CASE REPORT

en 25-årig primigravada blev set otte uger inde i hendes graviditet i obstetrisk kardiologiklinik i et tertiært kardiologicenter. Hun var blevet indlagt på sit lokale hospital to gange i de foregående tre måneder med skarpe brystsmerter af pleuritisk type lokaliseret til venstre side og brystregion. Det blev forværret af hoste, nysen, Gabende og kunne ofte vare i timevis. Det var til tider ret alvorligt og svækkende og havde krævet stærke opioider for at kontrollere smerten. Smerten begyndte at stige i hyppighed og sværhedsgrad, men var stadig sporadisk i forekomsten, og det var dette, der førte til henvisning til klinikken.

hendes tidligere undersøgelser havde vist en afrundet og fremtrædende venstre hjerte grænse med nogle mindre venstre basal uklarhed menes at være forenelig med infektion. En røntgenbillede af brystet blev gentaget og igen illustreret øget kardiothoracisk forhold. Et ekkokardiogram blev anmodet om at vurdere hjertestørrelse, struktur og funktion. Bortset fra mild fortykning af mitralventilen, uden klinisk betydning, var selve hjertet normalt. Der var imidlertid en betydelig væskefyldt masse set ved siden af den venstre ventrikulære væg, som syntes at være cystisk og ekstrakardial (se figur 1).

en akut magnetisk resonansbilleddannelse af brystkassen blev opnået, og dette viste en stor cystisk masse, der optager rummet i den nedre og midterste del af venstre brystkasse, der måler 10,6 ved 8,7 ved 13,4 cm. Der var et par tykvæggede lokuler i cysten med blandede tætheder inden for disse lokuler. Der var mediastinal skift til højre med en lille pleural effusion og en normal hemidiaphragm (se figur 2). Den mest sandsynlige diagnose føltes at være en dermoid cyste, selvom en perikardial eller Bronchogen cyste var mindre sandsynlige forskelle.

patienten udviklede stigende smerter, der krævede yderligere indlæggelse på hospitalet og langvarig fortsættelse af opioid analgesi. I diskussion med en brystkirurg mente man, at kirurgisk efterforskning og mulig fjernelse ville være i patientens og fostrets bedste interesse for at bekræfte diagnosen, forbedre lungekapaciteten gennem resten af graviditeten og fødslen og reducere smerter. En MDT-diskussion fandt sted med kardiolog, kirurg og fødselslæge, og det føltes bedst at udføre operation i andet trimester. På dette stadium ville fostrets udvikling have været fuldstændig, og der var en reduceret risiko for for tidlig fødsel sammenlignet med senere graviditet. Det var også uklart, om dette kan være en hormonfølsom masse, som kan være vokset yderligere under graviditet og øget åndedrætsbesvær, der allerede er bidraget til af en gravid livmoder.

efter 14 uger gennemgik vores patient operation under generel anæstesi og thoracic epidural cover. En bronkoskopisk undersøgelse blev udført først, hvilket var normalt. Derefter blev der udført et muskelbesparende thoracotomi-snit i det venstre femte interkostale rum, hvilket afslørede en stor massemedial til lungevævet, der støder op til hjertet. Der var ingen adhæsioner og ingen perikardial eller pleural effusion identificeret. Ved hjælp af både stump og skarp dissektion blev den freniske nerve isoleret og bevaret, og massen blev fjernet i et stykke. Histologisk undersøgelse afslørede en cystisk knude 15 cm liter 2 cm liter 7 cm, som var unilocular indeholdende grønlig brun væske. Det havde blandede ekstradermale, mesodermale og endodermale komponenter såvel som en lille mængde thymusvæv og blev identificeret som et godartet modent cystisk teratom. Patienten klarede sig godt efter operationen og blev udskrevet hjem et par dage senere uden komplikationer. Hun blev gennemgået omkring 20 uger og viste sig at være godt, med hendes vejrtrækningsfølelse forbedret og forbedring af hendes smerte.

hun fortsatte med at have en ukompliceret spontan vaginal fødsel på sigt og fødte en sund pige, der vejer 3350 g.