Ved det endelige opfølgningsbesøg evaluerede to efterforskere (OS og ia), blindet for det kliniske resultat, røntgenbillederne ved hjælp af klassificeringssystemet for Chang, Stanton og Glutting,13, som var en ændring af det oprindelige Neer-klassificeringssystem14 (tabel i). Proceduren blev således betragtet som vellykket, hvis cysten var helt helet eller havde helet med en defekt. Når der ikke var radiologiske tegn på konsolidering af cysten eller kortikal fortykning seks måneder efter proceduren (vedvarende cyste), eller når der opstod gentagelse (tilbagevendende cyste), blev der udført en yderligere procedure, og resultatet blev betragtet som en fiasko.

statistisk analyse

forskelle mellem de to behandlingsgrupper med hensyn til alder, cystens størrelse, længden af opfølgningen, operationstiden, længden af hospitalsophold og tiden til heling blev analyseret ved hjælp af mann-hvidney u test. Forskelle i radiologisk bevis for heling mellem de to grupper blev analyseret ved hjælp af Fishers nøjagtige og chi-kvadrerede tests. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af programpakken SPSS 11.0 (SPSS Inc. Blev sat til p < 0,05 med 95% konfidensintervaller (CI).

en effektanalyse angav en afskæringsværdi på 0,8. Under denne værdi blev accepteret som en underdrevet undersøgelsesprøvestørrelse. Vores strømanalyse afslørede, at vores stikprøvestørrelse for denne undersøgelse var underdrevet med en værdi på 0.31. Af denne grund blev undersøgelsen accepteret som en pilotundersøgelse for en mulig fremtidig randomiseret kontrolleret undersøgelse.

resultater

gennemsnitsalderen for patienterne ved operation var 22,9 år (18 Til 28), og den gennemsnitlige opfølgning var 28,7 måneder (24 Til 36). Der var 15 (57,7%) cyster i højre og 11 (42,3%) cyster i venstre calcaneum. Den gennemsnitlige størrelse af cysterne var 26,8 mm (21 Til 36). Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem de to behandlingsgrupper med hensyn til alder, cystestørrelse og længde af opfølgningen (henholdsvis p = 0, 797, p = 0, 224 og p = 0, 088).

det præsenterende symptom var smerte i 17 tilfælde (65,4%); og hos ni patienter (34,6%) var cysten et tilfældigt fund under undersøgelse af lokalt traume, som blev vurderet til at udgøre en risiko for patologisk brud i henhold til kriterierne i Pogada et al.1 alle cyster var placeret ved bunden af den calcaneale hals, der var ringere end den forreste del af den bageste facet med en pyramideform, sklerotiske grænser, ren lysis uden septi eller trabeculations (Fig. 8a).15

den gennemsnitlige driftstid var signifikant længere for patienterne i gruppe 1 (67, 3 minutter (60 til 75) versus 45 minutter (40 til 50); p< 0, 01).

det gennemsnitlige hospitalsophold var signifikant længere for patienterne i gruppe 1 (4,7 dage (4 til 6) versus 2,2 dage (2 til 3); p < 0.01).

cysten viste komplet radiologisk bevis for heling i gennemsnit 14,6 uger (12 til 32) for gruppe 1 og 12,8 uger (12 til 15) for gruppe 2 uden statistisk signifikans mellem grupperne (p = 0,345). Daglige aktiviteter vendte tilbage til normal efter fuldstændig heling, og alle patienter er forblevet asymptomatiske.

to patienter i gruppe 1 havde sårdræning i fire eller fem dage; dette blev behandlet med sårforbindinger og orale antibiotika. Der var dog ingen sårinfektioner eller andre komplikationer i gruppe 2.

i den radiologiske opfølgning, ifølge Changs kriterier,havde 13 ni patienter i gruppe 1 en helet cyste, tre havde heling med defekter, og en havde en vedvarende cyste og gennemgik yderligere operation seks måneder efter den oprindelige operation og fuldstændig heling blev opnået to måneder senere. I gruppe 2 havde elleve patienter en helet cyste (Fig. 8b) og to havde helbredelse med defekter. Der var ingen vedvarende cyste og ingen gentagelse. De samlede radiologiske succesrater for gruppe 1 og 2 var 92.3% (9 helbredt og 3 helbredt med defekt, ud af 13) og 100% (11 helbredt og 2 helbredt med defekt, ud af 13).

Ved anvendelse af chi-kvadreret og Fishers nøjagtige test var der ingen statistisk signifikant forskel med hensyn til radiologisk heling mellem de to grupper ved den endelige opfølgning (p = 0,308 for chi-kvadreret og p = 0,500 for Fishers nøjagtige test).

