abstrakt
de fleste kolorektale kræftpatienter i de tidlige stadier af sygdommen viser ingen alarmerende symptomer. En samlet procentdel på 9-27% af patienter med kolorektal kræft har akut mave, tarmobstruktion, perforering eller blødning. Perforering som den første præsentation af sygdommen ses hos højst 2,6-10% af patienterne. Tarmperforering kan findes på enten tumorstedet eller på et mere proksimalt sted forårsaget af fjernelse af tarmen på grund af perifer obstruktion. Dette er et tilfælde af en 75-årig kvindelig patient, der præsenterer i akutafdelingen med retroperitoneal cecal perforering på grund af en hindrende tumor i den stigende tyktarm. Hun gennemgik en nødsituation højre hemicolectomy og udvaskning af retroperitoneal rummet. Cecum er ikke et usædvanligt sted for afstand og efterfølgende perforering i tilfælde af kolonobstruktion, især i nærvær af en kompetent ileocecal ventil. Mens mekanismen for diastatisk cecal perforering er godt beskrevet, er det første gang i litteraturen, at dette ikke forekommer på organets forreste overflade. I vores tilfælde præsenterer cecal perforering som en retroperitoneal abscess uden peritoneal spild. Ikke desto mindre bærer den stadig en dyster prognose, og der er behov for akut kirurgisk indgreb.
1. Introduktion
kolorektal cancer (CRC) er den mest almindelige gastrointestinale kræft, der repræsenterer den 3 .mest almindelige dødsårsag på grund af kræft blandt mænd og den 2. mest almindelige dødsårsag på grund af kræft blandt kvinder. Kolorektal kræft, i tidlige stadier, udvikler sig med kun subtile symptomer eller slet ingen. 15-30% af CRC-patienter har symptomer på akut mave, såsom perforering, obstruktion, gastrointestinal blødning eller dannelse af en abscess . Disse komplikationer er mest almindelige hos ældre patienter, typisk i deres 6.og 7. årti af livet, mens en dårligere prognose er forbundet med deres manifestation. Den rapporterede forekomst af fuldstændig obstruktion varierer fra 8% til 40%, mens den er ansvarlig for op til 85% af akutte kolorektale operationer, mens forekomsten af perforering varierer fra 2,6% til 10% . Tarmperforering kan forekomme enten gennem tumorstedet eller i en proksimal placering som en komplikation af mekanisk obstruktion forårsaget af tumoren (diastatisk perforering). Diastatisk perforering er defineret som en udblæsning af cecumvæggen forårsaget af en overdistention, der skyldes fjernhindring af den distale kolon. Disse to typer perforering er mere almindelige hos patienter efter strålebehandling eller under kemoterapi . Så vidt vi ved, er dette den første sagsrapport fra en patient, der præsenterede en retroperitoneal abscess forårsaget af en diastatisk cecal perforering, mens selve tumoren var placeret i det stigende tyktarm.
2. Case Report
en 75-årig kvindelig patient præsenteret i akutafdelingen, der klager over diffus mavesmerter og vanskeligheder med at passere flatus i de sidste 48 timer. Klinisk undersøgelse afslørede abdominal distension og ømhed. Ved auskultation var der ingen tarmlyde. Laboratorieresultaterne viste let forhøjet antal hvide blodlegemer (/L) og neutrofili. En akut CT-scanning af maven blev udført, hvilket afslørede fri luft-og væskeopsamling i retroperitonealrummet i tæt forhold til cecum (Figur 1).
patienten gennemgik en akut laparotomi, hvor en hindrende tumor blev fundet i den stigende tyktarm. Der var ingen tilsyneladende spild af peritoneal hulrum, men der var en indeholdt perforering af cecum i retroperitoneum (figur 2). En højre hemicolektomi blev udført med primær side-til-side ileotranvers anastomose samt en grundig udvaskning af retroperitonealrummet (figur 3). Patienten blev overført til den kirurgiske intensivafdeling, hvor hun døde den følgende dag på grund af septisk chok. Den endelige patologirapport skildrede adenocarcinom i det stigende tyktarm.
3. Diskussion
to typer perforering er forbundet med tyktarmskræft: den direkte perforering som følge af tumornekrose og perforeringen af proksimal kolon på grund af distal obstruktion forårsaget af tumoren, som i nærvær af en kompetent ileocecal ventil producerer et lukket kredsløbssyndrom.
