diskussion

CSA i dag ses mest almindeligt hos paraplegiske patienter, der har gennemgået tidligere rygmarvsfusionskirurgi for traumatisk SCI, hvor de fleste Charcot-LED optræder inden for de to første ryghvirvler distalt til den kaudale ende af det indledende fusionssegment. L1-L2 og L2-L3 er det mest berørte område sammen med thoracolumbar og lumbosacral leddene. CSA er også blevet rapporteret i segmenter rostral til instrumenteringsniveauet, selvom dette fænomen er sjældent. Patienter har oftest symptomer på lændesmerter, siddende ubalance, progressiv spinal deformitet (normalt kyphos) og en hørbar kliklyd på skiftende stillinger. Nogle undersøgelser i litteraturen rapporterer tab af siddetolerance/deformitet som det mest almindelige symptom på CSA; vores data viser imidlertid, at rygsmerter har en lidt højere præsentationshastighed. Diagnostiske kriterier for CSA skal omfatte tilstedeværelsen af en allerede eksisterende tilstand karakteriseret ved forringelse af dyb smertefølelse og proprioception, kraftig knogleresorption og osteogenese og histopatologisk bevis for uspecifik kronisk inflammation for at differentiere CSA fra anden inflammatorisk og neoplastisk patologi. Radiografisk er alle Csa-tilfælde til stede med disk og vertebral ødelæggelse.

instrumentering med lang segment, der spænder over fem eller flere vertebrale segmenter, skaber håndtag, der øger risikoen for CSA. Patienter, der udvikler CSA i vores undersøgelse, er til stede med langsegmentkonstruktioner i gennemsnit 8,0 vertebrale segmenter. Overdreven biomekanisk belastning i enderne af konstruktionen, specifikt lateral bøjning og torso rotation, øger sandsynligheden for CSA udvikling. At supplere denne belastning ved fysiske aktiviteter såsom vægtløftning kan forværre de suprafysiologiske kræfter, der allerede er oplevet af leddet på grund af den lange segmentkonstruktion. Iatrogen ustabilitet udløst af laminektomi i tidligere rygmarvsoperationer kan også øge risikoen for CSA-udvikling. Størstedelen af CSA udvikler sig inden for området instrumentering eller laminektomi eller i den kaudale ende af regionen, der oprindeligt gennemgik operation; undtagelsen herfra er patienter, der gennemgår operation for livmoderhalsen eller den øvre brysthvirvelsøjle. Morita et al. beskriv tilføjelsen af ankyloserende spinal hyperostose (ASH) til SCI som en yderligere risikofaktor for Csa-udvikling, da 7 af deres 9 patienter (77,8%) udviklede CSA i krydset mellem eller i slutningen af asken. Ask menes at begrænse mobiliteten i mobile rygsegmenter og udsætter dem for biomekanisk stress.

det meste af litteraturen anbefaler en kombineret anterior-posterior periferisk fusion for at reducere udstyrsfejl, og der er undersøgelser, der understøtter denne opfattelse. Et tilfælde af en 23-årig mand med CIPA gennemgik anterior-only fusion, et valg, som forfatterne mente var tilstrækkeligt, medmindre biopsier viste aktiv infektion. Den forreste kolonne-kun konstruktion mislykkedes, en komplikation, som forfatterne mener sandsynligvis kunne have været undgået, hvis de i stedet brugte en periferisk fusion. Patienten fik minimale konsekvenser som følge af hans CIPA. Bemærk, at denne patient ikke viste forhøjede C-reaktive proteinniveauer (0,9 mg/dl), et fund, der modsiger det meste af litteraturen vedrørende Csa-diagnostik. C-reaktive proteinniveauer er blevet citeret som et mål, der er specifikt for diagnosen CSA. Der er dog tilfælde som Cassidy-sagen såvel som Aydinli-sagen, som ikke tester positivt for forhøjede C-reaktive proteinniveauer. Generelt modtager patienter med medfødt ufølsomhed over for smerte Csa-diagnoser i en meget tidligere alder (22,3 mod 46,7 år i gennemgangen af Barrey et al.). Patienter med medfødt ufølsomhed over for smerte kan være i fare for ny Csa-udvikling efter fusion, så fortsat overvågning af disse patienter er altafgørende.

