abstrakt

mål: resektion af brystvægstumorer er ofte indiceret til palliation fra smerte eller kronisk sårdannelse. Under forskellige forhold kan det dog føre til varig tumorkontrol, og der kan opnås betydelig sygdomsfrihed. Derfor blev den langsigtede overlevelse efter resektion af brystvæggen for primære og metastatiske tumorer og dens relation til den underliggende histologi analyseret. Metoder: de medicinske filer fra 82 på hinanden følgende patienter med tumorer i brystvæggen, der blev opereret mellem 1.januar 1989 og 31. oktober 1998, blev gennemgået. Opfølgningsdata blev indsamlet fra henholdsvis ambulant klinik og huslæger. Fuldstændig udskæring blev udført hos 71 patienter. Hos 19 patienter blev delvis eller fuldstændig resektion af brystbenet udført. Otteogtyve patienter gennemgik resektion af brystvæggen, der strækker sig til intrathoraciske strukturer (lunge, membran, perikardium). Følgende undergrupper blev defineret i henhold til histologien: (a), sarkom (n=32); (B), brystkræft (n=22); (C), nyrecellecancer (n=9); (D), andre metastaser (n=7); (E), diverse (n=12). Overlevelsessandsynligheden blev beregnet ved Kaplan–Meier-metoden (SAS-system). Resultater: en af 41 kvindelige patienter døde af postoperative komplikationer på dag 30 efter resektion af ulcerativ gentagelse af brystkræft (hospitalsdødelighed, 1,2%). Medianoverlevelsestiderne i gruppe A–E var henholdsvis 27, 32, 19, 16 og 22 måneder. Konklusioner: resektion af brystvæggen giver øjeblikkelig lindring i tilfælde af svær smerte og ubehagelige følger af sårdannelse. Desuden bidrager det til en betydelig langsigtet overlevelse. Dette gælder især for lokal gentagelse efter brystkræft.

1 Introduktion

tumorer, der stammer fra brystvæggen, har tendens til at infiltrere de ydre lag og kan eller måske ikke påvirke den underliggende lunge, mens lungekræftinvasion sjældent vil påvirke de ydre bløde vævsstrukturer. Resektion af sådanne bredt invasive tumorer kræver passende reparation af defekten og rekonstruktion af integumentet. Betydningen af langsigtede resultater af kirurgisk behandling for metastatiske læsioner rækker ofte ud over lindring af symptomer som smerte, nekrose og sårdannelse. I mange tilfælde er der ingen alternativ behandling. Især har brystkræftpatienter normalt allerede gennemgået tidligere strålebehandling af det berørte område. Det overvejende formål med denne undersøgelse var at evaluere de langsigtede resultater efter resektion af brystvæggen i forhold til den underliggende sygdom. Derfor blev filerne fra alle på hinanden følgende patienter fra 1989 til 1998 gennemgået, og opfølgningsdata blev opnået.

2 patienter og metoder

fra januar 1989 til oktober 1998 gennemgik 82 på hinanden følgende patienter resektion af brystvæggen. Serien blev opdelt i fem undergrupper i henhold til histologien: (a), sarkom; (B), brystkræft; (C), metastatisk nyrecellecancer; (D), metastaser fra forskellige andre carcinomer; (E), diverse, herunder tumorer med udefineret morfologi og borderline malignitet.