Direkte perforeringer er den mest almindelige type, mens diastatiske perforeringer forekommer hos et mindretal af CRC-patienter, som det fremgår af litteraturen. Mandava et al. analyseret retrospektivt 1551 CRC-patienter i en 10-årig periode og estimeret, at proksimal perforering var til stede i 0.58% (9 ud af 1551 patienter) . Carraro et al. gennemgik en serie på 83 på hinanden følgende CRC-patienter med perforering behandlet i en 14-årig periode på en institution og rapporterede, at 54 (65%) patienter havde en perforering af selve tumoren, mens 29 (35% af perforeringerne) havde diastatisk perforering proksimal til en hindrende tumor . Chen et al. offentliggjort en 0,7% rate af proksimal (2 cm cephalad til tumoren) perforering i en serie på 1850 CRC-patienter (13 proksimale perforeringer ud af 1850 patienter) , mens Hennekinne-Mucci et al. rapporterede, at blandt 156 patienter med akut venstre kolonobstruktion var der 27 tilfælde med serosale tårer i cecalvæggen (17,3%) og 2 tilfælde med tilsyneladende diastatisk perforering (0,13%) . Et al., i en prospektivt vedligeholdt CRC-database med 762 på hinanden følgende patienter, rapporterede, at 10 patienter (1,31%) præsenterede akut colonperforation proksimal for tumoren . Lee et al. rapporterede, at blandt 1227 kolorektale patienter, der blev analyseret med tilbagevirkende kraft, var frekvensen af proksimal perforering 0,57% (7 patienter) . En større procentdel af diastatisk perforering (6 ud af 363 patienter, 1.6%) blev rapporteret af Lu et al. i en retrospektiv gennemgang, der forsøgte at definere forekomsten af ileokol iskæmiske ændringer på grund af tilstedeværelsen af en obstruktiv CRC . Interessant nok, Ossogul et al. rapporterede, at af i alt 223 patienter, der havde tyktarmskræft, præsenterede 26 patienter en kolonperforation proksimal for tumoren (11,66%), hvilket repræsenterer den største rapporterede andel af patienter, der blev indlagt med diastatisk kolonperforering . I en undersøgelse af Ngu et al., 10 ud af 60 (16.7%) patienter indlagt med akut malign obstruktion i venstre kolon blev rapporteret med CT-bevis for cecal væg pneumatose, et tegn på mulig forestående perforering, mens kun en blev genkendt med perforering gennem tumorstedet . 0,7 – 1% af CRC-patienterne, hvad angår undersøgelsen af Osogul et al. som en outlier.
cecum er den mest almindelige placering af en diastatisk perforering på grund af det faktum, at ifølge Laplace-loven “i et langt bøjeligt rør kræver stedet med største diameter det mindste tryk for at sprede sig.”Derfor, i nærvær af distal tyktarmsobstruktion, normalt i venstre kolon, og med forudsætningen for en kompetent ileocecal ventil, er cecum det mest almindelige sted for perforering . Med andre ord resulterer progressionen af tarmobstruktion i overdreven dilatation af cecum, hvilket svarer til regionen af tyktarmen med den maksimale diameter og den større vægspænding. Denne dilatation kan føre til tarmperforering, da der udøves for stort tryk på karene på dens væg, hvilket resulterer i hypoperfusion og sekundær iskæmi. Allerede eksisterende atheromatisk sygdom og anæmi kan fremskynde denne proces . Den efterfølgende perforering vil forårsage fækal peritonitis og vil følgelig øge antallet af sygelighed og dødelighed i sådanne tilfælde. Cecal perforering findes oftest på den forreste længdeakse (i modsætning til i vores tilfælde) med skarpe, ikke-betændte marginer . Andre almindelige steder med diastatisk perforering inkluderer leverbøjning, miltbøjning og faldende kolon, mens perforering af den tværgående kolon på grund af distal obstruktion kun er rapporteret en gang .
risikofaktorer, der indvarsler progressionen af de iskæmiske ændringer til frank perforering, inkluderer en cecal diameter på 12 cm, en langvarig udvidelse og et intraluminalt tryk større end 80 mmHg. Derudover kan en lukket tarmobstruktion kun forekomme i nærvær af en kompetent ileokvalventil, som bariumundersøgelser kun har vist hos 10-30% af den testede population .
