abstrakt

baggrund. Akut bakteriel cellulitis er en potentielt alvorlig infektion, der ofte gentager sig. Identifikation af forebyggelige risikofaktorer kan reducere infektionsrelateret sygelighed og omkostninger og forbedre patienthåndtering. Formålet med denne undersøgelse var at identificere risikofaktorer forbundet med cellulitis i underekstremiteter, herunder både analyse af risikofaktorer forbundet med cellulitis i begge lemmer og risikofaktorer i et enkelt lem forbundet med cellulitis i samme lem. Vi lagde særlig vægt på dermatofytiske infektioner i foden og bakterieinfektion og kolonisering af tåbanerne.

metoder. Vi gennemførte en prospektiv case-control undersøgelse af 100 forsøgspersoner med cellulitis og 200 kontrolpersoner, matchet for alder og køn, der blev indlagt på et universitetshospital i perioden oktober 2000–februar 2004. Data blev opnået ved hjælp af et spørgeskema og fra undersøgelse af underekstremiteter og mikrobiologiske analyser af prøver fra fødderne.

konklusioner. Risikofaktorer for akut bakteriel cellulitis hos indlagte patienter inkluderer disponerende faktorer og tilstedeværelsen af steder med patogenindtastning på ben og tåbaner. Disse fund indikerer, at forbedret opmærksomhed og styring af intertrigo, som kan indeholde bakterielle patogener, og andre hudlæsioner kan reducere forekomsten af cellulitis.

Cellulitis er en inflammatorisk tilstand i huden og subkutant væv, der er kendetegnet ved erytem, hævelse, varme og smerte. De etiologiske midler er oftest Streptococcus pyogenes og Staphylococcus aureus, efterfulgt af ikke—Gruppe A-kurshemolytiske streptokokker og gram-negative baciller . Cellulitis er en almindelig medicinsk nødsituation, hvis sværhedsgrad varierer fra mild til livstruende. Infektionen kan forekomme på ethvert kropssted; nedre lemmer påvirkes i 70% af tilfældene . Risikofaktorer for cellulitis i underekstremiteterne inkluderer tilstedeværelsen af indgangssteder for det etiologiske middel og prædisponerende faktorer, såsom overvægt og lymfødem . Indgangssteder oprettes ofte ved traumatisk skade, bensår og muligvis dermatofytisk tå-intertrigo . To nylige case-control-undersøgelser, der adresserede risikofaktorer for cellulitis, viste en signifikant højere frekvens af intertrigo i patientgruppen . Selvom dermatofytter ikke forårsager cellulitis, fører de til skalering og spaltdannelse og ved forstyrrelse af huden giver en niche for bakterier, der kan komme ind i kroppen. To rapporter har bekræftet tilstedeværelsen af patogene bakterier, såsom kurshemolytiske streptokokker og S. aureus, i unormale tåbaner hos cellulitispatienter .

Cellulitis kræver ofte indlæggelse, især for ældre patienter, der ofte har comorbide tilstande. Sygeligheden relateret til øjeblikkelige komplikationer og hyppige gentagelser og omkostningerne ved Ledelse berettiger bestræbelser på bedre at forstå risikofaktorerne. Vi præsenterer data fra en prospektiv case-control-undersøgelse af risikofaktorer for cellulitis i begge underekstremiteter og risikofaktorer i et enkelt lem forbundet med cellulitis i samme lem (herefter benævnt “generelle og ipsilaterale risikofaktorer”). Dette er, så vidt vi ved, den første undersøgelse, der inkluderer bakteriologiske og mykologiske undersøgelser af fødderne af sagspatienter og kontrolpatienter.

patienter, materialer og metoder

studiedesign og population. Undersøgelsen blev udført på Landsp Korttali Universitetshospital i Reykjavik, Island, fra oktober 2000 til februar 2004. Undersøgelsespopulationen bestod af patienter i alderen 18 år, der blev indlagt på grund af akut cellulitis på en underekstremitet. For hver patient blev 2 indlagte kontrolpatienter rekrutteret og matchet efter alder (rækkevidde, 5 år) og køn. Case patienter blev identificeret ved indlæggelse af læger på vagt og tilmeldt af efterforskerne. Oplysninger fra hospitalsindlæggelsesregistret blev brugt til at vurdere antallet af kvalificerede patienter, der af en eller anden grund ikke var tilmeldt undersøgelsen, og de relevante patientfiler blev undersøgt. Undersøgelsen blev godkendt af hospitalets etiske udvalg. Alle deltagere underskrev en informeret samtykkeerklæring.

