abstrakt
Intracerebral blødning (ICH) er et sjældent fænomen, for hvilket 10% forekommer i cerebellum. De forekommer hos ældre voksne og er forbundet med hypertension i de fleste tilfælde. De er rapporteret hos unge og unge voksne i forbindelse med arteriovenøse misdannelser og angiomer. Spontan cerebellar blødning, i fravær af traumer eller identificerbare veletablerede risikofaktorer, er en meget sjælden forekomst med en dødelighed fra 25-57%. Et tilfælde af en 26-årig mand med en spontan cerebellær blødning præsenteres. Han er en sund ung voksen uden identificerbare risikofaktorer for cerebrovaskulær ulykke (CVA) bortset fra marihuana-brug, som ikke er endeligt fastlagt som en risikofaktor. Flere mulige etiologier undersøges, og efter ni år vurderes hans status efter begivenheden.
nøgleord
intracerebral blødning, cerebellar blødning, traume, hæmatom
introduktion
spontan cerebellar blødning defineres som forekommende uden forudgående advarsel, traume eller ekstern årsag og fravær af identificerbare risikofaktorer. Cerebellar blødning, blandt andre typer intracerebral blødning (ICH), kan klassificeres som et hæmoragisk slagtilfælde. Slagtilfælde defineres som en afbrydelse af blodforsyningen i hjernen, hvilket resulterer i utilstrækkelig iltforsyning til hjernevæv. Ifølge American Heart Association er forekomsten af slagtilfælde i USA omkring 2,5% og påvirker cirka 7 millioner amerikanere, hvor mere end 90% af disse tilfælde kan henføres til modificerbare risikofaktorer. ICH kan skyldes traumer, underliggende patologi, eller det kan være spontant. Det kan klassificeres yderligere i henhold til den involverede hjerneområde. Blødning med oprindelse i lillehjernen udgør næsten 10% af tilfældene med al ICH . Den første rapporterede operation på en cerebellar blødning var i 1906 ifølge Ott, et al. . Siden da har flere rapporter og forskning bragt yderligere opmærksomhed og viden til denne patologi. Undersøgelser har rapporteret, at cerebellar infarkt tegner sig for næsten 3% af alle slagtilfælde, omkring 20.000 nye cerebellare infarkter hvert år i USA . Verdensomspændende forekomst er steget hos unge voksne i løbet af de sidste tre årtier, hvor slagtilfælde af ubestemt etiologi tegner sig for op til 30% af tilfældene . 10.000 patienter i USA hvert år, hvor størstedelen omfatter ældre voksne på grund af en identificerbar kronisk tilstand. Spontan cerebellar blødning hos raske unge voksne uden underliggende medicinske tilstande og risikofaktorer er dog sjælden.
det posteroinferior aspekt af kraniet indeholder hjernestammen og lillehjernen. Cerebellum er sammensat af to laterale halvkugler og en midterlinie vermis som anses for vigtige for at koordinere bevægelser og organisere visuospatial information. Skader på lillehjernen producerer underskud, der er ipsilaterale for den berørte region . Tre parrede arterier forsyner lillehjernen; den bageste inferior cerebellararterie (PICA), den forreste inferior cerebellararterie (AICA) og den overlegne cerebellararterie (SCA). Disse tre arterier er en del af den bageste cirkulation af hjernen, kendt som vertebrobasilar-systemet . Denne vaskulatur forsyner lillehjernen og dens meget specifikke mikrokredsløb, så den kan udføre mange komplekse funktioner. Derudover har cellerne i hjernebarken et ensartet laminært arrangement, hvilket skaber en specifik orientering og løb af nervefibrene til og fra lillehjernen. Dette er i modsætning til orienteringen af nervefibre, der løber gennem barken og andre dele af hjernen. Selvom det generelt er veletableret, at lillehjernen er ansvarlig for kropsholdning, frivillig bevægelse , målrettet og spontan bevægelse, forbliver dens specifikke rolle i behandlingen af relevant rumlig information undvigende. Molinari og Leggio nævner, at selvom cerebellarskader er rapporteret at forringe rumlig kognition, har “responsmønstre været meget forskellige fra skader på klassiske rumlige hjernestrukturer såsom hippocampus og parietalbark” . Skader på lillehjernen producerer ikke forudsigelige underskud, ligesom skader på andre hjernestrukturer. Patienter med et cerebellært infarkt kan have en bred vifte af underskud og svækkelser, lige fra mindre sygdomme til livstruende situationer. Selvom sagen, der vil blive præsenteret, fandt sted i Canada, Det er relevant, da mange borgere på de caribiske øer har forbindelser og bånd til USA og Canada og rejser frem og tilbage.
