kommentar

selvom primære hjertesarkomer forekommer over et bredt aldersinterval, er de mere tilbøjelige til at forekomme hos patienter under 65 år. Tidligere retrospektive serier har også fundet, at medianalderen for hjertesarkompatienter var i 40 ‘ erne med de fleste tilfælde diagnosticeret i 4.og 5. årtier af livet (6-12). Med hensyn til køn fandt vi en lille mandlig overvejelse. De fleste tidligere undersøgelser har vist, at ondartede hjertetumorer er lige så udbredte i begge køn (6-12).

i betragtning af at kirurgisk resektion betragtes som grundpillen i den endelige Terapi og repræsenterer et effektivt middel til palliation (5), er det ikke overraskende, at størstedelen af hjertesarkompatienter i denne serie uanset stadium blev opereret. Faktisk blev 77% af patienterne med lokaliseret og 68% af patienterne med regional sygdom behandlet kirurgisk. Interessant nok gennemgik en stor del (41%) af patienterne med fjern sygdom også kirurgisk resektion. Dette afspejler sandsynligvis det hyppige behov for palliativ debulking hos hjertesarkompatienter kombineret med en forståelse af, at lokalregional progression ofte er dødsårsagen, selv blandt patienter med metastatisk sygdom. Disse observationer gentager tendensen mod aggressiv kirurgisk styring, som flere institutioner fortaler (6, 8-10, 12).

historisk set har hjertesarkomundersøgelser været så begrænsede i størrelse, at sammenligninger med ikke-kardiale sarkomer ikke har været holdbare. Vores data antyder, at i modsætning til ikke-kardiale sarkomer har hjertesarkomer tendens til at forekomme hos yngre patienter og til stede med højere grad og mere avanceret sygdom. Angiosarkomer) repræsenterer halvdelen af hjertesarkomtilfælde, mens mindre end 5% af ikke-hjertesarkomer deler denne histologi. Hjertesarkomer omfatter således en særskilt delmængde af sarkomer.

på grund af de kirurgiske udfordringer, der præsenteres af hjertesarkomer og manglen på effektive, ikke-kirurgiske terapeutiske muligheder, har hjertesarkompatienter fortsat dystre resultater. Historisk set har hjertesarkom median samlet overlevelse varieret fra 11 til 18 måneder, og 2 års overlevelsesrater har varieret fra 14% til 26% (6,7,13). Den samlede overlevelse af patienterne i vores undersøgelse er vist i Figur 1. For nylig rapporterede Bakaeen og kolleger en lovende 2-årig samlet overlevelsesrate på 62% blandt 27 primære hjertesarkompatienter, der fik aggressiv multimodal terapi. I lyset af den klare overlevelsesfordel, vi identificerede med kirurgisk behandling, kan disse lovende resultater sandsynligvis tilskrives den meget høje hastighed på R0/R1 resektioner (96%) (12). I vores Analyse af alle 210 patienter viste stage sig at være en vigtig indikator for overlevelse (figur 2). Sidstnævnte er enig i en undersøgelse foretaget af Simpson og kolleger, hvor patienter med metastatisk sygdom havde en median overlevelse på 5 måneder sammenlignet med 15 måneder hos patienter med ikke-metastatisk sygdom (9).

grad viste sig at være en vigtig faktor forbundet med overlevelse hos de 93 patienter med komplette data. Statistisk set var kun udifferentierede/anaplastiske tumorer forbundet med dårlig overlevelse (figur 3 og tabel 3), selvom tendensen var den dårligere overlevelse med højere grad på tværs af hele spektret af differentiering. Disse data er i modstrid med en undersøgelse foretaget af Burke og kolleger, hvor de vurderede resultatet af hjertesarkompatienter efter patologisk parameter og fandt, at differentieret versus udifferentieret histologi ikke var signifikant forbundet med overlevelse (7). Sammenhængen mellem tumorkvalitet og overlevelse er noget overraskende, fordi lokalregional progression snarere end fjerne metastaser længe er blevet anerkendt som den primære dødsårsag blandt hjertesarkompatienter, og grad har tendens til at være mere forudsigelig for fjerne metastaser end lokalregional progression. Vores data rejser muligheden for, at patienter med udifferentierede hjertesarkomer kan være en unik delmængde, der er i fare for død på grund af fjerne metastaser. Alternativt kan dette fund være en statistisk anomali. Når alle 210 patienter blev undersøgt, blev grad ikke fundet at være signifikant forbundet med overlevelse.

kirurgisk resektion anses generelt for at være afgørende for langvarig overlevelse af hjertesarkompatienter (6-12). Flere undersøgelser har vist, at median samlet overlevelse hos patienter med komplet resektion er dobbelt så lang eller længere (17 – 24 måneder) end median samlet overlevelse hos patienter med ufuldstændig resektion (6 til 10 måneder) (6, 9, 13). Bakaeen et al. har vedtaget en særlig aggressiv tilgang til patienter med både ikke-metastatisk og metastatisk sygdom. De går ind for en multimodal behandling bestående af kirurgisk resektion (inklusive resektion af lungemetastaser) med adjuverende kemoterapi og/eller strålebehandling. I deres undersøgelse af 27 patienter behandlet på denne måde mellem 1990 og 2005 var den samlede overlevelse på et år 80,9%, og den samlede overlevelse på to år var 62%. De fandt også, at aggressiv behandling af tilbagevendende sygdom var forbundet med bedre overlevelse. Patienter uden yderligere behandling havde en medianoverlevelse på 25 måneder, mens patienter med yderligere behandling, hvad enten det var kirurgisk eller ikke-kirurgisk, havde en medianoverlevelse på 47 måneder (12). Disse resultater er væsentligt bedre end historiske normer. Imidlertid kræves forsigtig fortolkning på grund af den lille patientpopulation, den høje hastighed af R0/R1 resektioner (96%) og forstyrrelser, der er forbundet med retrospektive anmeldelser. Ikke desto mindre understøtter disse data stærkt værdien af aggressive kirurgiske tilgange i et forsøg på at opnå en R0/R1 resektion.