Case-og kontroldefinitioner. Inklusionskriterier for case-patienter var som følger: (1) tilstedeværelse af cellulitis i underekstremiteterne, defineret som en afgrænset kutan betændelse ved pludselig begyndelse (over <72 h), der var forbundet med feber, kulderystelser eller leukocytose (leukocytantal, >10,5 liter 109 celler/L); og (2) fravær af abscessdannelse eller nekrotiserende fasciitis. Inklusionskriteriet for kontrolpatienter var hospitalsindlæggelse for en akut eller kronisk sygdom, med undtagelse af cellulitis, inden for 72 timer efter deres tilmelding. Eksklusionskriterier for begge grupper var som følger: (1) anvendelse af systemisk svampedræbende behandling inden for de 4 uger forud for hospitalsindlæggelse eller anvendelse af topisk svampedræbende behandling inden for 1 uge og (2) indlæggelse inden for de 4 uger forud for den nuværende indlæggelse.

dataindsamling og mikrobiologiske analyser. Efterforskerne udfyldte et spørgeskema for hver patient, undersøgte begge nedre ekstremiteter og opnåede prøver fra det berørte lem. “Overvægt” blev defineret som et kropsmasseindeks på kr25, men <30, og “overvægt” blev defineret som et kropsmasseindeks på kr30 . Diabetes mellitus blev registreret for patienter med laboratoriebekræftet sygdom. Alkoholmisbrug blev betragtet som til stede, hvis forbruget oversteg 14 enheder alkohol om ugen for mænd og 7 for kvinder (der er 12 g ren alkohol pr. Enhver mængde eller type af nuværende rygning blev registreret. “Svømning” blev defineret som regelmæssig fritidssvømning i en pool. Tilstedeværelse af tør hud blev registreret, hvis huden på benene viste fin skalering eller manglende smidighed. Hud-og tånegleprøver til mikrobiologiske analyser blev opnået fra foden påvirket af cellulitis, for case-patienter og fra den tilsvarende (ipsilaterale) fod til kontrolpatienter; prøver fra den kontralaterale fod blev ikke opnået fra nogen af grupperne. En vatpindeprøve til bakteriekultur blev opnået fra den mest unormale tåbane eller, hvis alle tåbaner syntes normale, fra den fjerde. Hud-og tåneglskrabninger til mykologisk undersøgelse blev taget fra fodsålen og fra unormale tåbaner og tånegle, eller, hvis alle steder syntes normale, fra den fjerde tåbane og stortåens søm. Blodkulturer blev udført, hvis det blev anset for klinisk indikeret af den læge, der var på vagt.

til bakteriekultur blev der podet vatpinde på 1 MacConkey-agarplade og 3 hesteblod-agarplader (med og uden colistinsyre og colistinsulfat); 1 plade blev inkuberet under aerobe forhold, 1 plade blev inkuberet i 5% CO2, og 1 plade blev inkuberet i en anaerob krukke. Til identifikation af S. aureus og largekoloniformende, kolon-hæmolytiske streptokokker blev der anvendt en koagulasetest (BBL, Becton Dickinson) og en agglutinationstest (Strepteks, Remel). Lancefield gruppe C og gruppe G-hæmolytiske streptokokker blev yderligere identificeret af API 20 Strep-systemet (biomarrieuks); arter, der tilhører Streptococcus anginosus-gruppen, blev ikke medtaget i udtrykket “kurshemolytiske streptokokker”, der blev anvendt i det følgende i denne artikel. Hud-og negleskrabninger blev behandlet med 10% KOH og klorasol sort E til mikroskopi; hyalinhyphae og arthrosporer set på mikroskopi blev anset for at repræsentere dermatofytter. Prøverne blev belagt på sabouraud-dekstro-agar med chloramphenicol og mycobiotisk agar og inkuberet ved 30 C i 3 uger. Identifikation af dermatofytter var baseret på makroskopiske og mikroskopiske egenskaber og om nødvendigt ureasetestresultater. Laboratoriepersonalet blev blindet for status som case-og kontrolpatienter. Blodkulturer blev udført ved hjælp af ESP culture system II (Difco Laboratories).