Case report
en 26-årig tidligere sund mand blev hjulpet til et hospital i greater Toronto-området på en vinterdag i 2011. Under triaging på skadestuen opkastede han uophørligt, syntes at være sløv med lukkede øjne og havde sløret tale. En intravenøs (IV) linje med dimenhydrinat i normal saltvand ophørte hans emesis. Rutinemæssig oparbejdning var umærkelig. En hoved-CT med kontrast viste cerebellær dæmpning i området med den højre cerebellare lob, i overensstemmelse med et cerebellært hæmatom, hvilket førte til en grænsefacilitetsoverførsel til et hospital med neurokirurgiske faciliteter (Figur 1).
Figur 1. Ikke-forstærket aksial CT-scanning af hovedet. Der er en 25 gange 28 gange 33 mm hyperdense, akut parenkymal blødning i højre cerebellare halvkugle, der forårsager herniation af den højre cerebellare mandel
i foramen magnum med delvis udslettelse af den fjerde ventrikel og tidlig hydrocephalus. Blødningens etiologi er uspecifik baseret på billeddannelsesresultater og kan være relateret til hæmoragisk transformation af iskæmisk infarkt eller blødning til en neoplasma eller kavernøs misdannelse
i løbet af patientens ophold i ICU blev der opnået en grundig historie. Ifølge patienten begyndte det hele som følger; mens han lå i sengen med forsiden nedad, vendte han hovedet til siden for at se noget. Da han gjorde det, følte han en mærkelig fornemmelse passere gennem nakken. Han tænkte ikke meget på det på det tidspunkt, da det føltes som en hals “krampe”. Imidlertid, i løbet af 15 minutter; det ændrede sig hurtigt til det værre. Efter den mærkelige nakkefølelse begyndte han at føle en vag følelse af uro i maven og tarmene; han troede, det kunne lindres under en afføring. Han mislykkedes med at passere afføring, men den vage følelse af uro blev til fuldblæst kvalme, og han begyndte at føle sig som om verden snurrede. Han blev bekymret og kaldte Ontario ‘ s telehealth hotline. Telehealth Ontario er en telefon hotline tilgængelig for beboere, der yder lægehjælp fra registrerede sygeplejersker. Efter at have rapporteret hans symptomer, blev et besøg på det nærmeste hospital skadestue rådgivet. På dette tidspunkt begyndte han opkastning ukontrollabelt, og den udtalte svimmelhed gjorde det ekstremt svært at holde øjnene åbne. Inden for en halv time efter hans første symptomer blev han kørt til hospitalet, hvor han kollapsede på fortovet.
en detaljeret rapport om hans tidligere sygehistorie et par dage efter optagelse nævnte ingen identificerbare risikofaktorer, såsom: historie med hypertension, koagulopati, hovedtraume, kendt familiehistorie med intrakraniel aneurisme eller arteriovenøse misdannelser (AVM), historie med malignitet eller brug af stoffer (f .eks. kokain og amfetamin). Han brugte regelmæssigt marihuana og havde røget natten før, men ikke om morgenen. Da marihuana stadig var ulovligt i Canada på det tidspunkt, var det eneste middel til indkøb gennem ulovlige veje, hvilket rejser mistanke om kilden og behandlingen af cannabis. Af særlig interesse er følgende erklæring: “Den aften følte jeg mig urolig, da jeg købte marihuana, fordi det var fra en anden leverandør. Jeg bemærkede, at det brændte anderledes, end det normalt gjorde den aften, idet jeg var meget fugtigere, så huskede jeg nogensinde”. Der blev ikke udført nogen lægemiddelscreening.
