kombinationen af hovedpine og kronisk smerte hos en patient giver udfordringer for både hovedpine og smertehåndteringsklinikere på grund af den manglende overlapning mellem de to specialiteter.

patienter, der præsenterer med både hovedpine og kronisk smerte, kan opleve, at deres tilstand giver en kompleksitet, som hverken den kliniske styring af hovedpine eller generel håndtering af smerte er udstyret til at håndtere alene. Den praktiske virkelighed i dagens medicin er, at der er lidt overlapning mellem de to specialiteter. Som et resultat kan patienten have store vanskeligheder med at finde en praksis, der forpligter sig til patientens medicinske ledelse. På den ene side kan et hovedpine-specialist/neurologikontor mangle viden om smertelitteratur eller almindelige smerteklager, kan være ubehageligt med efterspørgslen/behovet for opiater for kronisk smerte eller kan mangle procedurer eller tid til hyppige kontoropkald og interaktioner, som en typisk smertepatient kræver. På den anden side kan smertehåndteringskontoret ikke være vidende om unikke hovedpine/ migræneovervejelser ved ordination af medicin eller finde ud af, at indledende evalueringer for kronisk smerte kompliceres af overlejring af hovedpine.

andre bekymringer inkluderer potentialet for fejldiagnose, når hjernesygdom i virkeligheden er til stede. Men på trods af den bæven, at disse praktiserende læger kan have, patienter med sameksisterende hovedpine og kroniske smerter er almindelige i den medicinske kontor og kan med held forvaltes. Den følgende diskussion giver indsigt i variationen i præsentation og potentielle behandlingsmetoder.

kronisk uhåndterlig hovedpine

hver hovedpineklinik har en lille procentdel af patienter, der i det væsentlige er uhåndterlige og ofte henvises til grundlæggende smertebehandling med kroniske narkotika som den primære behandlingsform. Dette kan omfatte patienter med kronisk migræne, patienter efter kraniotomi, trigeminal neuralgi og andre mere uklare tilstande. Disse er patienter, der har svigtet alle de sædvanlige og sædvanlige former for hovedpine behandling. Der er generel enighed i hovedpinelitteraturen om, at opioider sjældent erobrer problemet med kronisk hovedpine helt, da tolerance og smertestillende rebound-problemer griber ind. Yderligere, svær hovedpine kan komme gennem kronisk smertestillende medicin ved baseline, og disse patienter har ofte brug for noget gennembrudsmedicin, såsom et andet opioid eller en triptan.

der er store meningsforskelle med hensyn til nytten af kroniske narkotika hos disse patienter. Nedadrettede, for eksempel, Dr. Joel Saper, direktør for Michigan Headache Center, konkluderede i sin langsigtede undersøgelse af 385 patienter på kroniske opiater for hovedpine, at kun 26% havde betydelig fordel efter 3-5 års behandling. Cirka 50% af de 385 patienter afbrød frivilligt medicinen på grund af negativ virkning eller manglende fordel. Disse tal negerer dog ikke, hvilke fordele patienterne måske har oplevet i en periode — 1-2 år, måske eller endda seks måneder. Til tider er alt, hvad læger kan gøre, at tilbyde trøst og midlertidig lindring af symptomer, uanset hvad det endelige resultat kan være.

på en mere gunstig note har Dr. Laurence Robins beskrevet sin erfaring med 67 patienter med ildfast kronisk daglig hovedpine behandlet med Kadian, et 24-timers morfinpræparat og undersøgt efter 6 måneders behandling med 40 mg daglig dosering. 50% af disse patienter rapporterede moderat til fremragende lindring efter 6 måneders behandling, et kortere behandlingsforløb end rapporteret af Dr. Saper ‘ s group, men ikke desto mindre en betydelig patientfordel. Andre undersøgelser, der anvender metadon og kontrolleret frigivelse, har vist moderat succes.

en gennemgang af de store lærebøger om hovedpine på dette område demonstrerer yderligere modviljen fra hovedpineklinikere til at bruge opioider i hovedpinepatienten. Denne modvilje, imidlertid, ofte undlader at skelne mellem hovedpine undertyper og kan beskæftige sig med migræne og umedgørlig kronisk hovedpine smerter på lige fod. Der bør for eksempel være en helt anden holdning til behandling af den uhåndterlige hovedpine efter livmoderhalskirurgi versus den typiske almindelige migrænepatienter. Det er for nylig blevet bemærket, at smertestillende rebound — den største bekymring over brugen af opioider-forekommer i migrænepopulationen, men bør ikke betragtes som en fare for andre hovedpinetyper med den mulige undtagelse af ‘spændingshovedpine patienter, der ofte er comorbide med migræne. Afhængighed er også fremtrædende nævnt i størstedelen af hovedpine ressourcer som en stor fare for opioidbrug, når det faktisk ikke er et hyppigt problem i hovedpinepopulationen.