statistisk analyse. Effektberegninger ved hjælp af 2 kontrolpatienter for hvert tilfælde indikerede et behov for 90-110 tilfælde patienter at nå en effekt på 0,80 ved 2-sidet signifikansniveau af .05, for at detektere en eller på 2,50 for en faktor med en kendt prævalens på 10% -15% i den lokale befolkning (onychomycosis). Grupper blev sammenlignet ved hjælp af karr2-test for kategoriske variabler med Yates’ korrektion, hvor det var relevant, og Mann-Hvidney U-testen blev brugt til kontinuerlige variabler. Vi brugte logistisk regression, betinget af matchning af sagspatient til kontrol af patienter, at beregne OR for hver risikofaktor. Multivariabel analyse blev udført med betinget logistisk regression på 2 kombinationer af udvalgte risikofaktorer, der syntes forbundet med cellulitis i den univariate analyse (eller >2.50). I den første kombination (model 1) blev svømning, tånet intertrigo, tånegledystrofi og påvisning af dermatofytter på ethvert sted udelukket. Den anden kombination (model 2) varierede fra den første i denne påvisning af S. aureus og / eller kurshemolytiske streptokokker i kultur blev også udelukket. Endelig udførte vi en trinvis betinget logistisk regression med fremadvalg inklusive alle de variabler, der blev undersøgt i den univariate analyse. For at sammenligne risikofaktorer på ipsilaterale og kontralaterale lemmer for hver sagspatient, vi brugte prisstatistikken, som er et mål for enighed, der giver værdier mellem 0 og 1. Et højt tal indikerer god aftale (dvs. risikofaktoren er til stede på begge lemmer), mens et lavt tal indikerer dårlig aftale (dvs. er risikofaktoren for det meste til stede på det syge lem). Vi klassificerede kursværdierne for aftale mellem lemmer som følger: <0,2, dårlig; 0,21–0,4, retfærdig; 0,41–0,6, moderat; 0,61–0,8, god; og 0,81–1, Meget god . Til dataanalysen brugte vi SPSS-programmer, version 10.5 (SPSS) og SAS-programmer, version 6.12 (SAS).

resultater

hundrede cellulitis tilfælde patienter—29 kvinder og 71 mænd—og 200 matchede kontrolpatienter blev inkluderet i undersøgelsen; demografiske og kliniske egenskaber er opsummeret i tabel 1. Optagelsesdiagnoser af kontrolpatienter var hjerte-kar-sygdom hos 101 patienter, gastrointestinal sygdom hos 20, lungesygdom hos 14 og diverse medicinske tilstande hos 65. I alt 132 kvalificerede patienter blev identificeret. Imidlertid blev kun 100 rekrutteret, hovedsageligt på grund af manglende underretning af efterforskerne. Der blev ikke bemærket nogen signifikante forskelle mellem dem, der deltog i undersøgelsen, og dem, der ikke gjorde det med hensyn til alder, kønsfordeling, indlæggelsens længde eller antibiotikabrug før indlæggelse på hospitalet. Deltagerne havde imidlertid en lavere forekomst af nylige traumer (23% mod 44%; P < .05).

Dermatofytinfektion (diagnosticeret ved hjælp af mikroskopi eller kultur) var hyppigere blandt patienter i tilfælde end blandt kontrolpatienter (tabel 3). Dematofytter blev påvist i kultur af tånegleprøver fra 34 tilfælde og 34 kontrolpatienter (P = .001), i kultur af toe-vævsprøver fra 32 tilfælde og 28 kontrolpatienter (P < .001) og i kultur af enkeltprøver af 11 tilfælde og 12 kontrolpatienter (P = .13). Af de 94 patienter med kulturer, der var positive for dermatofytter (47 tilfælde patienter og 47 kontrolpatienter), havde 77 Trichophyton rubrum isoleret, 18 havde T. mentagrophytes isoleret, og 4 havde Epidermophyton floccosum isoleret; 5 patienter havde 2 arter isoleret. Bakteriologiske kulturer af vævsprøver gav kendte cellulitepatogener (S. aureus og / eller kurshemolytiske streptokokker) og gramnegative baciller hyppigere for patienter i tilfælde end for kontrolpatienter (tabel 3).