identiske principper for resektion og genopbygning er blevet forfulgt i løbet af årtiet. I den diagnostiske oparbejdning CT-scanning, og hvor det er relevant og tilgængeligt, MR er blevet brugt rutinemæssigt. Hos patienter med primær brystkræft eller med tegn på metastase efter tidligere kræfthistorie biopsier for et histologisk bevis var ikke taget i alle tilfælde. Hos patienter med mesenkymale tumorer var histologien enten kendt fra tidligere eller ufuldstændige operationer på henvisende hospitaler. Ellers blev der taget prøver ved snitbiopsi eller skæring af nålbiopsi inden operationen. Hvor det var relevant, blev kemoterapi indført, normalt i samarbejde med onkologisk afdeling på børnehospitalet. Med hensyn til kirurgi var det rettet mod at opnå udskæring inden for vidt tumorfrie margener. Hvis det var muligt, blev en tilstødende ikke-involveret ribbe på begge sider dissekeret, hvorimod tumorbærende ribber blev fjernet helt. Stabiliseringen af brystvæggen, især i resektioner af frontalbarrieren og i sternale resektioner, blev fortrinsvis opnået med et 2 mm polytetrafluorethylen (PTFE) transplantat (Gore-Teks L. L. Gore & Associates GmbH, D-83620 Feldkirchen, Tyskland).

i udvalgte tilfælde blev methylmetacrylsyre påført i den tidlige periode af denne serie for at beskytte det præordiale område efter resektion af det nedre brystben og tilstødende venstre parasternal brystvæg. I en nylig sag, der involverede total fjernelse af syv ribben på brystvæggen, blev dette materiale brugt til at skabe kunstige ‘pseudo ribben’ for at opretholde et brysthulrum til venstre lunge. Hvis midlertidig stabilisering var ønsket, såsom ved bageste defekter, blev vicrylnet indsat (Ethicon Krist, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Tyskland).

ingen af patienterne krævede rekonstruktion af resekterede større arterier. Hos en kvinde blev invasionen af den overlegne kavalven resekteret efterfulgt af autolog plasty. Invaderede store venøse og arterielle kar blev resekteret sammen med en højre-sidet og en venstre-sidet amputation af henholdsvis skulder og øvre lemmer. Indtil December 1993 blev overførslen af blødt væv til defekten til rekonstruktion af integumentet udført af den ansvarlige thoracic surgeon (JH). Efter den tid, med institutionen i en specialiseret afdeling for plastikkirurgi i komplekse situationer, var genopbygning et spørgsmål om tværfagligt samarbejde.

omfanget af resektion, hvad angår antallet af ribben og brystbenet, blev analyseret, ligesom brugen af alloplastisk materiale til brystvæggen (tabel 1 og 2). Opfølgningsdata blev opnået fra filerne på poliklinikens klinik og ved skriftlige henvendelser til henholdsvis den henvisende læge. SAS-systemet blev brugt til statistisk analyse af overlevelsessandsynligheder i henhold til Kaplan–Meier-metoden.

3 resultater

af de 82 patienter var 41 kvinder. Aldersgruppen var fra 2 til 77 år, med en median på 56 år. En kvindelig patient døde på dag 30 postoperativt, hvilket resulterede i en samlet hospitalsdødelighed på 1,2%. Seks patienter mistede opfølgningen. Karakteristika for de fem undergrupper er beskrevet i de følgende afsnit.

gruppe A (sarkom) omfatter 32 patienter, 21 mænd og 11 kvinder, med sarkomer. Denne gruppe havde det bredeste aldersinterval, fra 2 til 77 år. Fire patienter havde y-sarkom og fik adjuverende kemoterapi og strålebehandling. To af dem døde efter henholdsvis 21 og 28 måneder fra progressiv sygdom. To patienter fik tilbagefald og gennemgik anden resektion med overlevelsestider fra den primære resektion på henholdsvis 26 måneder og 12 år uden tegn på sygdom. Fem patienter blev behandlet for fibrosarcoma, en døde af tilbagefald efter 67 måneder. De samlede kumulative overlevelsesrater var 58 (konfidensinterval (CI), 39-78%) og 26% ved henholdsvis 5 og 10 år (Se Fig. 1).