i tilfælde af komplikationer som følge af tilstedeværelsen af en CRC eller endda, som det ofte er tilfældet i dag, i evalueringen af uspecifik mavesmerter (NSAP) repræsenterer computertomografi (CT) den mest almindeligt anvendte billeddannelsesteknik, der også er lettere tilgængelig. I tilfælde af en hindrende læsion er CT en følsom billeddannelsesmodalitet, og den kan give yderligere oplysninger om overgangsstedet for forhindringen. I en hindrende kolorektal kræft med en kompetent ileocecal ventil (closed loop obstruktion) kan CT identificere den hindrende masse, der forårsager alvorlig dilatation af den proksimale kolon, mens tyndtarmen ikke udvides. I sådanne tilfælde fortolkes fundet af en cecal diameter over 12 cm eller cecal pneumatose ofte som et tegn på iskæmi, og overhængende perforering af cecum kan opstå. Perforering af tyktarmen kan også påvises ved CT med skildring af en defekt i tyktarmsvæggen, der desuden kan ledsages af en væsketæthedsabces, fri luft eller stranding af det perikoliske fedt. Identifikation af den uregelmæssige vægfortykning af det tilstødende tyktarm er kritisk for at stille diagnosen underliggende tyktarmskræft og således differentiere en perforering forårsaget af godartede årsager. I nogle tilfælde kan den alvorlige perikoliske betændelse, der ledsager en stor abscess eller peritoneal spild, gøre det vanskeligt at stille en nøjagtig præoperativ diagnose . En anden billeddannelseskarakteristik, der er korreleret med diastatisk perforering af tyktarmen, er tilstedeværelsen af massive ascites ( mL), sandsynligvis på grund af fortyndet fækalt materiale, der spildes gennem perforeringen .
en retroperitoneal abscess kan være af multifaktoriel oprindelse, og den manifesterer sig normalt sekundært til infektioner i mave-tarmkanalen eller kønsorganet. Hvis der ikke kan opdages nogen bestemt etiologi, karakteriseres den som primær. Vigtige prædisponerende faktorer anses for at være diabetes mellitus, muskeltraume og individer testet positive for HIV. De mest almindelige årsager til retroperitoneale abscesser er infektioner i tolvfingertarmen, bugspytkirtlen, terminal ileum, appendiks og stigende og faldende tyktarm. Retroperitoneale abscesser kan desuden skyldes mikrobielle midler som tuberkulose, Staph. aureus, E. coli, Bacteroides arter eller andre sjældne bakterier, såsom Actinomyces arter . Da cecum (i tilfælde af distal hindrende kræft) normalt perforerer oftest på den forreste længdeakse , er det ikke overraskende, at der kun er en yderligere sagsrapport om en retroperitoneal diastatisk cecal perforering, som dog manifesterede sig som subkutan cervikal emfysem og pneumomediastinum og ikke som en retroperitoneal abscess .
principperne for skadekontroloperation kan også gælde, når kirurgen konfronterer en diastatisk kolonperforering, nemlig kildekontrol og yderligere genoplivning af patienten i intensivafdelingen. En højre hæmikolektomi og en ileostomi med en distal kolonfistel uden intraperitoneal anastomose er normalt berettiget (i tilfælde af en diastatisk cecal perforering), da den anastomotiske lækagehastighed er meget høj ved generaliseret peritonitis. Hos de svageste af patienterne kan perforeringen udvendiggøres som en kolostomi, hvilket således giver kildekontrol og undgår behovet for en større procedure . I vores tilfælde var dræning af retroperitonealrummet også nødvendigt for skadekontrol. Hvis patientens situation tillader det, kan fjernelse af den primære tumor efter principperne for kirurgisk onkologi overvejes under indekskirurgien, forudsat at der imidlertid ikke er nogen fjern metastase .
en diastatisk perforering bærer grim perioperativ dødelighed, rapporteret at være så høj som 90%, såvel som et dårligere langsigtet resultat sammenlignet med perforering på tumorstedet . Når der opstår en direkte tumorperforering, er muligheden for peritoneal hulrum spild med flydende afføring meget mindre. Dette skyldes delvist opdeling af det spildte indhold fra den peritumorale betændelse, såvel som fordi indholdet af den distale kolon er langt mindre flydende sammenlignet med den højre kolon. Derudover udviser patienter med diastatisk perforering altid symptomer på tarmobstruktion forud for denne katastrofe, såsom sult og dehydrering, hvilket kan føre til nyreinsufficiens . Perforeringen er derfor et “andet hit” – fænomen, der truer med at afbalancere patientens allerede usikre tilstand.
4. Konklusion
da rollen som strålebehandling og kemoterapi i CRC udvides, og på grund af det faktum, at befolkningen ældes, kan forekomsten af diastatisk kolonperforering være stigende. Selvom det i øjeblikket er en sjælden begivenhed, som mange kirurger muligvis ikke støder på i hele deres karriere, skal man huske på, at et pneumoperitoneum ikke altid skyldes tumorperforering, og at en passende søgning efter perforeringsstedet skal omfatte hele tyktarmen.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.