en analyse af sagspatientgruppen med hensyn til sammenhængen mellem tåvævsintertrigo og tilstedeværelsen af bakterier i tåbanen afslørede, at tåvævsintertrigo var forbundet med tilstedeværelse af S. aureus og/eller kurshemolytiske streptokokker hos 45 (58,4%) af 77 tilfælde patienter, mens kun 3 (13,0%) af 23 tilfælde patienter med sundt udseende interdigital rum havde bakterier i tåbanen (P < .001). Desuden havde 34 (69%) af 49 patienter med revne tåbaner og 28 (63%) af 44 patienter med macerated tåbaner disse bakterier sammenlignet med 14 (27%) af 51 patienter (P < .001) og 20 (36%) af 56 patienter (P = .006) der ikke havde de toe baneændringer. Ligeledes havde svampeinficerede tåbaner af sagspatienter S. aureus og / eller kurshemolytiske streptokokker hos 27 (64,3%) af 42 patienter sammenlignet med 21 (36,2%) af 58 patienter, hvis tåbaner ikke var inficeret (P = .005).

blodkulturer blev udført i 81 cellulitis tilfælde; gruppe A-hæmolytiske streptokokker blev isoleret i henholdsvis 4, gruppe B og g streptokokker i henholdsvis 1 og 3 tilfælde og gram-negative stænger i 4 tilfælde (Hemophilus influensae, Neisseria arter bortset fra N. meningitidis eller N. gonorrhoeae, Escherichia coli og Comomonas arter). I 2 tilfælde blev det samme patogen—gruppe A og g-hæmolytiske streptokokker—også isoleret fra tåbanen. Der blev ikke fundet andre indgangssteder på lemmerne hos disse 2 patienter.

en multivariat analyse af model 1 viste, at cellulitis historie, saphenektomi historie, tilstedeværelsen af S. aureus og / eller kurshemolytiske streptokokker i tåen og tilstedeværelsen af benlæsioner var stærkt og uafhængigt forbundet med cellulitis (tabel 4). Når tilstedeværelsen af disse patogener blev udelukket fra analysen (model 2), viste dermatophytosis en signifikant sammenhæng med cellulitis. En multivariat analyse med fremadrettet udvælgelse af variablerne præsenteret i tabel 2 afslørede de samme risikofaktorer som model 1; ORs var dog noget højere. Tilstedeværelsen af S. aureus og/eller kurshemolytiske streptokokker i tåbaner viste langt den stærkeste forbindelse med cellulitis (OR, 69,6; 95% CI, 9,61-504,86) efterfulgt af tidligere cellulitis (OR, 21,8; 95% CI, 4,36–108,93), benlæsioner (OR, 21,2; 95% CI, 5,27–85,53) og historie med saphenektomi (OR, 12,2; 95% CI, 2.44–60.93).

for yderligere at undersøge, om tilbagevendende cellulitis er induceret af vedvarende risikofaktorer eller cellulitis i sig selv, sammenlignede vi de 35 tilfælde patienter, der rapporterede en historie med ipsilateral cellulitis med de resterende 65 tilfælde patienter. Der blev ikke påvist signifikante forskelle blandt ipsilaterale faktorer med undtagelse af tidligere benkirurgi (bortset fra saphenektomi), som blev rapporteret af 15 (43%) af de 35 patienter med cellulitis i anamnesen sammenlignet med 10 (15%) af de andre 65 patienter (P = .003); forskellen forblev signifikant efter korrektion for alder. Når disse grupper blev sammenlignet med deres tilsvarende kontrolpatienter, forblev størstedelen af generelle og ipsilaterale risikofaktorer, der var forbundet med cellulitis (eller >2, 50) i den udelte patientgruppe. Vedvarende risikofaktorer kan således forklare gentagne angreb af cellulitis; det er imidlertid også muligt, at tidligere cellulitis kunne prædisponere patienter til efterfølgende episoder. Sammenligningen af data for case—patienters ipsilaterale og kontralaterale lemmer (tabel 5) afslørede, at tidligere cellulitis var forekommet oftere på det ipsilaterale lem—Relas-værdien viste “dårlig” aftale mellem lemmerne-hvilket indikerede, at infektionen kan prædisponere patienten for fremtidige episoder med infektion på det berørte lem.