periferisk arthrodese kan opnås gennem en enkelt-trins eller flertrins tilgang. En casestudie af Kim et al. beskriver en periferisk arthrodese gennem en enkelt-iscenesat posterolateral costotransversektomi tilgang, som blev udført i et forsøg på at undgå sygelighed typisk forbundet med en multi-iscenesat kombination af anterior og posterior kirurgi. Suda et al. foreslå også en enkelt-iscenesat periferisk arthrodese hos systemisk raske patienter. For patienter med medicinske comorbiditeter anbefales imidlertid en multi-iscenesat periferisk arthrodese. Mens der ikke var nogen postoperative komplikationer eller tegn på løsning af udstyr, opfølgning CT-billeddannelse viste utilstrækkelig forberedelse af endepladerne og forkert placering af mesh bur, et problem, som forfatterne tilskrev begrænsede visuelle evner fra deres kirurgiske tilgang, og vanskeligheder med at etablere grænser mellem knogle og skive på grund af arvævet omkring Charcot-leddet. I en anden sag rapport præsenteret af David et al., en 44-årig paraplegisk kvinde med en historie med flere anterior og posterior operationer for skoliose, udviklede CSA ved L3 og L4, under hendes tidligere scoliosefusion fra T4 til L2. På grund af hendes flere anterior operationer for skoliose konkluderede forfatterne, at en anterior tilgang ville medføre betydelig risiko for karene ved siden af Charcot-segmentet på grund af inflammatorisk vedhæftning. Den enkelt-trins, posterior 3-søjles resektionsmetode, der anvendes af forfatterne, giver ventral adgang til de berørte hvirvellegemer uden at transektere thecal sac gennem ligering af ikke-funktionelle rødder inden for Charcot-segmentet. Ved at tillade direkte vært-til-vært knoglekontakt eliminerer proceduren behovet for forreste og bageste søjlestænger, samtidig med at antallet af transplantatværtssteder for knogleforeningen reduceres. Forfatterne mener, at single-stage, posterior 3-kolonne resektion med primær forkortelse tilgang undgår de potentielle komplikationer af et langt anterior bur eller allograft segment. Brugen af BMP skal i dette tilfælde anerkendes, da dette biologiske middel er kendt for at fremme forening og mindske behandlingssvigt. Mens disse casestudier antyder høje fusions-og lave maskinfejlfrekvenser for posterior tilgange i et trin, kræver resultaterne yderligere undersøgelse på grund af arten af deres lille stikprøvestørrelse. Det er også vigtigt at overveje længden af opfølgningen i disse undersøgelser, da udstyrssvigt som en komplikation af kirurgisk behandling af CSA normalt rapporteres inden for de første 24 måneder postoperativt. Størstedelen af undersøgelserne i litteraturen rapporterer lave svigtfrekvenser for kirurgisk CSA-behandling; imidlertid er disse undersøgelser typisk begrænset af varigheden af opfølgningen. Når det følges i længere perioder, øges kirurgiske Csa-svigtfrekvenser markant, hvilket antyder, at CSA er en progressiv lidelse, selv med vellykket kirurgisk fusion.