patientens hospitalsophold var begivenhedsløs og håndteret medicinsk. Under sit ophold i ICU modtog patienten en MR for mere detaljeret billeddannelse, hvilket viste omfanget af hæmatom (figur 2 og 3).
figur 2. MR: Ikke-specifik højre inferomedial cerebellar halvkugle intra-parenkymalt hæmatom, der måler 2,8 cm. Mild lokal masseeffekt på den ringere fjerde ventrikel. Ingen obstruktiv hydrocephalus. Ingen underliggende læsion identificeret på dette tidspunkt
figur 3. MR angiogram er unremarkable
MR afslørede ikke yderligere patologi. Han opholdt sig i en uge i ICU, efterfulgt af flere dage på den generelle afdeling, og i sidste ende blev kørestol bundet på udskrivning fra hospitalet. Patienten forblev kørestol bundet på grund af en ustabil gang i tre uger. Fysioterapi blev anbefalet, men ikke udnyttet, da det krævede out-of-pocket omkostninger. Et cerebralt angiogram blev anbefalet, men patienten nægtede på grund af bekymring over de opfattede risici. Det neurokirurgiske team anbefalede derfor et angiogram i 6-12 måneder efter udskrivning, hvilket potentielt kunne afsløre en vaskulær læsion og pålægge risici i fremtiden. Et angiogram et år efter udskrivning afslørede tegn på en ikke-aggressiv langsomt flydende Dural arteriovenøs fistel, beskrevet som et tilfældigt fund og sandsynligvis ikke relateret til patientens tidligere præsentation. Et andet cerebralt angiogram et år fra datoen for det første blev afsluttet for at spore eventuelle ændringer i vaskulaturen, hvilket i sidste ende ikke viste nogen ændringer, og patienten blev ubetinget frigivet fra holdets pleje.
genopretning fra en ICH varierer meget blandt individer og kan være meget vanskeligt at forudsige tidligt i de akutte faser. Opfølgning med patienten i 2020, 9 år efter begivenheden, afslørede en 35-årig mand, der var kommet sig godt. Hans tale var flydende og sammenhængende; dog mistede han let sin balance og kunne ikke udføre hæl-til-tå-gåtur uden at falde over. Hans livstegn var alle inden for normal rækkevidde. Den eneste medicin, han var på, var Loratadin eller diphenhydramin til allergi efter behov. Ifølge patienten oplever han rysten i hvile, som lejlighedsvis bliver forsætlig, når han er stresset. Der er anfald af ekstrem svimmelhed, der får ham til at rulle rundt og falde mod jorden, da han føler sig som om han mister al motorisk kontrol. En test er negativ. Hans balance er let kompromitteret, især på højre side, men han har ellers gjort et bemærkelsesværdigt opsving i betragtning af omstændighederne. Han bruger stadig marihuana lejlighedsvis.
Diskussion
størstedelen af cerebellarblødninger forekommer hos ældre voksne med hypertension (60-70% af tilfældene), mens resten i vid udstrækning skyldes arteriovenøse misdannelser (AVM), blødningsdiatese og tumorer . Andre årsager til cerebellar blødning inkluderer traumer, koagulopati, iskæmisk slagtilfælde med hæmoragisk transformation, cerebral amyloid angiopati, septisk emboli, encephalitis, vaskulitis, sympatomimetiske lægemidler (f.eks. Hvis en tumor er årsagen til blødning, er det konsekvent et glioblastom . En cerebellar blødning sekundær til en AVM har tendens til at forekomme hos yngre individer, mens de forårsaget af vaskulær sygdom sekundært til hypertension ses mere almindeligt hos ældre individer . Symptompræsentationen varierer meget afhængigt af blødningens placering og størrelse . Mindre blødninger ændrer muligvis ikke patientens mentale status, mens større kan efterlade patienten i en bedøvelse eller ikke reagerer. Almindeligt rapporterede symptomer på cerebellarblødninger inkluderer pludselig hovedpine, kvalme og opkast, trunkal ataksi, svimmelhed, dysartri, nakkestivhed og en ændret mental status eller bevidsthedsniveau . Dette bemærkes, fordi den undersøgte patient ikke klagede over hovedpine.