Diskussion

vores fund indikerer, at tidligere historie med cellulitis og en historie med saphenektomi er vigtige prædisponerende faktorer for cellulitis, og at benlæsioner eller tåbaner, der er koloniseret af eller inficeret med potentielle bakterielle patogener, er signifikante indgangssteder for de forårsagende organismer. Dermatophytosis optrådte kun som en risikofaktor, når tilstedeværelsen af bakterielle patogener i tåbaner blev udelukket fra analysen, hvilket indikerer, at kolonisering af tåbaner af bakterielle patogener er stærkere forbundet med cellulitis end svampeinfektion.

nylige case-control-undersøgelser af risikofaktorerne for cellulitis i underekstremiteterne rapporterede, at overvægt, historie med cellulitis, kronisk benødem, forstyrrelse af den kutane barriere og tå-dermatophytose var uafhængige risikofaktorer. Disse undersøgelser omfattede ikke bakterieanalyse af tåbaneprøver eller skelne saphenektomi fra andre typer benkirurgi. Et par case-serier har antydet, at saphenektomi kan prædisponere en patient for cellulitis . Denne observation er nu blevet bekræftet af vores undersøgelse.

patienter, der er ramt af cellulitis i underbenene, udgør en heterogen gruppe med hensyn til risikofaktorer. Den unge, sunde person, der udvikler cellulitis efter traume, adskiller sig fra den middelaldrende patient, hvis comorbide tilstande kan disponere ham eller hende for tilbagevendende angreb, med eller uden et tilsyneladende sted for patogenindtastning. Predisponerende faktorer forårsager ikke i sig selv bakteriel cellulitis. Infektionen stammer fra indtræden af patogener gennem en forstyrrelse af den kutane barriere, der måske eller måske ikke identificeres ved fysisk undersøgelse.

rollen af forskellige prædisponerende faktorer, såsom tidligere cellulitis, benødem og saphenektomi, i patogenesen af cellulitis, er endnu ikke belyst. Selvom disse faktorer ikke forårsager infektion, Letter de sandsynligvis dens udvikling ved at forringe lokale forsvarsmekanismer. Prævalensen af prædisponerende faktorer kan variere mellem patientpopulationer, og dette kan til dels forklare uoverensstemmende fund blandt case-control-undersøgelser. Forstyrrelse af den kutane barriere synes at være en konsistent risikofaktor på tværs af undersøgelser. Læsioner, der involverede en pause i huden på benet og dorsum af foden, var signifikant forbundet med cellulitis i vores undersøgelse. Da læsionerne ikke systematisk blev udtaget, er det ikke muligt at estimere deres bakterietransporthastighed og relative rolle i infektion.

dette er, så vidt vi ved, den første undersøgelse af risikofaktorer for cellulitis i underekstremiteterne, der inkluderer både bakteriologisk og mykologisk undersøgelse af foden i tilfælde og kontrolpatienter. Resultaterne viste en bemærkelsesværdig høj prævalens af kurshemolytiske streptokokker og S. aureus i tåen baner af patienter med cellulitis. Tinea pedis har længe været antaget at give indgangsstedet for patogener, der forårsager cellulitis, og i 2 tilfælde er ophør af tilbagevendende cellulitis efter behandling af tinea pedis rapporteret . Andre undersøgelser har dokumenteret tilstedeværelsen af kurshemolytiske streptokokker og S. aureus på unormale tåbaner hos cellulitispatienter . Semel et al. isolerede S. aureus og kurshemolytiske streptokokker fra tåbanerne hos 20 (83%) af 24 patienter med cellulitis-tilfælde sammenlignet med 7 (23%) af 30 kontrolpatienter. Kliniske tegn på tinea pedis var til stede i de fleste tilfælde patienter, men ingen mykologiske tests blev udført; svampeinfektion blev bekræftet hos 17 (57%) af 30 kontrolpatienter ved mikroskopi af KOH-forberedte hudprøver . Undersøgelser af den mikrobielle flora af tåbaner har, Ja, bekræftet, at der er kvalitative og kvantitative ændringer i bakteriefloraen af svampeinficerede tåbaner. Leyden og Kligman viste en udvidelse af den aerobe mikroflora og en øget genopretning af S. aureus og gram-negative baciller fra patienter med interdigital fodsvamp, sammenlignet med personer med normale interdigital rum. De konkluderede, at maceration af en ukompliceret og ofte subklinisk svampeinfektion fører til overvækst af den interdigitale bakterieflora og til udvikling af en kompleks og symptomatisk sygdom . På samme måde viste vores undersøgelse, at både maceration og svampeinfektion var forbundet med isolering af S. aureus og kurshemolytiske streptokokker fra sagspatienters tåbaner. Disse bakterier er alle anerkendte etiologiske midler af cellulitis . Således kan svampeinfektion forårsage optimale betingelser for bakteriel overvækst og lette bakterieindtrængning gennem hudbrud. Den stærke sammenhæng mellem tilstedeværelsen af bakterier i tåbanerne og cellulitis antyder, at tåbanens intertrigo fortjener opmærksomhed og bør identificeres og behandles i udvalgte patientpopulationer. Dette blev yderligere understøttet af den aftale, der blev truffet af Den Russiske Føderation (tabel 5), hvilket indikerer, at blandt patienter i tilfælde var intertrigo mere almindelig på benet, der var påvirket af cellulitis, end på det sunde ben (den viste, at der var mindre end “moderat” aftale mellem lemmerne).