omfanget af instrumentering, der er nødvendig for at opretholde stabilitet og reducere maskinfejl, er fortsat et kontroversielt emne. Vertebrale segmenter, der mangler instrumentering ved siden af tidligere fusionssegmenter, har øget risiko for at udvikle nye Charcot-LED. Tilstødende tidligere fusionsniveauer bør inkorporeres i Csa-kirurgiske niveauer for at forhindre pseudarthrose. For at forhindre tilbagefald af CSA har nogle forfattere foreslået udvidelse af posterior fusion fra de første sakrale ryghvirvler til mindst det første niveau i et følsomt område. Patienter med konstruktionsforlængelse til ilium har en nedsat risiko for udvikling af sekundær CSA sammenlignet med patienter med konstruktioner, der slutter i lændehvirvelsøjlen. Udvidelse af instrumentering til korsbenet eller ilium gennem en fire-stang lumbopelvic konstruktion kan forhindre udvikling af nye Charcot-LED distalt til konstruktionen samt forhindre maskinfejl. Forlængelse af fusion til ilium anbefales i tilfælde af lumbal CSA. Imidlertid skal effekten af nedsat mobilitet i lændehvirvelsøjlen på patientfunktion, der involverer daglige opgaver, overvejes. En casestudie af en 42-årig kaukasisk mand, der præsenterer med komplet T6 paraplegi og symptomer, der tyder på autonom dysrefleksi 21 år efter en traumatisk SCI-begivenhed. Efter flere operationer for at opnå periferisk arthrodese oplevede patienten bilateral løsnelse af L5-og S1-skruer, hvilket resulterede i revisionskirurgi og forlængelse af den bageste rekonstruktion kaudalt til ilium. Ti uger senere opretholdt patienten en intertrochanterisk femoral nakkefraktur, et resultat sandsynligvis forårsaget af den biomekaniske overførsel af stress fra spinopelvic fusion til hofteleddet. Mens spinopelvic fusion har vist sig at reducere udstyrsfejl på tværs af lumbosacral krydset; det risikerer også proksimale femorale insufficiens frakturer. Det er vigtigt at overveje disse risici, når man vurderer, om instrumentering skal udvides til ilium. Derudover er det også afgørende at vurdere hoftebevægelsesområdet før operationen, da begrænset hoftemobilitet kan resultere i øget kompenserende lændebevægelse i siddende eller liggende stilling, hvilket kan forringe kvaliteten af fusion. Fusion til ilium i Indstillinger med begrænset hoftebevægelsesområde kan også resultere i betydeligt tab af daglig aktivitetsfunktion.

autonom dysrefleksi og samtidig infektion kan forekomme med CSA. Patienter, der lider af SCI rostral til T6, risikerer at udvikle autonom dysrefleksi på grund af afbrydelser af forbindelserne mellem hjernen og den splanchniske vaskulære seng. Det er vigtigt at bemærke, at mens størstedelen af patienter med CSA har symptomer på spinal ustabilitet, deformitet, lændesmerter og hørbare kliklyde ved bevægelse, understreger alle rapporterede tilfælde af CSA med autonom dysfunktion de vigtigste klager over hypertension-induceret hovedpine og sved ved patientpræsentation. I overensstemmelse med teorien om, at SCI rostral til T6 har øget risiko for udvikling af autonom dysrefleksi, Selmi et al. rapporter to tilfælde af CSA-patienter, der udvikler autonom dysrefleksi med initial SCI ved C7-T1 og C5-C6. Lumbal spinal ustabilitet kan også fungere som en sjælden trigger af autonom dysrefleksi, som demonstreret af en patient præsenteret af Tick et al. med L5-S1 ustabilitet. Mens etiologien af CSA-induceret autonom dysrefleksi forbliver uklar, har teorier i litteraturen foreslået tryk udøvet på den presakrale nervepleksus og retroperitoneale indvolde sekundært til CSA spinal ustabilitet som en mulig mekanisme. Rutinemæssige røntgenstråler i urinvejen hos SCI-patienter kan hjælpe med den første diagnose.