Cerebellar blødning falder ind under ich-ledelsesretningslinjer ; der er dog stor klinisk erfaring, der spiller en faktor i bestemmelsen af, hvordan retningslinjerne anvendes. Ifølge Little, et al. dette gælder især i tilfælde af hjernestammekompression eller store hæmatomer med masseeffekt, hvilket resulterer i akut hydrocephalus . I disse tilfælde havde ikke-operable patienter en alvorlig prognose. Ikke desto mindre er der mangel på beviser, der understøtter kirurgisk behandling af patienter med ICH, hvilket fører til en samlet nedsat dødelighed, ifølge CLEAR III og MISTIE III forsøg. Fjernelse af store hæmatomer er ikke nødvendigvis forbundet med forbedrede funktionelle resultater .
i dette tilfælde besluttede det neurokirurgiske team mod kirurgisk behandling, en beslutning baseret på deres kliniske erfaring. Beslutningen om at gennemgå ikke-kirurgisk behandling hos vores patient, der præsenterede et cerebellært hæmatom med delvis udslettelse af den fjerde ventrikel og delvis herniation gennem foramen magnum, kan diskuteres. Dødeligheden forbundet med cerebellar blødning kan variere fra 25-57% og stammer stort set fra komplikationer såsom hjernestammekompression, cerebellar herniation og kompression af den fjerde ventrikel med efterfølgende obstruktiv hydrocephalus .langt størstedelen af cerebellarblødninger har identificerbare årsager eller disponerende risikofaktorer. Kun en brøkdel af tilfældene med cerebellar blødning er virkelig spontane, idet der ikke er nogen historie med traumer, identificerbar årsag eller disponerende risikofaktorer. Dayes, et al. rapporter tilfælde af 3 unge mandlige voksne i alderen 30, 38 og 27 år, der afslørede henholdsvis et medulloblastom, hæmofili A og malignt melanom . To af de tre tilfælde involverede en tumor, og en involverede en blødningsforstyrrelse, alle identificeret som risikofaktorer. Mitchell & Angrist studerede 12 tilfælde af død forårsaget af cerebellar blødning . Alle af dem havde identificerbare risikofaktorer, herunder ondartet nefrosclerose, cerebral arteriosklerose og myelogen leukæmi, hvor den mest almindelige risikofaktor var hypertension relateret hjerte-kar-sygdom. Hyland og Levy identificerede 32 tilfælde af cerebellar blødning, hvoraf fire ikke blev påvist en underliggende læsion. Forfatterne antager, at læsionerne var så små, at de i det væsentlige blødte ud og blev komprimeret .