det har været forfatterens indtryk, at mange hovedpinespecialister vil nægte at behandle, hvis hovedpinen bliver uhåndterlig og i stedet sende patienten til en smertespecialist eller Smerteklinik, hvor de uundgåeligt vil blive behandlet med et opioid. Uvilligheden til at behandle den uhåndterlige hovedpinepatient retfærdiggør ikke manglende behandling for smertepatienten eller negerer nytten eller nødvendigheden af at behandle disse vanskelige, uhåndterlige patienter med opioider.

cervicogen hovedpine

den næste hyppigste lidelse, hvor hovedpine og kronisk smerte krydser hinanden, er cervicogen hovedpine1 eller hovedpine som følge af en række cervikalpatologier. Disse hovedpine er ofte traumatisk eller arthritisk Oprindelse. Den grundlæggende cervicogene hovedpine har tendens til at være posterior, normalt ensidig, og udløst af bevægelse eller nakkepositionering med migrænefunktioner, der er sjældne eller minimale. Diagnostiske blokke i livmoderhalsområdet ville være en anden nyttig diagnostisk ledetråd. Som med enhver form for hovedpine lidelse, kan dog store variationer i funktioner forekomme.

en af de vigtige variationer på dette tema ville være cervikal smerteinduceret migræne eller den omstændighed, hvor nakkesmerter fungerer som migræneudløser. Traumatiske hændelser kan producere kronisk smerte og hovedpine afhængigt af den involverede patologi. Cervikal smerte og cervicogen hovedpine er hyppige, ligesom ‘posttraumatisk hovedpine’ generelt.2 Couch rapporterede 37% af hovedskader med cerebral skade, og 52% af dem med kraniebrud udviklede løbende hovedpineforstyrrelser. Hovedpine, der udvikler sig i forbindelse med hovedtraume, er lige så variabel som skaderne og patienterne. De kan tage form af migræne, ‘muskelsammentrækning’, TMJ syndrom eller cervicogen hovedpine. De kan være korte eller overgå alle andre tilsyneladende skader. De kan vare mere end et år og køre gennem alle tilgængelige behandlinger, der tilbydes af neurologi og hovedpine specialister og alligevel være uforbedret.

den næste hyppigste lidelse, hvor hovedpine og kronisk smerte krydser hinanden, er cervicogen hovedpine1 eller hovedpine som følge af en række forskellige cervikale patologier.

seneste litteratur3 har bekræftet forfatterens observationer, at dette er en almindelig begivenhed. Kaniecki rapporterede nakkesmerter som en hyppig forekomst med migræne og lettede ofte sammen med migrænesmerter ved hjælp af sumatriptan. Det er en almindelig forekomst i en typisk hovedpinepraksis at se posttraumatiske hovedpinepatienter med migrænefunktioner, lydhøre over for migrænemedicin eller at se tidligere migræneforstyrrelser forværret af traumer.4 en sandsynlig forklaring på livmoderhalssmertens evne til at udløse migræne er forlængelsen af nucleus caudalis i trigeminusnerven, et stort relæ i oprindelsen af migræne, ned til C2-4 i livmoderhalsryggen. Således kan nakkesmerter oplade migrænegeneratorerne i hjernestammen.

resultatet af disse faktorer er, at nakkeskader eller nakkesmerter kan have hovedpine af flere sorter-ikke let behandles med enten traditionelle cervikale behandlinger eller migrænebehandling og kan faktisk kræve begge dele.

hovedpine og generaliseret smerte

den klassiske lidelse i denne kategori er fibromyalgi, hvor hovedpine rapporteres i 75% af tilfældene sammen med adskillige diffuse symptomer. Hovedpinefunktionerne i fibromyalgi5, 6, 7, 8 er ikke specifikke I type, grad eller handicap. Nogle forfattere har foreslået, at processen med central sensibilisering (CS) kan være ansvarlig for udviklingen af kronisk daglig hovedpine ud af periodisk hovedpine og også kan være ansvarlig for udviklingen af fibromyalgi. CS skyldes formodentlig det fortsatte kroniske smerteangreb på hjernen og rygmarvsneuroner. Overfølsomhed skyldes denne overstimulering, i nogle henseender som lært adfærd i nervesystemet.