der er et par begrænsninger i vores undersøgelse, der fortjener omtale. For det første omfattede denne undersøgelse kun indlagte patienter. Selvom der ikke er nogen grund til at tro, at cellulitis patofysiologi adskiller sig mellem patienter, der er indlagt på hospitalet, og dem, der ikke er det, kan sammenhængen mellem de forskellige risikofaktorer med sygdommen være anderledes. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at belyse dette punkt. For det andet var vi på grund af undersøgelsesdesignet ikke i stand til med sikkerhed at fastslå, om bakteriepatogenerne på sagspatienternes tåbaner var årsagen eller resultatet af cellulitis. I lyset af vanskelighederne med at isolere de forårsagende organismer af bakteriel cellulitis og det faktum, at det inficerede område ikke altid er sammenhængende med tåbanen, er det imidlertid usandsynligt, at forekomsten af patogener i tåbanerne var resultatet af infektionens spredning. Endelig, selvom betinget logistisk regression var den valgte metode til vores Analyse, bærer den de samme begrænsninger som andre regressionsanalyser, herunder ukendte forvirrende variabler og colinearitet af de variabler, vi brugte. Resultaterne var imidlertid konsistente på tværs af alle modeller, og derfor mener vi, at resultaterne er gyldige.

afslutningsvis fandt vi, at tilstedeværelsen af bakterielle patogener i tåbanen var den stærkeste mikrobiologiske risikofaktor for cellulitis i underekstremiteterne ved vurderingen af intertrigos rolle som et muligt indgangssted for organismer, der forårsager cellulitis.

den potentielle sværhedsgrad af infektion og hyppigheden af gentagelse kræver forebyggende foranstaltninger fra lægen. Predisponerende faktorer er normalt vanskelige at ændre, mens indgangsstederne kan kontrolleres. Derfor bør der ved behandling af patienter med prædisponerende faktorer for cellulitis lægges særlig vægt på hudlæsioner på benene og på tånet intertrigo. Selvom ukompliceret tinea pedis med succes kan behandles med svampedræbende lægemidler, er antibakterielle midler nødvendige i nærvær af en sekundær bakterieinfektion i tåbanen. Den farmakologiske behandling af patienter, der har sameksisterende onychomycosis, tilbagevendende tinea pedis eller bakteriekolonisering af tånet intertrigo, i modsætning til åbenlys infektion, kan være mere udfordrende. I disse tilfælde bør forbedret fodhygiejne, navnlig forebyggelse af maceration af tåvæv, tilskyndes til at reducere transport af patogene bakterier.

anerkendelser

Vi takker Dr. Prislafur S. Indridason for hans uvurderlige hjælp til den statistiske analyse af denne undersøgelse.

finansiel støtte. Finansieret delvist af tilskud fra Landsp Prittali Universitetshospital.

potentielle interessekonflikter. Alle forfattere: ingen konflikter.