gruppe B (brystkræft) inkluderer 22 kvinder i alderen 35-73 (median, 57) år, der gennemgik resektion af brystvæggen for tilbagevendende brystkræft. Hos alle patienter var mastektomi og strålebehandling blevet anvendt inden for et interval fra 8 måneder til 11 år. Hos en patient var en radio-osteonekrose i brystvæggen efter strålebehandling alene til stede. Dataene om mængden af strålebehandling var ikke tilgængelige hos nogle få patienter, der var immigreret fra udlandet. Patienter med positiv østrogen-og/eller progesteronreceptorstatus havde passende antihormonbehandling. En patient døde af infektion med efterfølgende respirationsinsufficiens efter bred forreste brystvæg og sternal resektion, kompliceret af en meningeom og cerebrale anfald. Den kumulative 5-årige overlevelsesrate var 58% (95% CI, 32-83%) og forblev stabil op til 10 år (Se Fig. 2).

gruppe C (nyrecellekarcinom) omfatter ni patienter, otte mænd og en kvinde i alderen 49-71 år (median, 65 år) med metastaser fra nyrecellecancer. Hos tre patienter var metastatisk hengivenhed af brystvæggen synkron med den primære tumor, hos de andre seks patienter varierede intervallet fra 3 måneder til 8 år efter den indledende behandling. En af disse patienter præsenterede lunge-og pleurale metastaser på samme side og gennemgik gentagen brystvæg og resektion af blødt væv, inklusive tværgående procesus i rygsøjlen. Han lever 1 år efter den sidste operation og er i øjeblikket fri for sygdom 4 år fra den første resektion af brystvæggen. Den længste overlevelsestid i denne gruppe er 8 år (Se Fig. 3).

Gruppe D (andre metastaser) er patienter med metastaser af andre tumorer end bryst-eller nyrecellecancer. Hos to patienter i alderen henholdsvis 50 og 74 år var den primære tumor kræft i skjoldbruskkirtlen. Begge er i live på 23 og 16 måneder. En af to patienter med prostatacancer (65 år) døde 2 år efter resektion fra diffus metastatisk sygdom. En patient med primært thymuscarcinom 8 år før resektion af brystvæggen lever 12 måneder postoperativt. En enkelt patient med melanom (68 år) døde 7 måneder efter resektion (lunge-og knoglemetastaser uden lokal gentagelse). En patient med tyktarmskræft og samtidige metastaser til leveren og begge lunger døde 6 uger efter palliativ resektion af brystvæggen (se Fig. 4).

Gruppe E (diverse) udgør 12 patienter med en række sygdomme, herunder tre patienter med malignt pleural mesotheliom, der døde efter henholdsvis 6, 10 og 14 måneder; to patienter med malignt lymfom i høj grad lever efter 12 og 38 måneder. Tre patienter præsenterede en desmoid tumor (aggressiv fibromatose) med overlevende på 21-98 måneder. To af dem var kvinder, den ene med multifokal sygdom, der modtog langvarig behandling med inguinal tilbagefald, den anden med stabil gentagelse, der strækker sig til nakken og også under behandling med tamoksifen. Hos fire patienter var tilsyneladende godartet osteofibroma til stede. Alle lever fra 20 Til 66 måneder postoperativt (se Fig. 4).

4 kommentar

lokal kontrol og smertelindring er årsager til operation af brystvægsvulster i mange tilfælde. Målene er vedligeholdelse af lungefunktion, ribbenburets stabilitet og et passende kosmetisk resultat. Tværfaglig planlægning, der involverer medicinsk onkologi, strålebehandling og undertiden plastisk kirurgi, når det er tilgængeligt, bør være en rutinemæssig procedure hos patienter med brystvægstumorer. Finnål aspiration eller incisional biopsi er af betydning, især når der er mistanke om sarkom. Hvis en præoperativ behandling er indiceret, skal behandlingen udføres med hensyn til en faktisk behandlingsprotokol .

i sarkomatiske tumorer, der opstår fra ribben, er sikkerhedsmargener for en sund ribbe overordnet og underordnet og hele fjernelsen af de berørte ribben selv obligatorisk . Dette bekræftes af vores egne resultater. Ved større defekter, især af den forreste brystvæg, kræves alloplastisk materiale til stabilisering og et tilfredsstillende kosmetisk resultat. Valget af det syntetiske materiale forbliver kontroversielt og afhænger i vid udstrækning af kirurgens erfaring og præference. Flere forfattere rapporterer om positive erfaringer med brugen af marleks / methylacrylat-tandproteser. PTFE har vist sig fordelagtigt, da det let tilpasses den anatomiske situation. Desuden letter det ret tæt lukning af pleurhulen .