andre mere specifikke reumatologiske lidelser, såsom systemisk lupus erythematosus og kæmpecellearteritis, kan også være forbundet med hovedpine og kropssmerter, specifikt arthralgier. Disse forhold har andre manifestationer, der kan hjælpe med diagnosen. For eksempel foreslås kæmpecellearteritis specifikt efter begyndelsesalder, sedimenteringshastighed, fysisk undersøgelse og generelle kropslige symptomer.9

triptaner
Midrin
calciumkanalblokkere
Angiotensin II-receptorblokkere
(ARB ‘er)
betablokkere
calciumkanalblokkere
Angiotensin II-receptorblokkere
(ARB’ er)
betablokkere
calciumkanalblokkere
Angiotensin II-receptorblokkere
(ARB ‘ er)

hovedpine medicin

næsten alle hovedpine medicin, mest specifikt migræne medicin, kan anvendes i kronisk smerte patient(se tabel 1). Det har været genstand for en vis forvirring i behandlingen af smerte. Patienter med migræne på kroniske smerteprogrammer lider ofte migræne som et særskilt problem og rapporterer, at den alvorlige spiking hovedpine skærer lige igennem opiaterne. Dette kræver, at de tager gennembrudsmedicin, enten flere opiater eller migrænebehandlinger. Når der anvendes en specifik kombination af medicin, anbefales det, at der tages hensyn til mulige interaktioner.

de følgende afsnit præsenterer en diskussion af nogle specielle problemer, der opstår ved brug af hovedpine medicin hos kroniske smertepatienter.

triptaner. Et problem med triptaner hos patienter med kronisk smerte er deres manglende effektivitet under omstændighederne med smertestillende rebound. Dette kan forekomme hos patienter i kronisk opiatbehandling, men det er på ingen måde absolut. Triptaner kan være meget effektive, selv i nærvær af daglig opiatbrug med høj dosis.

NSAID ‘ er / koks-2-hæmmere. Som analgetika er disse lægemidler mindre potente end opiater, men kan under særlige omstændigheder angives sammen med dem. Disse lægemidler kan have en større rolle i hovedpinepatienten. Nylige undersøgelser har vist effekt i forbindelse med triptaner eller ved højere dosering for akut smerte. Mange patienter med kronisk smerte har gastrointestinale problemer i forbindelse med mange års overdreven analgetisk brug. Dette kan begrænse brugen af denne type medicin.

hovedpine medicin og vægtøgning. Flere ‘hovedpine’ medicin kan fremme betydelig vægtøgning i en befolkning, der allerede er i fare for dette problem. Dette vil især omfatte valproinsyre eller Depakote og tricykliske antidepressiva. Mindre almindeligt anvendte lægemidler kan omfatte cyproheptidin og de atypiske antipsykotika som f.eks. Medicin såsom topirimat ville være mere tilbøjelige til at fremme et vægttab og kan være et bedre valg.

betablokkere. De primære negative problemer med denne kategori omfatter hypotension og motion intolerance, som kan styrke et problem, der allerede er et problem i den typiske smerte patient.

stimulanser. Stimulerende midler kan anvendes til kroniske smertepatienter for at fremme vågenhed, såsom Provigil (modafinil) og Ritalin. Disse kan helt sikkert producere hovedpine hos 7-10% af patienterne.

antidepressiva. Antidepressiva i SSRI-kategorien anvendes ofte hos patienter med kronisk smerte, men har aldrig vist sig at have nogen konsekvent gavnlig effekt hos hovedpinepatienter. De kan dog helt sikkert øge hovedpine. Anekdotiske rapporter på dette område bugner. Effecor kan forbedre hovedpine, er mere tilbøjelige til at forværre dem.

analgetisk rebound hovedpine11 kan være et væsentligt problem i migrænepopulationen, hvis analgetika anvendes regelmæssigt. Dette ville være en anden måde, at migræne kunne forværres i forbindelse med kroniske smerter og behandling deraf.

steroider. Steroider bruges ofte i både kroniske smerter og hovedpine. Ved hovedpineforstyrrelser bruges de til klyngehovedpine og til håndtering af svær langvarig hovedpine og rebound hovedpine. Ved kronisk smerte kan de anvendes med inflammatoriske lidelser, akut radikulopati eller arthritisk smerte. Blodniveauet af steroider kan reduceres i nærvær af barbiturater ved at øge den metaboliske aktivitet. Dette kan reducere deres virkning i nærvær af sådanne hovedpine medicin indeholdende butalbital såsom Fiorinal eller Esgic. Andre antikonvulsiva kan opføre sig på samme måde, herunder phentyoin og carbamasapin.