en gennemgang af litteraturen afslørede en anden potentiel forening, der kræver overvejelse, nemlig marihuana. Den største psykoaktive ingrediens i marihuana er tetrahydrocannabinol (THC), et lipidopløseligt stof med et højt fordelingsvolumen. Forbrugende en marihuana fælles eller cigaret kan levere mellem 2,5 til 5 mg THC. Der findes mange andre stoffer i marihuana, herunder cannabidiol (CBD), og de har alle forskellige virkninger på centralnervesystemet, som omfatter sedation, analgesi og antikonvulsive egenskaber. Litteraturen om cannabisbrug er tvetydig med rapporter om neurobeskyttende virkninger fra oksidantskade på andre fordele såsom analgesi, okulær hypotension og antiemetiske egenskaber . Marihuana brug er forbundet med systemisk hypotension, nedsat perifer vasomotorisk reflekser, ændret cerebral blodgennemstrømning og cerebral vaskulær autoregulering . Der er også rapporteret om en sammenhæng mellem marihuana-brug og slagtilfælde hos voksne, skønt mekanismen og arten af dette forhold forbliver uklar. En hypotese er, at marihuana forårsager vaskulær skade ved at fremme vasospasme, især hos sjældne brugere. Ifølge en landsdækkende Patientprøvedatabase fra 2004-2011 var forekomsten af akut iskæmisk slagtilfælde hos marihuana-brugere 0,4% blandt dem i alderen 15-54 år. Med marihuana legalisering i steder som Canada, dens anvendelse er endnu mere udbredt. Derfor ville man forvente at se flere tilfælde, men kun et lille antal cerebellare infarkter hos brugere findes globalt. En mulig forklaring er, at der kan være forvirrende variabler, såsom forurening af marihuana med andre stoffer .
litteraturen giver ikke et endeligt svar med hensyn til sammenhængen mellem akut iskæmi og marihuana brug. To potentielle forsøg viste ikke en sammenhæng mellem marihuana brug og slagtilfælde. En case-kontrolleret undersøgelse fandt en 2-3 gange øget odds for slagtilfælde hos marihuana-brugere, fast besluttet på at skyldes den forvirrende variabel af tobaksbrug forbundet med marihuana-rygning. Selv. en national database undersøgelse fandt en 1-17 gange øget odds for slagtilfælde forbundet med marihuana brug selv efter kontrol til tobaksbrug . Der er således ingen endelig støtte til hypotesen om, at marihuana-brug er forbundet med slagtilfælde hos unge voksne. Vores patient brugte marihuana dagligt i mange år tidligere, men ikke om morgenen af hændelsen.Cannabis og dets tilknyttede produkter kan blive forurenet med pesticider, forme, bakterier, metaller og opløsningsmidler . På grund af at marihuana er ulovligt i mange lande og stater i Amerika, er der sandsynligheden for, at marihuana kan krydskontamineres med kokain eller amfetamin, da mange leverandører beskæftiger sig med mere end et ulovligt stof. Cannabisplanter og-produkter kan samle forme eller bakterier, mens de vokser, og kan akkumulere høje niveauer af metal fra jorden eller vækstmediet. Forurening med gødning kan også forekomme. Produktion af cannabisrelaterede produkter såsom koncentrater (f. eks. knuser, dej, budder), præsentere yderligere mulighed for forarbejdningsmidler, såsom butan og propan, til at præsentere sundhedsmæssige problemer . Ulovligt opnået marihuana kontrolleres ikke, Og der er ingen lovgivningsmæssige standarder for filtrering. Det er muligt, at marihuana, som patienten brugte natten før, i dette tilfælde var forurenet.
konklusion
spontan cerebellær blødning hos unge raske voksne er et meget sjældent fænomen, der kræver yderligere undersøgelse og forskning. Selvom en årsagsvej måske aldrig bliver belyst, kan hurtig genkendelse og behandling af en cerebellær blødning gøre forskellen mellem liv og død. Retningslinjer for håndtering af ICH findes, men er ikke veldefinerede til cerebellar blødning. Da hver sag er unik, bør der forventes lempelse i nøje at følge retningslinjerne. Yderligere forskning kan afsløre årsager og underliggende patofysiologi. Mere forskning mellem marihuana brug, tilsætningsstoffer og slagtilfælde er påkrævet for at bevise eller tilbagevise forbindelsen med ich, især cerebellar blødning, som har en høj dødelighed.Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, et al. (2019) hjertesygdomme og slagtilfælde statistik–2019 opdatering: en rapport fra American heart association. Cirkulation 139: e56-e528.Fischer MA, das JM (2019) Cerebellar hæmatom. Statperler .