i områderne med kritisk vaskularisering med myokutane klapper, f.eks. gentagelse af brystkræft efter strålebehandling, er brugen af det større omentum nyttigt. Det tillader en bred vifte af overførsel, enkel adgang og høj vaskularisering. Omental flapper kan være særligt nyttige også til inficerede eller dårligt helende sår . Brystvægsresektion er mulig med en acceptabel risiko for perioperativ dødelighed fra 0 til 4,5% , hvilket bekræftes i vores serie med en perioperativ dødelighed på 1,2% (En af 82 patienter). Selv i store resektioner, med tilstrækkelig smertekontrol, kan langvarig mekanisk ventilation dispenseres. Frekvensen af postoperativ sårinfektion, som er relevant, hvis alloplastiske implantater anvendes, var lav (3,7%, n=3).

et al. rapporterede data fra 38 kvinder med resektion af brystvæggen i lokalt tilbagevendende brystkræft. Der var ingen perioperativ dødelighed, og overlevelsesraten var 41% efter 3 år og 18% efter 5 år. Efter 3 år var der en forskel hos de patienter med og uden synkrone lymfeknudemetastaser, men det var ofte umuligt at opnå biopsiprøver af disse knuder præoperativt (især de retrosternale lymfeknuder).Faneyte og kolleger rapporterede længere tumorfri overlevelsesrate hos patienter med et sygdomsfrit interval på mere end 2 år før lokal gentagelse i modsætning til patienter yngre end 35 år. Der blev ikke set nogen sammenhæng mellem patientens alder og graden af komplikationer i det postoperative forløb. Hos 44 kvinder er overlevelsestiderne i deres serie sammenlignelige med vores resultater, dvs.70% 2-årig overlevelse og 50% 5-årig overlevelse.

resektion af sternale tumorer er mulig med delvis eller fuldstændig sternektomi efter behov for at opnå klare resektionsmargener. Soysal et al. rapporterede 5-årige overlevelsesrater på 73% for sarkomer og 33% for lokalt tilbagevendende brystkræft.

blandt de ni patienter med nyrecellecancer overlevede tre mere end 2 år. Der var en tendens til en gunstig prognose, hvis der var et langt interval mellem den indledende diagnose og brystvægsmetastaser.

brystvægsmetastaser i nyrecellecancer er mindre hyppigt en indikation for resektion end lokal gentagelse af brystkræft. Da ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder normalt mislykkes, kan kirurgi overvejes under følgende betingelser: udelukkelse af anden fjern sygdom, ingen tumor på det primære sted og sandsynligheden for fuldstændig resektion .

hos patienter, der havde ondartet pleuramesotheliom, kan indikationen af operation være diskutabel, som angivet ved korte overlevelsestider i alle tilfælde.

Med henvisning til patienter med godartet osteofibroma og desmoidtumorer skal det understreges, at i sidstnævnte sandsynligvis vil lokal gentagelse forekomme på trods af meget omfattende resektioner. Særlige problemer opstod, da tidligere operationer blev udført. Vurdering af resektionsmargenerne er vanskelig. En kvinde med tre tilbagefald er i øjeblikket fri for sygdom yderligere 30 måneder med igangværende tamoksifen terapi. Resektionen skal udføres så bredt som muligt, især i desmoide tumorer. Hvis diagnosen desmoid stilles postoperativt, skal udvidet komplementær kirurgi overvejes.

i overensstemmelse med litteraturen, også i denne serie, er kirurgi af maligne og lavkvalitets maligne tumorer til brystvæggen forbundet med ret lav operativ dødelighed, hvilket sammenligner sig positivt med den forventede langsigtede overlevelse (Fig. 5).