infektion er blevet identificeret som både en risikofaktor og en komplikation af CSA. Litteraturen antyder, at paraplegiske patienter med tilbagevendende infektioner, især urinvejsinfektioner, har øget risiko for udvikling af CSA, som understøttet af et tilfælde af en 57-årig paraplegisk mand, der præsenterer med CSA og historie med flere urogenitale infektioner og methicillinresistent Staphylococcus aureus. Infektion som en komplikation af CSA er sjælden med en hastighed på 9,5% (8/84) som præsenteret i vores undersøgelse og 17,4% (4/23) som rapporteret af Jacobs et al. Inficerede Csa-læsioner, mens de sjældent rapporteres i litteraturen, præsenterer et kompliceret scenario. Fisteldannelse af subkutan cyste i ryggen eller hæmatogen formidling foreslås årsager til inficerede Csa-læsioner. I deres to tilfælde med inficeret CSA, Morita et al. foreslå antibiotikabehandling eller subkutan fistel debridering kan være utilstrækkelig, når den inficerede CSA-læsion er brudt ned, primært fordi degeneration af alle tre rygsøjler og alvorlig ustabilitet ville resultere i udbredt infektion og betændelse. Mens størstedelen af CSA-instrumenteringsteknikker involverer intern fiksering, Suda et al. har beskrevet fordelene ved perkutan ekstern spinalfiksering i behandlingen af inficeret CSA.

selvom størstedelen af CSA-tilfælde i dag er sekundære til traumatisk SCI, mener vi, at det er vigtigt kort at diskutere nogle af de sjældnere årsager og symptomer på CSA. Undersøgelser i litteraturen rapporterer sjældne tilfælde af CSA-præsentation hos patienter med Parkinsons sygdom, skønt der ikke er etableret nogen endelig sammenhæng mellem de to patologier. van Eeckhoudt et al. rapporterede et tilfælde af en 65-årig kvinde med en historie med både type 1 diabetes mellitus og Parkinsons sygdom, men kunne ikke endeligt konkludere, om Parkinsons forværrede hendes CSA. Det bemærkes, at patienternes C-reaktive protein blev forhøjet ved 1,4 mg/dl (normalt <1 mg/dl) i overensstemmelse med litteraturen om C-reaktivt protein som en specifik diagnostisk markør for CSA. CSA er også blevet rapporteret i forbindelse med vaskulær læsion, såsom spinal arteriovenøs misdannelse. Bishop et al. Beskriv en Csa-sag, der involverer en 38-årig mand, der præsenterer ubehag i maven og øger abdominal omkreds som et resultat af massiv knogledestruktion og cystisk dannelse med hyperæmi i retroperitonealrummet. Med hensyn til sjælden symptompræsentation af CSA rapporterer Oni og Dajoyag-Mejia et tilfælde af stigende cephalad sensorisk tab. Mens de ikke er specifikke for diagnosen CSA, foreslår forfatterne cephalad sensorisk tab som en klinisk manifestation, der understøtter dens diagnose. Negative tests for infektiøs og neoplastisk etiologi førte i sidste ende til diagnosen CSA. Endelig kan progressiv deformitet accelereres af et intratekalt baclofenkateter, hvilket øger risikoen for Csa-dannelse.

konservativ behandling kan være indiceret hos ældre patienter med medicinske comorbiditeter kontraindiceret til kirurgi. Det forbliver også en mulighed for CSA-patienter i det tidlige stadium; men fordi patienter med komplet SCI kan udsættes for tilbagevendende infektion fra urinvejen eller et sakral decubitus-sår, skal risikoen for CSA-infektion overvejes, inden de vælger en behandlingsmodalitet. I en undersøgelse foretaget af aebli et al., 3 af deres 7 patienter behandlet uden operation på grund af øget anæstesirisiko, døde inden for 10 måneder, hvilket antyder konservativ behandling øger risikoen for dødelighed.

de fleste studier i litteraturen er begrænset af opfølgningens varighed. Vi foreslår fremtidige undersøgelser for at analysere Csa kirurgiske resultater efter en længere opfølgningsperiode. Vores litteraturgennemgang afslørede også manglen på undersøgelser af forholdet mellem radiografisk fusion og funktionelt resultat. Da det er vigtigt at overveje potentiel funktionel indvirkning, når man overvejer stabiliseringskirurgi, foreslår vi dette som et fremtidigt emne for undersøgelse.