3. Diskussion og konklusioner
flere randomiserede kliniske forsøg har vurderet kombinationen af vareniclin og nikotinplaster vs. vareniclin alene og viste blandede resultater. I 2013 randomiserede Hajek et al 117 personer, der ryger og rapporterede, at kombinationen af vareniclin og nikotinplaster var godt tolereret, men ikke var mere effektiv end vareniclin alene til rygestop. Deltagerne deltog i standard ugentlige supportsessioner efter tilbagetrækningsorienteret behandlingsprotokol som leveret af NHS Stop‐Smoking Service.3 i 2014 randomiserede Ramon et al 341 personer, der røg og viste, at kombinationen var godt tolereret, men igen uden forskelle mellem grupper. En post hoc-analyse viste imidlertid, at for dem, der ryger 30 eller flere cigaretter om dagen, var kombinationsbehandlingen bedre end vareniclin alene (eller 1, 46; 95% CI 1, 2‐2, 8). Ved hvert besøg deltog rygere i adfærdsrådgivningssessioner, der tidligere var standardiseret. Sessioner varede 10 til 15 minutter hver og var baseret på motiverende samtaler.6 i 2014 randomiserede Koegelenberg et al 435 personer, der røg og fandt ud af, at rygestop var overlegen med vareniclin og patch vs. vareniclin med kontinuerlig afholdenhed på 49,0% vs 32,6%; eller 1,98; 95% CI, 1,25‐3,14; P = 0,004. Ti minutters rådgivning om rygestop, baseret på 2008-opdateringen af de amerikanske retningslinjer for folkesundhedstjeneste, blev leveret til alle deltagere ved hvert besøg.4 i modsætning til de to foregående undersøgelser startede Koegelenberg nikotinplastbehandling 2 uger før afslutningsdagen. I 2015 gennemførte Chang et al en metaanalyse af disse tre undersøgelser, der viste, at kombinationen af vareniclin og nikotinplaster på tværs af alle tre forsøg var bedre end vareniclin alene, skønt forskellen var lille, da virkningerne af at bruge prækitplaster blev fjernet.5
et vigtigt spørgsmål, der opstår fra disse data, er, om der kan være en underbefolkning, der reagerer robust på kombinationen af vareniclin og nikotinplaster. Der er nu to undersøgelser, der viser, at kombineret vareniclin og bupropion er bedre end vareniclin alene,7, 8, men effekten synes primært at være drevet af en fordel ved kombinationsbehandling hos rygere med høj nikotinafhængighed og viser ringe eller ingen effekt hos personer med lav eller moderat nikotinafhængighed.9
denne sag tilføjer til den eksisterende litteratur, fordi den giver et eksempel på en tung ryger med høj nikotinafhængighed, som ikke reagerede på nikotinplaster eller vareniclin alene, men reagerede på disse lægemidler, når de blev brugt i kombination. Sagen antyder, at blandede resultater i litteraturen kan skyldes brugen af en generel befolkning, og at en underbefolkning, for eksempel dem, der er mænd, tunge rygere eller har høj nikotinafhængighed, faktisk kan reagere ganske positivt på denne kombinationsbehandling. Andre faktorer, der skal overvejes, kan omfatte tilstedeværelsen af fysiske eller psykiatriske komorbiditeter (dvs.historie med lungekræft, KOL, bipolar lidelse).
denne patient, der røget stærkt og havde nikotinafhængighed på højt niveau, repræsenterer et ekstremt punkt langs et kontinuum af dem, der ryger. Som et ekstremt tilfælde med et ikke-tvetydigt svar kan denne patient give et eksempel på en underbefolkning, der reagerer godt på denne kombinationsterapi. Som en casestudie er der ingen kontrolgruppe; sagen giver dog en naturlig “inden for fagsammenligning”, idet patienten først ikke var i stand til at holde op med at ryge ved hjælp af vareniclin og nikotinplaster individuelt og derefter senere lykkedes at holde op med at bruge en kombination af vareniclin og nikotinplaster. En anden relevant del af sagen er, at patienten oplevede en reduktion i Trang og abstinenssymptomer på kombinationen af vareniclin‐nikotinplaster, som han ikke oplevede, mens han brugte disse lægemidler individuelt. Denne sagsrapport er i overensstemmelse med resultaterne af Ramon et al., der fandt signifikant højere afholdenhedsrater med vareniclin plus patch vs. vareniclin alene, men kun hos personer, der ryger Karin 30 cigaretter om dagen6; vores patient røget 40 cigaretter om dagen. I betragtning af de blandede fund fra tidligere undersøgelser af effektiviteten af vareniclin plus nikotinplaster antyder denne undersøgelse muligheden for, at deltagere med specifikke egenskaber, for eksempel dem, der ryger mere kraftigt eller dem med høj nikotinafhængighed, kan være passende kandidater til kombineret brug af vareniclin og nikotinplaster, og at fremtidig undersøgelse kan drage fordel af yderligere fokus på disse populationer.