Appendiks A konference diskussion

Dr B. Boylston (Harrisburg, PA, USA) : Det er velkendt, at hvis du øger din resektionsmargen på en chondrosarcoma eller osteosarkom til 4 cm eller derover, at din overlevelse øges, og at bruge en PTFE til at dække underskuddet, der går fra en 2 cm til 4 cm margen, ændrer virkelig ikke såret så meget. Mit spørgsmål er, i gennemgang af din osteosarkom og chondrosarcoma, vil du overveje i din næste undersøgelse at øge resektionsmargenen?gruppen med sarkomerne var heterogen, og undergrupperne var meget små, og meget brede resektionsmargener var ikke mulige i alle tilfælde. Hvis det er muligt, er de bredere end 2 cm.

Dr Hasse: jeg vil gerne sige, at afstandene var mindst 2 cm. Hvis der er mulighed for at opnå en større afstand til tumoren, forfølger vi selvfølgelig altid det. Denne forudsætning er imidlertid ikke altid opnåelig, især når tumorplaceringen er tæt på rygsøjlen. I disse tilfælde har vi i nyere tid brugt intraoperativ strålebehandling, som blev nævnt på et dias som ‘iort’. Jeg synes, vi skal gøre mere brug af dette værktøj i fremtiden. Når det er ved hånden, giver det en yderligere fordel.

Dr J. Hutter (Østrig): der var 15 patienter, hvor du kun resekterede en enkelt ribbe. I begyndelsen sagde du, at du altid fjerner de øvre og nedre ribben også. Var disse 15 patienter kun godartet sygdom?i 15 tilfælde resekterede vi en eller to ribben. I denne gruppe var der godartede sygdomme, brystvægsmetastaser og børn i lave aldre med osteosarkom. Vi resekterede ikke altid de øvre og nedre ribben, men i de fleste tilfælde forsøgte vi at gøre det.

Dr Hasse: jeg vil gerne tilføje til dette. Der var nogle få tilfælde med godartet sygdom, men størstedelen var patienter i lav alder med osteosarkom af en enkelt ribbe. Begge interkostale muskelbundter blev resekteret. Patienter, der fik udskæring af en ribbe, dvs.fuldstændig udskæring til etablering af diagnosen, modtog bagefter kemoterapi og/eller strålebehandling. Dette var et koncept, der for det meste blev fulgt hos børn med en ægte sarkom af en enkelt ribben. Ved en så bred udskæring af en sarkom begrænset til en ribbe blev sidstnævnte eksartikuleret fra rygsøjlen og blev skåret godt inden for det bruskagtige segment i betydningen total rumresektion.Dr Y. T. Kim (Seoul, Sydkorea): Du nævnte, at intraoperativ strålebehandling kan have en rolle for denne type patient. Jeg tror, at IORT normalt er for det område, hvor den eksterne strålingsbehandling ikke er mulig. Imidlertid er brystvægsvulsten normalt ikke nok eller er ikke meget tæt på det vitale organ. I hvilket tilfælde brugte du IORT i din serie?vi brugte dette, hvis resektion ikke var mulig med 2 cm margener; for eksempel tæt på rygsøjlen.

Dr Hasse: hvis jeg må tilføje til teknikken: IORT blev påført via et rør gennem brystet til den indre overflade af det operative område.Dr. J.-F. Velly (Pessac, Frankrig): Hvad er din politik for at få diagnose før behandling? Jeg ved, at der i disse former for primære tumorer er multimodalitetsterapier. Så bruger du åben biopsi til at vurdere diagnosen?i de fleste tilfælde brugte vi incisional biopsi eller åben biopsi.

Dr Velly: de fleste tilfælde eller alle?i de fleste tilfælde, og næsten alle tilfælde blev drøftet med onkologer og Institut for strålebehandling.

Dr Hasse: Jeg kan tilføje, at i metastatisk sygdom, som brystkræft eller nyrecelle, brugte vi selvfølgelig ikke den incisionale biopsi eller ekscisional biopsi.