Diskussion

de generelt accepterede retningslinjer for behandling af calcaneale cyster afhænger af tilstedeværelsen af symptomer og truslen om patologisk brud.1,3,16 i vores undersøgelse var kun patienter, der krævede kirurgisk behandling, inkluderet. De, der havde reageret på konservativ behandling, og dem, der ikke havde nogen risiko for patologisk brud, blev udelukket fra undersøgelsen.

patologisk brud gennem en calcaneal cyste er sjælden.6,17,18 Pogoda et al1 foreslog, at cyster, der nåede 100% af den indre tværsnitsdiameter i koronalplanet og 30% i sagittalplanet, var i fare for patologisk brud. I den nuværende undersøgelse var disse kriterier og tilstedeværelsen af smerte indikationerne for kirurgisk behandling hos vores patienter.

tidligere undersøgelser har kun inkluderet nogle få patienter uden komparator, og den optimale behandling er forblevet uklar.18 således udarbejdede vi en prospektiv pilotundersøgelse.

for nylig er minimalt invasiv behandling med dræning af cyster ved hjælp af keramiske eller titaniumskruer blevet beskrevet med ganske gode resultater7, 19 på trods af implantatrelaterede problemer, herunder irritation på stedet for indsættelse af skrueindsættelse,implantatfejl og infektion. Det er blevet rapporteret, at curettage og knogletransplantation giver bedre resultater end steroidinjektioner.10,20 Curettage og autogen knogletransplantation forbliver en tilfredsstillende form for behandling med et godt resultat.15,18

en perkutan tilgang kan styres endoskopisk og er forbundet med få komplikationer i blødt væv. Åben kirurgi på den anden side med autogen knogletransplantation har ulemperne forbundet med sygelighed på donorstedet, en længere driftstid og øget blodtab.21 Uygur et al22 beskrev en patient med blødt vævsnekrose efter perkutan injektion af knoglecement i en calcaneal cyste. Den perkutane tilgang er også rapporteret at have en øget risiko for gentagelse på grund af suboptimal knogletransplantation og tekniske komplikationer.1,15,19 af disse grunde blev endoskopisk visualisering anvendt til at vurdere læsionen og bekræfte tilstrækkelig curettage og påfyldning med knogleflis.11,23 i en undersøgelse foretaget af seniorforfatteren (CY) blev det rapporteret, at endoskopisk visualisering tillader nøjagtig vurdering af omfanget af læsionen og tilstrækkeligheden af curettage.11

Vi foretrækker nu perkutan endoskopisk behandling, da vi mener, at det giver optimal visualisering med et lille snit, minimalt blodtab og en begrænset dissektion.10

forskellige undersøgelser, der analyserer det kliniske og radiologiske resultat efter åben curettage og knogletransplantation, er rapporteret succesrater højere end 50%.9 i disse undersøgelser var der imidlertid ingen evaluering af driftstid, tid til helbredelse, opholdets længde og komplikationer. I en undersøgelse foretaget af Park, Micic og Jeon blev 9 perkutan injektion af knoglepulver med autogen knoglemarv anbefalet som et alternativ til en åben teknik,da den havde mindre sygelighed og et kortere hospitalsophold. I en anden undersøgelse af Polat et al18 blev ti patienter behandlet med åben curettage og autogen iliac-podning. Der blev ikke rapporteret om komplikationer såsom infektion og sårhelingsproblemer, og patienterne blev udskrevet den tredje postoperative dag. Komplet knogleheling blev opnået efter 12 uger for alle patienter, og daglige aktiviteter vendte tilbage til det normale på dette tidspunkt. Vores undersøgelse har givet sammenlignelige resultater. Hospitalsophold og driftstid var betydeligt kortere i gruppe 2.

helingshastighederne efter knogletransplantation er variable, og der er ingen potentielle sammenlignende data i litteraturen.9,20 det kan være lettere at evakuere læsionen fuldstændigt endoskopisk og dermed reducere tilbagefaldshastigheden,3,11,26, og dette understøttes af vores undersøgelse.

selvom vores undersøgelse var understyrket, har vi vist, at en endoskopisk tilgang er en enkel og effektiv metode til behandling af symptomatiske cyster i calcaneum. For at opnå mere effektive resultater bør der udføres et randomiseret prospektivt forsøg med flere patienter.

ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.

supplerende materiale. En tabel, der beskriver demografien og resultaterne af alle 26 patienter i undersøgelsen er tilgængelig sammen med den elektroniske version af denne artikel på vores hjemmeside www.jbjs.org.uk