adjuvansbehandlingens rolle forbliver dårligt defineret i behandlingen af hjertesarkomer. Llombart – Cussac et al. fulgte 15 hjertesarkompatienter med en gennemsnitlig alder på 45, der gennemgik et doksorubicinholdigt regime med adjuverende kemoterapi inden for seks uger efter operationen. Seks af patienterne gennemgik fuldstændig resektion, mens de resterende havde ufuldstændige resektioner. Patienter med inoperable tumorer og lav præstationsstatus blev udelukket fra undersøgelsen. På trods af den optimale patientpopulation var medianoverlevelsen i dette studie 12 måneder (13). Casestudier af kombineret hjertetransplantation og kemoterapi gentager disse ugunstige resultater (14).

Data vedrørende strålebehandling til behandling af hjertesarkomer er endnu mindre rigelige. Movsas og kolleger rapporterede om en 51-årig mand med en inoperabel højkvalitets sarkom, der involverede både højre og venstre atria såvel som tricuspid, uden tegn på metastatisk sygdom (17). Endelig terapi bestod af hyperfraktioneret (to gange dagligt) RT til i alt 70,5 Gy med en radiosensibilisator (5′-iodode-ilturidin). Efter 5 år forblev patienten sygdomsfri. På trods af denne succes antyder vores data stærkt, at RT ikke er en foretrukken primær behandlingsmodalitet. Desuden antyder vores data, at adjuvans RT ikke giver en statistisk signifikant overlevelsesfordel, da multivariate analyser, der tegner sig for variationer i kirurgisk styring, ikke identificerede RT som en forudsigelse for samlet overlevelse. Selvom dette fund er i overensstemmelse med beviset for, at adjuvans RT giver en lokal kontrolfordel, men ikke en overlevelsesfordel, hos ikke-kardiale sarkompatienter, skal det fortolkes forsigtigt. Da lokalregional progression ser ud til at være en væsentlig årsag til dødelighed hos hjertesarkompatienter, kan lokal kontrol være mere tæt knyttet til den samlede overlevelse sammenlignet med ikke-hjertesarkompatienter. Til støtte for dette var tendensen mod en samlet overlevelsesfordel identificeret for RT. patienter, der modtog RT i vores serie, havde en median overlevelse på 11 måneder sammenlignet med kun 4 måneder hos patienter, der ikke modtog RT. Selvom kirurgisk terapi klart er den vigtigste lokale terapi for hjertesarkomer, udelukker vores data ikke muligheden for, at RT kan give en lille overlevelsesfordel. Desuden skal potentielle sene toksiciteter af RT på hjertevæv og omgivende strukturer afbalanceres mod de dårlige resultater i denne population. Selvom klare fordele ved adjuverende behandling i hjertesarkombehandling ikke kan identificeres, antyder forrang ved kirurgisk udskæring, at kemoterapi, RT eller begge bør overvejes hos egnede patienter, der præsenterer med inoperabel sygdom.

i lyset af den lokalt aggressive karakter af primære hjertesarkomer er hjertetransplantation blevet foreslået som en helbredende tilgang til sygdommen. Imidlertid har et lille antal casestudier vist, at hjertetransplantation fører til begrænset forbedring i overlevelse, hvor patienter bukker under for enten metastatisk sygdom eller transplantationsrelaterede komplikationer inden for 2 til 4 år (14-16). Uberfuhr et al. kombineret hjertetransplantation med enten neoadjuvant eller adjuverende terapi i et forsøg på at kontrollere hæmatologisk spredning hos 4 patienter. Desværre døde tre af de fire patienter af fjerne metastaser inden for 2 år, mens den fjerde patient døde 37 måneder postoperativt fra højre hjertesvigt uden sygdomsprogression (14). I betragtning af de ekstremt små patientantal i disse casestudier kan transplantationens effektivitet ikke vurderes tilstrækkeligt. I lyset af manglen på tilgængelige hjertedonorer er det usandsynligt, at hjertetransplantation vil blive bredt accepteret i hjertesarkomhåndtering.

denne undersøgelse har flere begrænsninger. For det første, selvom vores undersøgelse har en meget større befolkning end andre hjertesarkomserier, er patientantallet stadig lille. For det andet, selvom SEER-databasen repræsenterer et unikt værktøj til undersøgelse af usædvanlige maligniteter, det giver ikke alle egenskaber, der kan påvirke overlevelses-og behandlingsbeslutninger. For eksempel kan patientens komorbiditeter og resektionsmarginstatus have en dybtgående indvirkning på både resultat-og ledelsesbeslutninger, men er ikke fanget i SEER-databasen.

Sammenfattende er hjertesarkomer en sjælden og tydelig delmængde af sarkomer. Desværre er dårlig overlevelse reglen. Kirurgi er fortsat den primære behandling for lokal kontrol og overlevelse hos disse patienter. Imidlertid bør brugen af adjuvansbehandlinger overvejes på et individualiseret grundlag, især i forbindelse med inoperabel sygdom.