Steroider vil ikke blive anbefalet i forbindelse med NSAID ‘ er eller hos patienter, der allerede har traumatiseret deres GI-kanal med overbrug af over-the-counter medicin.

medicin, der reducerer effekten af opiater. Inhibitorer af CYD2D6 (en genfamilie, der koder for metabolisme af psykoaktive stoffer) forhindrer omdannelsen af codein og hydrocodon til det aktive biprodukt morfin. Disse hæmmere omfatter en række forskellige medikamenter, som kan anvendes i hovedpine eller smerte patient. Denne liste omfatter tagamet, paroksetin og paroksetin. Således kan en kronisk smertepatient, der behandles for depression med Prosac, opleve, at pludselig smertestillende medicin ikke virker så godt længere.

migræne, der eksisterer sammen med kronisk smerte. Migræne, en almindelig lidelse, der påvirker 12% af amerikanerne eller omkring 30 millioner patienter, kan eksistere sammen med enhver anden række smertesyndrom.10 hos kvinder er dette tal 16% med højere procentdele hos yngre kvinder. I betragtning af disse tal er sandsynligheden for, at migræne er korreleret med en anden række kroniske smerter — såsom lumber radikulært syndrom — især hos en yngre kvinde, ret høj. I tilfælde af livmoderhalssmerter eller kraniale smerter kan migrænen induceres af smerten, mens den udløsende virkning ikke er beskrevet med andre smerteområder. Sagt på en anden måde, en smerte i nakken vil sandsynligvis udløse en migræne, men en lændesmerter er det ikke.

analgetisk rebound hovedpine11 kan være et væsentligt problem i migrænepopulationen, hvis analgetika anvendes regelmæssigt. Dette ville være en anden måde, at migræne kunne forværres i forbindelse med kroniske smerter og behandling deraf. Der er ingen beviser for, at smertestillende rebound forekommer i ikke-migrænepopulationer, derfor forventes det ikke, at hovedpine ville være resultatet af smertestillende eller narkotisk brug hos den ikke-migrænepatient.

komorbiditeten af migræne,12 de tilknyttede lidelser, der opstår med migræne, kan komplicere ethvert tilfælde hos disse patienter. Disse inkluderer mitralventil prolaps, irritabel tarmsyndrom, epilepsi og flere psykiatriske syndromer inklusive bipolar sygdom.

behandlingsprotokoller

udvælgelsen af behandlingsprotokoller afhænger af den relative betydning / sværhedsgrad af hovedpine versus kronisk smerte hos en bestemt patient. Hvorvidt problemet primært er alvorlig kronisk hovedpine-ofte kronisk migræne eller’ kronisk daglig hovedpine ‘ — eller primært kronisk smerte, har indflydelse på den valgte tilgang. I det følgende beskrives de tre mulige kombinationer og den tilhørende behandlingsmetode.

Alternative behandlingsprogrammer kan omfatte biofeedback, massage eller øvre facet injektioner. Disse patienter kræver sjældent procedurer eller lokal injektion ud over enkle triggerpunkter. Behandling af migræne comorbiditet er en anden komplicerende faktor, især depression og bipolar sygdom. Det har været forfatterens oplevelse, at patienter ofte påvirker dette behandlingsforløb af de specialister, de vælger at se. Dem med dominerende hovedpine ender med at flytte fra kronisk smerte specialistens kontor til hovedpine specialist. Hvis deres smerte dominerede, og hovedpinelægen nægtede at bruge smertestillende midler, ville patienten gå videre til en anden læge, der var villig til at bruge narkotika.

1. hovedpine er det primære problem. Den mulige behandling af en primært hovedpinepatient er en meget lang liste over medicinske og ikke-medicinske terapier. Den primære diagnose af den alvorlige hovedpinepatient er oftest migræne, kronisk migræne og kronisk daglig hovedpine. Disse patienter kan også lide af smertestillende rebound hovedpine. Behandlingen bør omfatte afskaffelse af udløserne af tilstanden — såsom hormonelle faktorer — diætmanipulation, krisestyring eller abortiv medicin og profylakse medicin. Der skal udvises stor omhu for at undgå overanvendelse af analgetika på grund af muligheden for smertestillende rebound. Anvendelse af analgetika hos hovedpinepatienter anbefales generelt højst to dage om ugen for at undgå rebound-scenariet. Der er dog ingen konkrete eller definerede data om dette. Det vides ikke, om lave doser af NSAID, der anvendes dagligt, forårsager rebound, eller om coks2-hæmmere er mindre tilbøjelige til at forårsage rebound.
2. kronisk smerte er det primære problem. Migræneudløsere spiller ringe rolle hos disse patienter. Traditionelle specifikke migrænemedicin, både abortiv og profylakse, har ringe værdi bortset fra flere antikonvulsiva, især gabapentin, og antidepressiva såsom amitriptylin. Fysioterapi og massage kan være vigtigt. Narkotisk terapi er ofte påkrævet sammen med mellemliggende analgetika, såsom tramadol. Procedurer og lokale injektioner spiller en vigtig rolle. Hvor smerter uden hovedpine er det primære problem, er spørgsmålet om smertestillende rebound af mindre betydning, da muligheden for forværring af hovedpine overskygges af nødvendigheden af at behandle smerteforstyrrelsen.
3. lige hovedpine og kroniske smerter. Disse patienter har ofte brug for dobbeltbehandling eller en række kompromisprogrammer (Se tabel 2). Undgåelse af hovedpine udløsere er vigtig sammen med brugen af enhver behandling med dobbelt potentiel effekt — fysioterapi, massage, akupunktur, biofeedback, kostbehandling. Traditionelle abortive migræne meds og preventer meds kan være påkrævet. Medicin med dobbelt virkning, såsom gabapentin eller tricykliske antidepressiva, kan være nyttige. Nylige undersøgelser har foreslået nytte for en forskelligartet gruppe af medicin, herunder tisanidin, tiagabin, lamotrigin og trileptal. Lokale injektioner såsom facetblokke eller epidurale injektioner er rimelige. Brugen af narkotiske eller analgetika generelt kan være problematisk med muligheden for smertestillende rebound, men i de værste smertescenarier vil lægen implementere smertebehandling på trods af denne mulighed ved at bruge det, der kræves til effektiv smertebehandling. Hver hovedpineklinik og Smerteklinik vil have en vis procentdel af disse patienter, hvor narkotika er påkrævet for selve smerten, uanset om der er mistanke om smertestillende rebound eller ej. Brug af psykotrope lægemidler kan tilføje yderligere kompleksitet til disse programmer.

stresshåndtering / psykiatrisk evaluering
fysioterapi
Massage
akupunktur
forbedring af søvnforstyrrelse
visse profylaktiske lægemidler (f.eks.
tricykliske antidepressiva
nye medicinske anvendelser til behandling af både
betingelser: analgetikum af alle slags (overvejer muligheden for
analgetisk rebound)
botoks
cervikale facet injektioner, occipital nerve blokke.

Resume

der er en række udfordringer i behandlingen af patienter, der lider af både kroniske smerter og hovedpine. Specialiserede behandlingsprogrammer kan være påkrævet for begge, og i hvilket omfang man understreges, afhænger af størrelsen af hver. Mange af de tilgængelige behandlinger for hovedpine kan være upassende for kroniske smerter og omvendt. Ofte etableres kompromisprogrammer for det bedst mulige resultat hos disse komplekse patienter. n

• 1. Mueller L. hovedpine og smerte. April 2003. Pg 29-35.
• 2. Couch J. post-hjernerystelse syndrom. J Neuro Rehab. 1995. 9:2.
• 3. Kaniecki, et al. Nakkesmerter i migræne. Plakat præsentation på 10th IHC. Juni 2001.
• 4. Couch J. post-hjernerystelse syndrom.J Neuro Rehab.1995. 9:83-89.
• 5. Thompson D, et al. Fibromyalgi: en oversigt. Curr. Psykiatri Rep. 2003. Juli 5: 211.
• 6. Arendt-Nielson L, et al. Central sensibilisering ved fibromyalgi og andre muskuloskeletale lidelser. Nuværende Smerte Hovedpine Rep. Oktober. 2003. 7:355-61.
• 7. Peres M. fibromyalgi, træthed og hovedpine lidelser. Nuværende Neurol Neuroci Rep. Mar. 2003. 3:97-103.
• 8. Marcus D. Central sensibilisering: en ny teori om migræne. Hovedpine, nyhedsbrevet af ACHE. Efterår 2002. 13(3).
• 9. Adams, R. principper for neurologi. Fjerde Udgave. Mcgrave-Hill og Co. 1989.
• 10. Lipton, R, et al. Amerikansk Migrænestudie II. udført for NHF. 1999.
• 11. Rapoport a, et al. Analgetisk Rebound hovedpine i klinisk praksis: Data fra en lægeundersøgelse. Hovedpine: Journal of hoved og ansigt smerter. Jan 1996. 36(1):14-19.
• 12. Lipton, R, et al. Neurologisk og psykiatrisk comorbiditet med migræne. Neurologisk. Tillæg 76. 1994. 44:10.